譚超 韓曉樂 趙麗榕 毛秀蓮 林芷珊 黃白茹

【摘要】 目的：探討直行式銳針扣眼穿刺法在透析患者內(nèi)瘺中的應(yīng)用效果。方法：選取2020年

5月-2021年5月在廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院門診接受維持性血液透析治療的152例患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，各76例。觀察組采用直行式銳針扣眼穿刺法進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺，對(duì)照組采用傳統(tǒng)銳針穿刺法進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺。比較兩組穿刺相關(guān)指標(biāo)、疼痛程度、不良反應(yīng)發(fā)生情況和對(duì)內(nèi)瘺肢體美觀度滿意情況。結(jié)果：觀察組一次穿刺成功率高于對(duì)照組（P<0.05）;兩組穿刺后血流量、靜脈壓和透析治療效率（KT/V）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組無疼痛及輕度疼痛發(fā)生率均高于對(duì)照組，重度疼痛發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組對(duì)內(nèi)瘺肢體美觀度的總滿意率高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：直行式銳針扣眼穿刺法在透析患者內(nèi)瘺中的應(yīng)用效果顯著，能夠降低患者的疼痛感，提高一次穿刺成功率，降低不良事件的發(fā)生，改善患者的內(nèi)瘺肢體美觀度，有較高的應(yīng)用價(jià)值，可在臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 血液透析 內(nèi)瘺 直行式銳針扣眼穿刺

Application Effect of Straight Sharp Needle Buttonhole Puncture in Internal Fistula of Dialysis Patients/TAN Chao， HAN Xiaole， ZHAO Lirong， MAO Xiulian， LIN Zhishan， HUANG Bairu. //Medical Innovation of China， 2022， 19（04）： -103

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of straight sharp needle buttonhole puncture in internal fistula of dialysis patients. Method： From May 2020 to May 2021， 152 patients receiving maintenance hemodialysis in the outpatient department of Guangdong Agricultural Reclamation Central Hospital were selected as the research subjects. According to the random number table method， they were divided into observation group and control group， 76 cases in each group. In the observation group， the puncture of internal fistula was performed by straight sharp needle puncture method， while in the control group， the puncture of internal fistula was performed by traditional sharp needle puncture method. The puncture related indexes， pain degree， adverse reactions and satisfactory appearance of internal fistula limbs were compared between the two groups. Result： The success rate of one-time puncture in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）; there were no significant differences in blood flow after puncture， venous pressure and dialysis treatment efficiency （KT/V） between the two groups （P>0.05）. The incidences of painless and mild pain in the observation group were higher than those in the control group， while the incidence of severe pain was lower than that in the control group （P<0.05）. The incidence of adverse reaction in observation group was lower than that in control group （P<0.05）. The total satisfaction rate of internal fistula limb aesthetics in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： The application effect of straight sharp needle buttonhole puncture method in hemodialysis patients with internal fistula is significant. It can reduce the pain of patients， improve the success rate of one-time puncture， reduce the occurrence of adverse events， and improve the aesthetic degree of patients’ internal fistula limbs， which has high application value and can be promoted in clinical application.

[Key words] Hemodialysis Internal fistula Straight needle buttonhole puncture

First-author’s address： Guangdong Central Hospital of Agricultural Reclamation， Guangdong Province， Zhanjiang 524002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.04.023

血液透析是急慢性腎功能衰竭患者的最為有效的治療方式，是通過將血液引流至體外，并通過彌散、超濾、吸附、對(duì)流原理進(jìn)行物質(zhì)交換，清除患者血液中的有毒有害物質(zhì)，進(jìn)而達(dá)到血液凈化的治療效果[1-2]。在目前的臨床中，腎臟功能衰竭患者的發(fā)病率逐年升高，血液透析治療的患者人群也在不斷增加，而在血液透析治療過程中，建立良好的血管通路和維持血管通路通暢度將直接影響患者的血液透析治療效果，其中動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有開通率高、安全性好及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響下，是維持性血液透析治療中首選的血管通路[3-4]。為了保證動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管通路的正常功能，護(hù)理人員對(duì)于血液透析患者實(shí)施正確有效的穿刺操作對(duì)于延長(zhǎng)患者的內(nèi)瘺血管的運(yùn)行壽命和保持正常的功能有著重要作用。合適的穿刺操作手法可以減輕患者的穿刺疼痛感和血液透析治療過程中不良事件的發(fā)生[5-6]。既往臨床階梯式穿刺法雖然具有一定的效果，但在一次性穿刺成功率、患者穿刺疼痛感及不良事件發(fā)生率方面都存在一定的問題，如何進(jìn)一步提高血透患者內(nèi)瘺的穿刺效果已成為臨床研究的重點(diǎn)方向[7-8]。直行式銳針扣眼穿刺法是近幾年逐步應(yīng)用于臨床的一種新型的穿刺方法，在廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院臨床實(shí)踐中也有著良好的表現(xiàn)。為此本研究中將本院近期采用直行式銳針扣眼穿刺法用于血透患者內(nèi)瘺穿刺的操作經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月-2021年5月本院治療的152例血液透析患者開展本項(xiàng)研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：均確診為慢性腎功能衰竭;采用血液透析的方式進(jìn)行治療;患者血液透析治療期間均成功建立了自體內(nèi)瘺血管通路;患者精神狀態(tài)、認(rèn)知功能良好，能夠配合調(diào)查研究的實(shí)施。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝功能不全;嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良;伴有全身感染;中途因各種原因自愿退出本研究者;基礎(chǔ)資料、臨床資料缺失或不完善者。上述152例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各76例。所有患者均知情同意并自愿參與本調(diào)查研究，研究方案通過廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審查。

