吳敏 夏群英 易申德 蔡軍 杜香平 熊斌 吳欣樂

[摘要] 目的 觀察內(nèi)外交叉與單純外側(cè)交叉兩種克氏針固定方法治療兒童肱骨髁上骨折的臨床效果。 方法 回顧性分析自2016年1月至2019年12月在江西省兒童醫(yī)院小兒骨科診斷肱骨髁上骨折并行手術(shù)閉合復(fù)位+克氏針固定的患兒共218例。根據(jù)患兒采用的克氏針固定方法分為內(nèi)外交叉組（橈側(cè)兩根+尺側(cè)一根）和單純外側(cè)組（單純橈側(cè)三根）。觀察兩組術(shù)后有無骨感染、Volkmann攣縮、肘內(nèi)翻、針尾激惹及神經(jīng)損傷等，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 所有病例無骨感染、Volkmann攣縮及肘內(nèi)翻畸形等發(fā)生。內(nèi)外交叉組術(shù)后發(fā)生針尾激惹內(nèi)外交叉組14例，單純外側(cè)組6例，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。內(nèi)外交叉組出現(xiàn)2例（1.32%）醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，單純外側(cè)組未出現(xiàn)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨訪時(shí)骨折全部愈合，末次隨訪肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 內(nèi)外交叉克氏針與單純外側(cè)交叉克氏針治療小兒肱骨髁上骨折穩(wěn)定可靠，臨床治療效果無顯著差異，但內(nèi)外交叉克氏針固定有損傷尺神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] 兒童;肱骨髁上骨折;克氏針;閉合復(fù)位

[中圖分類號(hào)] R269.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）04-0075-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effects of two Kirschner wire fixation methods （i.e. internal and external cross and simple lateral cross） in the treatment of supracondylar humerus fracture in children. Methods A total of 218 children who were diagnosed with supracondylar humerus fracture in the department of orthopedics， Jiangxi Provincial Children′s Hospital from January 2016 to December 2019 and received surgical closed reduction combined with Kirschner wire fixation were retrospectively analyzed. According to the Kirschner wire fixation method used for patients， they were divided into the internal and external cross group （two wires on the radial side + one wire on the ulnar side） and the simple lateral cross group （three wires on the radial side only）. The two groups were observed for bone infection， Volkmann contracture， cubitus varus， Kirschner wire tail irritation and nerve injury after surgery， and the results were statistically analyzed. Results There was no bone infection， Volkmann contracture， and cubitus varus deformity in all cases. Kirschner wire tail irritation occurred in 14 cases in the internal and external cross group and 6 cases in the simple lateral cross group， without statistically significant difference between the two groups （P>0.05）. There were 2 cases （1.32%） of iatrogenic ulnar nerve injury in the internal and external cross group， but no case in the simple lateral cross group， with statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. All fractures healed at follow-up， and there was no statistically significant difference in terms of the excellent rate in elbow joint function evaluation between the two groups at the last follow-up （P>0.05）. Conclusion The methods of Internally and externally crossed Kirschner wires and simple laterally crossed Kirschner wires are stable and reliable in the treatment of supracondylar humerus fractures in children， and there is no statistically significant difference in terms of clinical treatment effect. However， the method of internally and externally crossed Kirschner wires may damage the ulnar nerve.

[Key words] Children; Supracondylar humerus fracture; Kirschner wire; Closed reduction

