沈?yàn)?王文燁 胡桑

關(guān)鍵詞： 醫(yī)保管理;企業(yè)醫(yī)院;PDCA

【中圖分類(lèi)號(hào)】R197.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）08--01

隨著我國(guó)醫(yī)療改革的進(jìn)程，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面也在不斷擴(kuò)大，醫(yī)保工作是我們國(guó)家廣大人民群眾的切身利益的保障【1】。2021年4月7日召開(kāi)的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，確定建立健全職工基本醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的措施，拓寬個(gè)人賬戶(hù)資金使用范圍，減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。政策規(guī)定的更新與修改，為群眾醫(yī)療帶來(lái)了便利，也為醫(yī)院的醫(yī)保管理增加了相當(dāng)?shù)碾y度，能否提高醫(yī)療效率，對(duì)于企業(yè)醫(yī)院醫(yī)保管理來(lái)說(shuō)是更大的難度。

企業(yè)醫(yī)院改制已經(jīng)進(jìn)行了十幾年，這十幾年是我國(guó)由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)過(guò)渡的年代，也是我國(guó)企業(yè)醫(yī)院最困難的時(shí)期。在國(guó)有企業(yè)分離辦社會(huì)職能的大環(huán)境下，多數(shù)企業(yè)醫(yī)院經(jīng)歷了艱難的歲月，有消亡、有新生、有壯大，也有的至今還在為生存與出路而困惑。醫(yī)院醫(yī)保管理是醫(yī)療經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要力量【2】，在全民參保的形勢(shì)下，醫(yī)保病人費(fèi)用在醫(yī)院醫(yī)療收入中比例越來(lái)越高，為參保人提高醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)成了醫(yī)院醫(yī)療收入的主要來(lái)源，因此如何根據(jù)醫(yī)保支付政策，控制醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)各種管理手段，在現(xiàn)有的支付條件中得到最大的支付水平，避免醫(yī)療經(jīng)濟(jì)損失是醫(yī)保管理工作的目標(biāo)，同時(shí)也為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供有力的保障。由此可見(jiàn)，醫(yī)院醫(yī)保管理涉及到醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)保費(fèi)用控制與醫(yī)保病人服務(wù)三方面。無(wú)論是政策執(zhí)行，還是費(fèi)用結(jié)算和病人服務(wù)都與質(zhì)量相關(guān)，能否對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行有效控制，并不斷地提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，直接影響醫(yī)院的未來(lái)發(fā)展，如何做好醫(yī)保管理已成為醫(yī)院管理的重中之中。PDCA管理模式對(duì)醫(yī)保管理起了重大的作用。

我們需要說(shuō)明 PDCA 這一概念，最初由美國(guó)的質(zhì)量管理專(zhuān)家休哈特博士提出，后由戴明進(jìn)行普及，故而又被稱(chēng)為戴明環(huán)【3】。整個(gè) PDCA 循環(huán)代表的是質(zhì)量管理中的4個(gè)階段，分別包括計(jì)劃 （Plan）、執(zhí)行 （Do）、檢查 （Check） 及處理 （Act）4 個(gè)階段，相信大家也看出來(lái)了，PDCA 就是以上 4 個(gè)英文單詞的首字母縮寫(xiě)。作為一套成熟的質(zhì)量管理體系，PDCA 循環(huán)并不是一次性，而是可以看作一種周而復(fù)始、持續(xù)改進(jìn)且階梯式上升的科學(xué)管理模式。最初，PDCA 主要是應(yīng)用于企業(yè)管理之中，但隨著 PDCA 在國(guó)外的大范圍推廣與應(yīng)用，其開(kāi)始被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)中，近幾年開(kāi)始傳入中國(guó)，也得到了臨床的認(rèn)可。PDCA在醫(yī)院醫(yī)保管理中起到控制醫(yī)療費(fèi)用，提升患者滿(mǎn)意度【4】，減少醫(yī)保違規(guī)拒付等情況產(chǎn)生。