1.2 方法 觀察組采用直行式銳針扣眼穿刺法進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺，由高年資且內(nèi)瘺穿刺技術(shù)嫻熟的護(hù)士進(jìn)行穿刺。先使用普通血液透析穿刺銳針對(duì)內(nèi)瘺血管稍用些力進(jìn)行直行式穿刺，固定護(hù)士穿刺同一眼4～10次，可形成一個(gè)隧道。每次穿刺前采用無菌碘伏/酒精棉簽消毒穿刺扣眼，用棉簽或大針頭小心將痂皮剔除。剔除小血痂后，常規(guī)消毒要穿刺的扣眼2～3遍。手持穿刺針，握針的重心放在無名指和尾指，對(duì)準(zhǔn)扣眼，輕柔緩慢無力滑入隧道眼即內(nèi)瘺血管內(nèi)。注意穿刺時(shí)保持同一穿刺角度和深度，緩慢放入內(nèi)瘺穿刺針，見到回血后降低角度將穿刺針滑進(jìn)血管。固定內(nèi)瘺穿刺針，進(jìn)針時(shí)避免旋轉(zhuǎn)和用力穿刺對(duì)隧道和血管壁造成的損傷，透析結(jié)束，退針角度和進(jìn)針角度保持一致退出，小心退針時(shí)勿劃破血管壁。對(duì)照組采用傳統(tǒng)銳針穿刺法，確定患者的內(nèi)瘺位置和穿刺部位，檢查待穿刺部位的血供情況，然后對(duì)待穿刺部位進(jìn)行皮膚表面的消毒，取內(nèi)瘺穿刺針對(duì)患者內(nèi)瘺進(jìn)行區(qū)域性隨意穿刺，呈蜂窩狀穿刺，點(diǎn)與點(diǎn)間隔距離小于0.3 cm，穿刺回血后再推入少許，并用醫(yī)用膠布固定，完成穿刺操作，此后反復(fù)區(qū)域性隨意穿刺。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組穿刺相關(guān)指標(biāo)，包括一次穿刺成功率、穿刺后血流量、靜脈壓及透析治療效率（KT/V）。（2）比較兩組穿刺疼痛程度，采用疼痛數(shù)字評(píng)分量表（numerical rating scale，NRS）進(jìn)行評(píng)估，該量表得分范圍0～10分，分值越高患者的疼痛程度越劇烈，根據(jù)患者的得分情況將患者分為無疼痛者（NRS為0分）、輕度疼痛者（NRS為1～3分）、中度疼痛者（NRS為4～6分）、重度疼痛者（NRS為7～10分），統(tǒng)計(jì)不同疼痛層級(jí)患者的比例[9]。（3）比較兩組穿刺及透析治療期間的不良事件發(fā)生情況，包括滲血、感染、皮下血腫、血栓形成等。（4）比較兩組對(duì)內(nèi)瘺肢體美觀度的滿意率，透析治療后發(fā)放滿意度問卷調(diào)查表統(tǒng)計(jì)患者對(duì)內(nèi)瘺肢體美觀度的滿意率，分為非常滿意、滿意和不滿意三個(gè)層級(jí)，由患者自行選填，總滿意=非常滿意+滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡與病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組穿刺相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組一次穿刺成功率高于對(duì)照組（P<0.05），兩組穿刺后血流量、靜脈壓和KT/V比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組穿刺疼痛程度比較 觀察組無痛、輕度疼痛發(fā)生率均高于對(duì)照組，且重度疼痛發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.4 兩組不良事件發(fā)生情況比較 觀察組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組（字2=5.893，P=0.016），見表4。