肱骨髁上骨折為小兒最常見的骨折之一，占肘關(guān)節(jié)損傷的50%～70%，多發(fā)生在5～8歲的兒童，男女發(fā)生率無明顯差異[1-2]。骨折嚴(yán)重時(shí)容易引起前臂缺血，導(dǎo)致Volkmann攣縮，從而造成終身殘疾。肘內(nèi)翻為其最常見的晚期并發(fā)癥，需要截骨矯形手術(shù)。根據(jù)Gartland分型，Ⅰ型石膏固定保守治療，Ⅱ、Ⅲ型需要手術(shù)治療[3]。目前主流的手術(shù)方法為在全麻或臂叢麻醉下行閉合復(fù)位+克氏針內(nèi)固定[4-5]。但克氏針固定方法頗有爭(zhēng)議，爭(zhēng)議焦點(diǎn)是內(nèi)外交叉穿針還是單純外側(cè)穿針。臨床上大多數(shù)醫(yī)生均根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)選擇不同的克氏針固定方法。本研究通過回顧性收集分析江西省兒童醫(yī)院2016年1月至2019年12月行肱骨髁上骨折閉合復(fù)位克氏針固定患兒資料并進(jìn)行隨訪，比較兩種克氏針固定方法之間的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析自2016年1月至2019年12月在江西省兒童醫(yī)院小兒骨科診斷肱骨髁上骨折并行手術(shù)閉合復(fù)位+克氏針固定的患兒共218例。根據(jù)患兒采用的克氏針固定方法分為內(nèi)外交叉組（橈側(cè)兩根+尺側(cè)一根）和單純外側(cè)組（單純橈側(cè)三根）。其中，內(nèi)外交叉組151例，男96例，女55例，年齡1～11歲，平均（5.87±3.14）歲;單純外側(cè)組67例，男47例，女20例，年齡2～13歲，平均（4.67±2.66）歲。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審查批件號(hào)：JXSETYY-YXKY-20200064）。

納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①診斷為肱骨髁上骨折;②受傷時(shí)間在14 d內(nèi)的新鮮骨折;③骨折行閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定;④獲得患兒家屬知情同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①術(shù)前合并神經(jīng)血管損傷者;②開放性骨折或合并其他部位的多發(fā)性骨折者;③合并其他臟器損傷者;④有內(nèi)分泌代謝異常、腫瘤、感染、血液等疾病者;⑤既往有同部位骨折史者。

1.2方法

全麻成功后，將患兒患肢置于C臂機(jī)上呈外展位。患兒平臥位，助手握持肱骨近端，另一助手握持前臂近端。通過緩慢持續(xù)牽引完全伸直位肘關(guān)節(jié)，對(duì)于完全移位的嚴(yán)重骨折，因伸直位牽引會(huì)使肱二頭肌腱及肱肌等肘前結(jié)構(gòu)處于緊張狀態(tài)，更鎖緊了向前移位的骨折近端，同時(shí)也使骨折近端、下方的軟組織受到更嚴(yán)重的擠壓，因而復(fù)位困難?？梢赃m當(dāng)屈肘40°～50°持續(xù)縱向牽引。復(fù)位時(shí)先糾正側(cè)方（尺偏或橈偏）移位，恢復(fù)冠狀面的力線之后，于牽引下固定近端，使前臂旋前或旋后，矯正遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)畸形。助手緩慢屈肘，同時(shí)術(shù)者雙手四指向后牽拉近端，雙拇指同時(shí)向前推遠(yuǎn)端，糾正骨折遠(yuǎn)端向后的移位。復(fù)位成功后維持極度屈肘位固定，用C型臂透視確認(rèn)骨折對(duì)位對(duì)線情況。①內(nèi)外交叉組。由肱骨外髁經(jīng)皮平行或分散鉆入兩根直徑1.6 mm克氏針，然后，用左手拇指沿內(nèi)上髁向下方滑動(dòng)至尺神經(jīng)溝處，以拇指保護(hù)尺神經(jīng)后再由內(nèi)上髁頂點(diǎn)進(jìn)針鉆入一根克氏針，所有克氏針均穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，避免克氏針交叉點(diǎn)在骨折線上。②單純外側(cè)組。由肱骨外髁經(jīng)皮交叉鉆入三根直徑1.6 mm克氏針，斜向近端穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)，克氏針盡量呈最大扇形分布，避免克氏針交叉點(diǎn)在骨折線上;剪短針尾，碘伏紗布包繞，無菌敷料覆蓋。術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲70°～90°，長(zhǎng)臂玻璃纖維石膏托固定，吊帶功能位懸吊于胸前。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線片，可見骨痂形成或骨折線模糊則門診拆除石膏及拔除克氏針，并開始向家屬講授輕柔的主、被動(dòng)功能鍛煉，針道傷口每3天換藥直至愈合。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組術(shù)后有無骨感染、Volkmann攣縮、肘內(nèi)翻、針尾激惹及神經(jīng)損傷等并記錄。術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)參照Flynn臨床功能美觀評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]，分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)。與健側(cè)相比，提攜角和伸屈功能丟失0°～5°為優(yōu)，6°～10°為良，11°～15°為可，>15°為差。計(jì)算兩組關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