制定計(jì)劃（Plan）：當(dāng)前，國(guó)內(nèi)目前醫(yī)療的服務(wù)水平與資源呈現(xiàn)出不均勻分布的情況，并未建立健全分級(jí)診療制度。不少企業(yè)醫(yī)院的醫(yī)療資源相對(duì)落后。隨著醫(yī)保患者的數(shù)量持續(xù)增加，重癥與慢性病患者越來(lái)越多，醫(yī)療費(fèi)用明顯提高。統(tǒng)計(jì)并分析近幾年的醫(yī)保數(shù)據(jù)、監(jiān)督管理、控費(fèi)效果等內(nèi)容，并結(jié)合各項(xiàng)醫(yī)保指標(biāo)，研究分析醫(yī)院醫(yī)保的控費(fèi)水平與總控目標(biāo)間的差距。尋找其中存在哪些問(wèn)題，加大力度宣傳各項(xiàng)醫(yī)療保障政策，創(chuàng)建出符合發(fā)展需求的管理體系，并制定有效的控制策略及控制目標(biāo)。

執(zhí)行（Do）：關(guān)注衛(wèi)生行政部門(mén)新的醫(yī)保政策動(dòng)向加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳和實(shí)施力度，通過(guò)在門(mén)診告示欄、電子屏、院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)、召開(kāi)全院干部會(huì)議等方式，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。建立醫(yī)院管理體系 ①建立“醫(yī)保工作制度”，設(shè)立臨床、醫(yī)技醫(yī)保專(zhuān)干，形成“主管院領(lǐng)導(dǎo)—醫(yī)保辦—科室醫(yī)保專(zhuān)干”的三級(jí)管理體系。結(jié)合實(shí)際情況定期研討分析當(dāng)前存在的問(wèn)題，積極有效的制定出解決措施。制定相關(guān)的考評(píng)方案，與實(shí)際情況相結(jié)合給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)與懲罰，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定期的醫(yī)保政策培訓(xùn)和考核，將臨床科室績(jī)效評(píng)價(jià)納入考核結(jié)果。②結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定風(fēng)控方案，主要包括耗材和藥品等。定期組織藥劑科、財(cái)務(wù)科等部門(mén)召開(kāi)醫(yī)保工作會(huì)議，形成合理控藥的方案和機(jī)制。③調(diào)整醫(yī)保考核方案，制定《臨床科室醫(yī)?？?jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)》，根據(jù)“超支不補(bǔ)、節(jié)省獎(jiǎng)勵(lì)”的原則，并適當(dāng)提高對(duì)耗材比例等權(quán)重。完善醫(yī)院醫(yī)保管理信息平臺(tái)建設(shè) ①構(gòu)建醫(yī)療用費(fèi)的監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)各項(xiàng)醫(yī)保數(shù)據(jù)采取實(shí)時(shí)監(jiān)控，同時(shí)在HIS系統(tǒng)基于醫(yī)保用費(fèi)增加新功能，如查詢(xún)等操作。②結(jié)合醫(yī)保有關(guān)內(nèi)容，給予一定的限制，主要包括醫(yī)保限定的診療項(xiàng)目予以提示，以此降低錯(cuò)誤發(fā)生率，如“超限定價(jià)格”、“超限定頻次”、“重復(fù)收費(fèi)”、“超范圍用藥”等限制政策等。加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)控和自查，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行全面監(jiān)控，每月對(duì)科室的醫(yī)療收費(fèi)數(shù)據(jù)展開(kāi)實(shí)時(shí)監(jiān)控，如有異常情況發(fā)生，應(yīng)及時(shí)將醫(yī)保數(shù)據(jù)反饋給該科室，督促其加以整改。同時(shí)，每月由醫(yī)保辦牽頭定期組織臨床醫(yī)保專(zhuān)干分組下病房開(kāi)展自查自糾，發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋及整改。定期檢查醫(yī)保收費(fèi)、醫(yī)保用藥等條目的上傳情況，若有科室的醫(yī)療費(fèi)用存在異常情況，應(yīng)找出具體原因，及時(shí)反饋給科室并予整改。醫(yī)療行為與醫(yī)療安全息息相關(guān)，醫(yī)療安全是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生命線，因此如何保證醫(yī)療安全成為醫(yī)院工作的重中之重。為加強(qiáng)合理檢查、合理治療、合理用藥等方面的監(jiān)管，醫(yī)院藥事委員會(huì)、臨床專(zhuān)家及藥學(xué)人員形成合理用藥MDT，組織落實(shí)處方（醫(yī)囑）監(jiān)督管理，點(diǎn)評(píng)工作。對(duì)部分藥占比高的科室進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)與分析，開(kāi)展專(zhuān)科個(gè)性化臨床合理用藥指導(dǎo)對(duì)每月點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)的不合格處方，要求科室進(jìn)行原因分析并提出整改措施，同時(shí)對(duì)每月使用金額排名較前的藥品與用量較多的醫(yī)生進(jìn)行公示及約談，嚴(yán)格按相關(guān)獎(jiǎng)懲辦法扣減，查與罰相結(jié)合的方式，確保診療行為規(guī)范。

