張惜燕　胡勇　邢玉瑞

摘要糖尿病與消渴二者各自有其限定的內(nèi)涵與外延，臨證診治亦應(yīng)有所區(qū)分。糖尿病的中醫(yī)病機(jī)創(chuàng)新研究近年取得了較大進(jìn)展，表現(xiàn)為病因多樣、病位全面、病性細(xì)化3個(gè)方面。糖尿病之病因，包括六郁（火、氣、濕、瘀、食、痰）、糖毒、濁毒、甘邪等;病位按照病程進(jìn)展，有病在五臟與病在絡(luò)脈之分;病性已不單純局限于“陰虛”和“燥熱”，而是擴(kuò)展為氣陰兩虛、陽(yáng)虛陽(yáng)亢、虛氣留滯、氣虛化毒，以及陰火內(nèi)盛、壯火少火等。各創(chuàng)新病機(jī)看似矛盾，實(shí)則統(tǒng)一于“虛”和“火”。通過(guò)對(duì)糖尿病現(xiàn)代中醫(yī)病機(jī)的全方位剖析，為提高臨床療效提供有益指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞糖尿病;創(chuàng)新;病機(jī);病因;六郁;絡(luò)脈;虛;火

Analysis of Innovative Pathogenesis of Diabetes in Modern Traditional Chinese Medicine

ZHANG Xiyan，HU Yong，XING Yurui

（Shaanxi University of Chinese Medicine，Xianyang 712046，China）

AbstractDiabetes and consumptive thirst have their own limited connotation and extension，diagnosis and treatment of temporary certificate should also be distinguished.In recent years，great progress has been made in the study of pathogenesis of diabetes in traditional Chinese medicine（TCM），which is manifested in 3 aspects：multiple etiology，comprehensive disease location and detailed disease nature.The etiology include fire，qi，dampness，blood stasis，food，phlegm，sugar toxin，turbid toxin，GanXie，etc.According to the progress of the disease course，the location of diabetes are five zang viscera and collaterals.The diabetes mellitus is not only limited to “yin deficiency” and “dry heat”，but also develops into deficiency of both qi and yin，yang deficiency and yang hyperactivity，stagnation of deficiency qi，deficiency of qi and resolving toxin，as well as excessive yin and fire in internal exuberance，strengthening and lessening fire etc.The innovative pathogenesis seems to be contradictory，but in fact unified on “deficiency” and “fire”.It provides useful guidance for improving the clinical efficacy through the comprehensive analysis of the pathogenesis for diabetes in TCM.

KeywordsDiabetes mellitus; Innovation; Pathogenesis; Etiology; Six stagnation diseases;Collaterals; Deficiency; Fire

中圖分類(lèi)號(hào)：R228;R255.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.04.013

自《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出消渴，后引進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)糖尿病概念至今，中醫(yī)在對(duì)“消渴病”與“糖尿病”認(rèn)知的碰撞過(guò)程中，逐漸認(rèn)識(shí)到二者存在差異。臨床中，消渴常以“陰虛燥熱”為主要病機(jī)，治法不離益氣滋陰潤(rùn)燥，而現(xiàn)代糖尿病的病機(jī)和治法均有了很大變化，并積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，其中尤以病機(jī)研究創(chuàng)新最為突出，成果最為豐碩。深刻剖析糖尿病現(xiàn)代中醫(yī)病因病機(jī)，可為提高臨床療效提供有益指導(dǎo)。

1概念規(guī)范

直至今日，臨床辨治糖尿病仍多將其等同于消渴病。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，以及對(duì)“消渴”含義的深入理解，發(fā)現(xiàn)二者具有明確區(qū)別。糖尿病是由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏引起的代謝性疾病，以血糖水平升高，可伴血脂異常等為特征。其典型癥狀多尿、多飲、多食、消瘦（“三多一少”）多見(jiàn)于原發(fā)性1型糖尿病;2型糖尿病則以疲乏無(wú)力，肥胖為主癥。而“消渴”作為疾病時(shí)，指以“三多一少”或尿有甜味為典型臨床表現(xiàn)的疾病，類(lèi)似于1型糖尿病;作為病理狀態(tài)時(shí)，表現(xiàn)為口渴欲飲、小便頻數(shù)，可出現(xiàn)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尿崩癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、醛固酮增多癥、精神性多飲多尿等疾病過(guò)程中[1]。仝小林[2]認(rèn)為消渴是血糖升高到一定程度引起臨床癥狀的病程階段，是2型糖尿病發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)自然病理階段?？梢?jiàn)，中醫(yī)消渴不完全等同于現(xiàn)代糖尿病，二者雖有交叉，但各自有其限定的內(nèi)涵與外延，故不應(yīng)混為一談。臨床中，典型“三多一少”特征的糖尿病患者已較少見(jiàn)，而以乏力、肥胖為主癥的2型糖尿病是現(xiàn)代糖尿病的主體。規(guī)范概念是診斷治療的前提，并基于此進(jìn)一步認(rèn)識(shí)現(xiàn)代糖尿病的中醫(yī)病因病機(jī)。