2.5 兩組對(duì)內(nèi)瘺肢體美觀度滿意情況比較 觀察組對(duì)內(nèi)瘺肢體美觀度的總滿意率高于對(duì)照組（字2=8.983，P=0.005），見表5。

3 討論

在血液透析治療過程中，血管通路的通暢程度將直接影響患者的血液透析效果，特別是一些血管通路通暢性差或者通路堵塞的患者，將可能直接中斷患者的血液透析治療。在血液透析患者血管通路的構(gòu)建過程中以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺最為常見，是采用血管吻合手術(shù)將患者的前臂靠近手腕部位的動(dòng)靜脈進(jìn)行接通縫合，進(jìn)而可促進(jìn)患者的靜脈血與動(dòng)脈血的相互連通，有效保證了血液透析患者在治療過程中的血液充足狀態(tài)及治療過程的順利實(shí)施[10-11]。而在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立過程中，血管穿刺操作是最基礎(chǔ)也是最重要的操作步驟，在穿刺操作手法中如何提高一次穿刺成功率，降低患者的疼痛感，減少不良事件的發(fā)生是最為重要的，也是評(píng)判一個(gè)穿刺手法的優(yōu)劣的重要標(biāo)準(zhǔn)[12]。既往臨床階梯式穿刺法雖然具有一定的效果，但內(nèi)瘺血管長(zhǎng)度要求高，且在一次穿刺成功率、患者穿刺疼痛感及不良事件發(fā)生率方面都存在一定的問題，因此有必要采用改良優(yōu)化的穿刺方法進(jìn)一步提高血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺效果[13-14]。

本研究中觀察組患者給予直行式銳針扣眼穿刺法進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺，相比于對(duì)照組常規(guī)穿刺操作，患者的一次穿刺成功率有顯著的提高，表明直行式銳針扣眼穿刺法在血透動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺中的良好效果。這是因?yàn)橹毙袖J針扣眼穿刺法在操作過程中能夠使患者的血管內(nèi)膜與內(nèi)膜下以及血管壁平滑肌和皮下組織等連成一體，在穿刺過程中形成一個(gè)雙側(cè)相通的穿刺隧道，在每次的穿刺過程中均以同樣的穿刺點(diǎn)、角度、深度進(jìn)針穿刺，進(jìn)而可有效提高穿刺成功率[15-16]。在疼痛程度比較中，觀察組采用直行式銳針扣眼穿刺法可有效降低患者的穿刺疼痛感，這是因?yàn)樵诒狙芯看┐踢^程中先用銳針對(duì)內(nèi)瘺血管稍用些力進(jìn)行直行式進(jìn)針，待隧道形成后，再將穿刺時(shí)握針的重心放在無名指和尾指，對(duì)準(zhǔn)隧道眼緩慢無力滑入內(nèi)瘺血管，這樣可以保證內(nèi)瘺隧道光滑平整，避免旋轉(zhuǎn)用力穿刺對(duì)隧道即血管壁的損傷，防止內(nèi)瘺發(fā)生狹窄，進(jìn)而有效降低了患者穿刺過程中的疼痛及不適感[17-18]。觀察組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），表明直行式銳針扣眼穿刺法的應(yīng)用有助于提高患者的穿刺治療的安全性，這是因?yàn)橹毙惺戒J針扣眼穿刺法的應(yīng)用可使內(nèi)瘺保持長(zhǎng)期的功能，可以使內(nèi)瘺不易發(fā)生血管瘤、血管狹窄和栓塞，血管擴(kuò)張適中，大大提高了血管穿刺的成功率，無痛、無滲血、無感染，不影響外觀，改善患者的血管通路質(zhì)量和壽命[19-20]。觀察組對(duì)內(nèi)瘺肢體美觀度的滿意率高于對(duì)照組（P<0.05），表明直行式銳針扣眼穿刺法的應(yīng)用能夠提高患者的內(nèi)瘺肢體美觀度的滿意率，這與直行式銳針扣眼穿刺法的使用提高穿刺成功率，降低患者的疼痛感和不良事件發(fā)生率有密切關(guān)聯(lián)，并且患者在每次穿刺過程中均以同樣的穿刺點(diǎn)、角度、深度進(jìn)針穿刺，減少了階梯式穿刺帶來的多個(gè)穿刺點(diǎn)及區(qū)域性穿刺引起的血管瘤對(duì)患者肢體美觀度的影響，由此患者的滿意度隨之顯著提高。

綜上所述，直行式銳針扣眼穿刺法在透析患者內(nèi)瘺中的應(yīng)用效果顯著，能夠降低患者的疼痛感，提高一次穿刺成功率，降低不良事件的發(fā)生率，改善患者的內(nèi)瘺肢體美觀度，有較高的應(yīng)用價(jià)值，可在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-06-18） （本文編輯：田婧）