檢查（Check）：調(diào)查PDCA循環(huán)管理模式應(yīng)用前和應(yīng)用后，隨機(jī)抽取100名醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策知曉度并進(jìn)行評(píng)分，設(shè)計(jì)醫(yī)保政策調(diào)查知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷，分值0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示醫(yī)保政策了解越全面。另在PDCA循環(huán)管理應(yīng)用前后各隨機(jī)抽取 100例住院醫(yī)保患者，調(diào)查患者對(duì)醫(yī)保咨詢(xún)的滿(mǎn)意度，設(shè)計(jì)醫(yī)保咨詢(xún)滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，總分0～50分，不滿(mǎn)意對(duì)應(yīng)的分值范圍在25分以?xún)?nèi)，一般滿(mǎn)意對(duì)應(yīng)的分值范圍是從25～39分，非常滿(mǎn)意對(duì)應(yīng)的分值范圍是超過(guò)40分，滿(mǎn)意率=非常滿(mǎn)意率+一般滿(mǎn)意率。統(tǒng)計(jì)PDCA循環(huán)管理應(yīng)用前后住院醫(yī)保患者醫(yī)保指標(biāo)額度的完成情況。

糾正（Action）：制定醫(yī)保管理績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，在年終進(jìn)行醫(yī)保管理效果的評(píng)價(jià)中，根據(jù)醫(yī)保管理質(zhì)量的改進(jìn)情況，及時(shí)對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，以適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的需要。

如何改進(jìn)醫(yī)保管理機(jī)制，建立醫(yī)患共贏的管理機(jī)制是當(dāng)前醫(yī)院亟需解決的重大課題。PDCA循環(huán)作為全面質(zhì)量管理的重要方法，其運(yùn)用越來(lái)越廣泛，近年來(lái)各級(jí)醫(yī)院質(zhì)量管理均應(yīng)用PDCA循環(huán)管理模式，有助于提高醫(yī)院質(zhì)量管理整體水平、提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策知曉率、同時(shí)也能提高患者滿(mǎn)意度。

通過(guò)引入PDCA循環(huán)管理模式，減少了醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用違規(guī)率，提高醫(yī)保費(fèi)用支付率。利用 PDCA 循環(huán)管理，可以使醫(yī)務(wù)人員對(duì)于最新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行了解，并有效實(shí)施，有效地控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出，提高醫(yī)療資源的利用率，將醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)程中的問(wèn)題進(jìn)行逐漸發(fā)掘，并使其得以解決，利用診療規(guī)范，結(jié)合臨床指南，在臨床路徑及醫(yī)療保險(xiǎn)的框架下完成診療過(guò)程， 降低住院費(fèi)用，提高報(bào)銷(xiāo)比例，大大減輕患者就醫(yī)壓力，使患者的滿(mǎn)意度得到提升;縮短住院時(shí)間，增加醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率，使患者收治數(shù)量增加，提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，達(dá)到“政府”“醫(yī)院”“患者”三方共贏【5】。

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