2糖尿病病因

糖尿病發(fā)病，多由稟賦異常、素體陰虛、五臟柔弱、情志失調(diào)、過(guò)食肥甘、久坐少動(dòng)等所致，基于此形成各種不同病因。

2.1六郁致病，重濕痰瘀糖尿病發(fā)病與飲食不節(jié)關(guān)系最為密切。飲食不節(jié)或過(guò)食肥甘，飲食停滯，先為食郁;肥甘厚味，滯脾礙胃，運(yùn)化失司，聚濕生痰;脾胃氣滯，或情志不調(diào)，肝脾氣郁;肝氣郁滯，氣機(jī)阻滯，血行不暢，是為瘀滯;食、濕、痰、氣、瘀，既可郁久化熱化火，又能相互交織為患，導(dǎo)致糖尿病。因此，將糖尿病病因概括成火、氣、濕、瘀、食、痰六郁[3]。在六郁之中，由于具體發(fā)病原因，或郁積程度的輕重，或病程所處階段以及病患體質(zhì)等的差異，諸學(xué)者又有不同的側(cè)重認(rèn)識(shí)。1）濕熱論?！胺收吡钊藘?nèi)熱，甘者令人中滿(mǎn)”，肥甘厚味之品，性本滋膩，易生濕熱;又滯脾礙胃，影響運(yùn)化，脾虛濕滯，郁而化熱。濕熱日久，爍津灼液，轉(zhuǎn)為消渴[4]。濕熱證是現(xiàn)代臨床中糖尿病最常見(jiàn)證型，以黃膩苔為特征性外候[5]。2）瘀血論。糖尿病的不同時(shí)期，均可形成瘀血。因瘀血形成的原因及所兼夾的病機(jī)不同，大致分為氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰凝血瘀、瘀血停滯等，臨證以口渴、頭暈、胸痛、舌紫為主要表現(xiàn)。瘀血是糖尿病病情進(jìn)展及加重的重要因素，貫穿于病程始終[6]。3）痰瘀論。津血同源，痰濁、瘀血相互轉(zhuǎn)化，互為因果，致使臟腑功能失調(diào)，病情反復(fù)，變證叢生。張芳和閆鏞[7]認(rèn)為2型糖尿病胰島素抵抗的核心病機(jī)為氣虛則血澀生痰、痰瘀互結(jié);陳雅燕和黃柳鶯[8]發(fā)現(xiàn)痰瘀是糖尿病腎病關(guān)鍵的病機(jī)特點(diǎn);楊嬋等[9]提出，正氣虧虛、痰瘀之邪伏于腦絡(luò)是伏邪導(dǎo)致糖尿病認(rèn)知功能障礙的直接后果。六郁（火、氣、濕、瘀、食、痰）之間可互為因果，相互交雜，使糖尿病病情復(fù)雜。六郁中，濕熱多見(jiàn)于肥胖患者，瘀血可貫穿全程，痰瘀互結(jié)常導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2創(chuàng)新病因致病，甘糖濁毒近年來(lái)，針對(duì)糖尿病之發(fā)病提出了諸多創(chuàng)新性病因。1）糖毒致病。岳仁宋等[10]針對(duì)糖尿病提出“糖毒致?lián)p”病機(jī)學(xué)說(shuō)，認(rèn)為營(yíng)運(yùn)至血脈的精微物質(zhì)，若其產(chǎn)生、輸布及質(zhì)量存在異常，不能為五臟六腑所用，反而壅滯脈絡(luò)，“精”變?yōu)椤皾帷?，即為“糖毒”，不僅需五臟六腑氣化代謝，亦需消耗臟腑本身氣血，從而使臟腑形質(zhì)功能俱損，故早期“截?cái)嗵嵌局聯(lián)p”是治療關(guān)鍵。2）濁毒致病。吳深濤等[11]提出糖尿病病機(jī)演變過(guò)程為“脾不散精”“由濁致毒”“濁毒內(nèi)蘊(yùn)”。脾不散精是糖尿病的重要病理基礎(chǔ)，與脂代謝紊亂相關(guān);濁邪是其主要病理產(chǎn)物，化生濁毒與胰島素功能障礙相關(guān);由濁致毒，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，浸漬蝕損臟腑經(jīng)絡(luò)百骸。臨床治以化濁解毒，可從糖、脂毒性角度干預(yù)。3）甘邪致病。“陰之五宮，傷在五味”。在各種病因的作用下，甘美之味過(guò)量壅滯，不能發(fā)揮正常生理功能，反流溢成邪，進(jìn)而危害五臟，則成甘邪。甘邪為病，一方面機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，表現(xiàn)為陰虧;同時(shí)機(jī)體功能代償性亢進(jìn)，消耗增多，表現(xiàn)為內(nèi)熱，陰虧內(nèi)熱，發(fā)為消渴。甘邪貫穿于消渴病未病、將病、已病全階段，是消渴病的易發(fā)因素和主要病因之一[12]。