所有病例均獲得隨訪，時(shí)間為2～13個(gè)月。所有患兒在術(shù)后1個(gè)月門診拆除石膏及拔除克氏針，無一例術(shù)后發(fā)生骨折再移位。在隨訪期間內(nèi)所有骨折全部愈合。兩組各典型病例見圖1。

2.2 兩組Flynn肘關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)分級(jí)比較

兩組Flynn術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)在優(yōu)良率方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.363>0.05）。見表1。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

所有病例無骨感染、Volkmann攣縮及肘內(nèi)翻畸形發(fā)生。內(nèi)外交叉組出現(xiàn)14例（9.27%）針尾激惹，單純外側(cè)組出現(xiàn)6例（8.96%），拔除克氏針后經(jīng)過門診換藥后全部愈合。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.581>0.05）。內(nèi)外交叉組術(shù)后發(fā)生2例（1.32%）醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷癥狀，1例表現(xiàn)為手尺側(cè)及小指皮膚感覺麻木，另外1例表現(xiàn)為手尺側(cè)皮膚感覺麻木且分并指受限。術(shù)后立即給予拔除尺側(cè)克氏針，重新石膏固定，同時(shí)給予口服維生素B6及甲鈷胺片，分別于術(shù)后第4、7個(gè)月神經(jīng)癥狀完全恢復(fù)。單純外側(cè)組未出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷病例。見表2。

3 討論

肱骨髁上骨折主要發(fā)生在兒童生長(zhǎng)的第1個(gè)十年內(nèi)，與此年齡段內(nèi)肘關(guān)節(jié)韌帶松弛、過伸位時(shí)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系及髁上區(qū)域的骨性結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有關(guān)。隨著兒童骨性結(jié)構(gòu)的發(fā)育成熟，該類損傷在青少年中并不常見。移位型的骨折依靠麻醉下閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定大部分能得到滿意的療效，但由于骨折本身的復(fù)雜性，關(guān)于克氏針的數(shù)量、置針的方法仍存在爭(zhēng)議。Sankar等[7]回顧279例手術(shù)治療的患兒發(fā)現(xiàn)，8例骨折術(shù)后有復(fù)位的丟失，其中單側(cè)2枚克氏針固定7例，交叉克氏針固定1例;而3枚克氏針固定的37例中未出現(xiàn)一例復(fù)位丟失。Bauer等[8]認(rèn)為，術(shù)中應(yīng)做旋轉(zhuǎn)應(yīng)力測(cè)試，如果存在不穩(wěn)定，則應(yīng)在外側(cè)置針后再在內(nèi)側(cè)小切口切開置入另外一根針。Abzug等[9]認(rèn)為，Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折至少需要3枚克氏針固定。目前國內(nèi)小兒骨科醫(yī)師大部分使用三根克氏針固定，但單純外側(cè)交叉克氏針還是內(nèi)外交叉克氏針固定仍沒有一致的意見。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明[10-11]，單純橈側(cè)交叉克氏針和內(nèi)外交叉克氏針在應(yīng)力穩(wěn)定性方面是相同的，但內(nèi)外交叉克氏針的抗旋轉(zhuǎn)力要大于前者，尤其是在內(nèi)側(cè)柱粉碎時(shí)。據(jù)此，采用內(nèi)外交叉克氏針固定似乎有著更好的穩(wěn)定性，所以目前大部分學(xué)者均為內(nèi)外交叉克氏針固定。本研究收集到的大部分病例亦是使用內(nèi)外交叉固定方法。