總之，糖毒、濁毒和甘邪，其本質(zhì)都是體內(nèi)過(guò)盛的、不被利用的精微物質(zhì)，但糖毒來(lái)源于失于消化轉(zhuǎn)運(yùn)的飲食物，包括肥甘厚味、醇酒等，甘邪則多為甘味過(guò)盛所致;廣義濁毒包括脂毒、糖毒、尿毒、蛋白毒等，但導(dǎo)致糖尿病之濁毒，多由持續(xù)高血糖狀態(tài)郁久成毒，與糖毒、脂毒內(nèi)涵相似。在此強(qiáng)調(diào)“毒”性，是為了突出邪氣強(qiáng)烈，致病深重、頑固復(fù)雜。

3糖尿病病位

中醫(yī)學(xué)將消渴分為上、中、下三消，故其病位在肺、胃、腎;而糖尿病病位則以脾（胃）、肝、腎為主，涉及心肺，并與絡(luò)脈、玄府相關(guān)。故就病位來(lái)說(shuō)，有病在五臟與絡(luò)脈之別。

3.1病在五臟，或虛或郁《靈樞·五變》指出：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！彼染⒌拇x輸布與五臟關(guān)系密切，臟腑功能失常，水谷精微不能化為氣血津液輸注營(yíng)養(yǎng)全身，消渴乃發(fā)。陳胡蓉等[13]分析五臟虛損致消的病因病機(jī)，并以五臟為空間維度構(gòu)建消渴治療框架。郭豐年和倪青[14]則認(rèn)為臟腑氣機(jī)失調(diào)是消渴病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵病機(jī)，其中脾、腎、肝、肺氣機(jī)失調(diào)為主因，心、胃、膀胱的氣機(jī)失調(diào)是病程發(fā)展的促進(jìn)。同時(shí)，亦有學(xué)者依據(jù)糖尿病的不同類(lèi)型或所處的不同階段，突出強(qiáng)調(diào)某一臟腑的作用。羅熙林等[15]認(rèn)為，消渴病由“衛(wèi)虛榮竭”所致，源于氣虛不足，尤以脾氣虛為發(fā)病之基本病機(jī)。仝小林[2]提出，脾虛胃熱是消瘦糖尿病的核心病機(jī)，其病理核心在脾腎;中滿(mǎn)內(nèi)熱是肥胖糖尿病的核心病機(jī)，其病理中心在胃腸。高慧娟和馮興中[16]認(rèn)為消渴病發(fā)生的始動(dòng)因素以及發(fā)病的重要環(huán)節(jié)為肝失疏泄、肝郁氣滯，與并發(fā)癥的發(fā)生亦密切相關(guān)。老年糖尿病病機(jī)以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，而腎陰虛為發(fā)病之根本[17]。王琦威等[18]基于不同病因?qū)е滦臍?、心陰、心血、心?yáng)不足和虛衰以致瘀，逐漸發(fā)展為糖尿病，提出從心論治。此外，亦有提出從肺、三焦論者?？梢?jiàn)，一般糖尿病前期，發(fā)病的早、中期，多以臟腑虛損為主，臟腑虛損是發(fā)病之本，后因虛致實(shí)，更傷五臟。