然而，meta分析表明，內(nèi)外交叉克氏針對(duì)尺神經(jīng)有損傷的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。內(nèi)外交叉克氏針固定的內(nèi)側(cè)進(jìn)針點(diǎn)位于肱骨內(nèi)上髁，尺神經(jīng)沿此旁的滑車溝走行，進(jìn)針時(shí)需要依靠術(shù)者經(jīng)驗(yàn)觸摸內(nèi)上髁定位進(jìn)針。當(dāng)骨折線由外上斜向內(nèi)下時(shí)，內(nèi)側(cè)置釘存在一定困難。特別是當(dāng)骨折后軟組織腫脹明顯，內(nèi)上髁觸摸不清的情況下，會(huì)給穿針造成更大的困難。此時(shí)如果反復(fù)的尺側(cè)穿針會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步上升。國外報(bào)道[13]，閉合復(fù)位內(nèi)外交叉克氏針固定存在1.4%～15.6%尺神經(jīng)損傷的概率，與醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)水平密切相關(guān)，而國內(nèi)因醫(yī)患關(guān)系原因報(bào)道較為少見。為了避免尺神經(jīng)損傷，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)、有限內(nèi)側(cè)切開[14]，甚至B超引導(dǎo)下穿針[15]等各種方法時(shí)有報(bào)道。然而，就算有限切開仍無法避免神經(jīng)損傷出現(xiàn)的概率，而且切開復(fù)位又會(huì)帶來遠(yuǎn)期的相關(guān)并發(fā)癥[16-17]。已有研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)外交叉克氏針對(duì)尺神經(jīng)和內(nèi)上髁的刺激明顯，會(huì)引起尺神經(jīng)直接損傷和周圍軟組織卡壓的間接損傷，從而導(dǎo)致神經(jīng)活動(dòng)減弱[18]。目前有一些研究[19-20]僅是對(duì)這些尺神經(jīng)損傷進(jìn)行短期的隨訪，但是缺乏長(zhǎng)期的隨訪及預(yù)后研究。本研究中內(nèi)外交叉組出現(xiàn)2例（1.32%）醫(yī)源性的尺神經(jīng)損傷，雖然術(shù)后立即給予拔除尺側(cè)克氏針，且患者分別于術(shù)后第4、7個(gè)月神經(jīng)癥狀完全恢復(fù)。但是，拔除后剩余的兩根克氏針固定不僅存在術(shù)后骨折再移位的風(fēng)險(xiǎn)，而且在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下，還容易增加不必要的醫(yī)患糾紛。

另外，生物力學(xué)研究亦有其局限性，依靠人工復(fù)合骨制造的簡(jiǎn)單橫行骨折模型很難模擬臨床真實(shí)的情況。骨折周圍的神經(jīng)血管、肌肉、韌帶等附著的軟組織生物力學(xué)、骨折線的形態(tài)以及石膏外固定的作用也未能納入實(shí)驗(yàn)研究中。Wang等[21]的生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)骨折線由外下向內(nèi)上時(shí)，單純外側(cè)交叉克氏針提供的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性明顯要高于內(nèi)外交叉克氏針。Ji等[22]認(rèn)為，外側(cè)穿針可以更容易鉆入高于干骺交界線的位置，針的分布更為分散，能提供更高的穩(wěn)定性。Gopinathan等[23]還推薦了一種外側(cè)分散置針的方法，將骨折線分為四等分，分別經(jīng)其中三個(gè)等分置針可以與內(nèi)側(cè)交叉克氏針固定在生物力學(xué)上無明顯差異。一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究[24]發(fā)現(xiàn)，內(nèi)外交叉克氏針醫(yī)源性神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)明顯高于單純外側(cè)組。而單純外側(cè)和內(nèi)外交叉克氏針固定在影像學(xué)和疾病預(yù)后方面比較，均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)外交叉組出現(xiàn)2例（1.32%）醫(yī)源性的尺神經(jīng)損傷，而單純外側(cè)交叉克氏針組未出現(xiàn)。兩組在術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異。

綜上所述，內(nèi)外交叉克氏針與單純外側(cè)交叉克氏針治療小兒肱骨髁上骨折穩(wěn)定可靠，臨床治療效果無顯著差異，但內(nèi)外交叉克氏針固定有損傷尺神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2021-03-23）