3.2病在絡(luò)脈，滯瘀閉損糖尿病血管并發(fā)癥在臨床最為常見(jiàn)，是糖尿病致死、致殘的主要原因，包括心、腦、下肢及糖尿病足等大血管并發(fā)癥，以及視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)組織及皮膚等微血管并發(fā)癥。大血管與中醫(yī)學(xué)“脈”的功能相似，在體內(nèi)直行分布，以運(yùn)行血液;微血管與“絡(luò)脈”相近，縱橫交錯(cuò)，不僅是血液循環(huán)的通路，更體現(xiàn)為物質(zhì)交換的功能?；诮j(luò)滯→絡(luò)瘀→絡(luò)閉、絡(luò)損的絡(luò)脈病理改變，仝小林[2]提出糖尿病絡(luò)病的主要病變包括營(yíng)衛(wèi)不和、絡(luò)脈失養(yǎng)、血行不暢、氣滯血瘀、痰瘀凝結(jié)，臨床治以通絡(luò)祛邪。朱建偉等[19]建立“伏邪（痰瘀）絡(luò)脈脈管系統(tǒng)”的發(fā)病觀，認(rèn)為糖尿病大血管病變的內(nèi)在機(jī)制為痰瘀伏絡(luò)，治療當(dāng)以通絡(luò)開(kāi)閉為原則，重視氣機(jī)升降;韓笑[20]提出，中醫(yī)“脾壅絡(luò)滯”與肥胖2型糖尿病胰島素抵抗的病理環(huán)節(jié)密切相關(guān)，針對(duì)性治則為疏壅通絡(luò)，認(rèn)同絡(luò)脈理論在糖尿病期的作用。因此，臨床中糖尿病發(fā)展至后期及并發(fā)癥期，臟腑損傷仍在，絡(luò)脈損傷逐漸明顯，突出表現(xiàn)為全身大小血脈、絡(luò)脈病變。

4糖尿病病性

糖尿病的現(xiàn)代中醫(yī)病機(jī)在傳統(tǒng)“陰虛燥熱”的基礎(chǔ)上有了很大拓展，但其宗旨不離“虛”與“火”。

4.1氣陰陽(yáng)虛，以虛為主糖尿病之病性以虛為主。1）氣陰兩虛。彭思涵等[21]認(rèn)為消渴的“陰虛燥熱”病機(jī)僅存在于特定階段，而現(xiàn)代糖尿病則以“氣陰兩虛”為核心病機(jī)。在糖尿病前期，或脾氣虧虛，氣不散精，郁而化火傷陰，或素體陰虛，肝火旺盛，損傷氣陰。雖病因不同，但最終轉(zhuǎn)為氣陰兩虛，進(jìn)入糖尿病本病期。本病期臟腑虛損，精微不布，痰濁內(nèi)阻;陰精虧虛，血行不暢，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)阻塞，損傷心、眼、腎等組織臟器，進(jìn)入并發(fā)癥期，故氣陰兩虛貫穿于糖尿病全程，是糖尿病發(fā)生發(fā)展的病機(jī)關(guān)鍵。2）陽(yáng)虛陽(yáng)亢。劉瓊和李賽美[22]認(rèn)為除陰虛燥熱證外，陽(yáng)虛陽(yáng)亢證亦是消渴病常見(jiàn)的證型，尤以嶺南地區(qū)或陽(yáng)虛體質(zhì)者多見(jiàn)。消渴病患者全身虛損，陽(yáng)虛無(wú)力推動(dòng)氣血，氣不布津，聚而為濕，阻遏氣機(jī)，陽(yáng)氣郁結(jié)，郁而為熱，熱毒積聚，因此，局部表現(xiàn)火毒亢奮狀態(tài)，由“陽(yáng)郁不達(dá)”繼而發(fā)展成為既怕冷又怕熱的“陽(yáng)虛陽(yáng)亢”證。臨床采用開(kāi)郁散火、引火歸元的治法，分陽(yáng)亢盛于陽(yáng)虛、陽(yáng)亢與陽(yáng)虛并重、陽(yáng)虛盛于陽(yáng)亢3個(gè)層面。3）虛氣留滯、虛實(shí)夾雜。糖尿病及其并發(fā)癥的整體病機(jī)特點(diǎn)是因虛致實(shí)、虛氣留滯?！疤摗迸c“滯”在不同階段的中醫(yī)證素和病位有所不同：糖尿病階段以陰虛、氣虛、熱盛、濕熱為主，伴有血瘀;糖尿病腎病階段，除氣虛、陰虛證之外，更見(jiàn)陰陽(yáng)俱虛、痰瘀互阻，而熱盛不甚[23]。4）氣虛化毒。衛(wèi)江麗和馮興中[24]認(rèn)為，氣虛導(dǎo)致人體內(nèi)化生毒邪是消渴病的基本病機(jī)。虛、毒并存，“虛”主要指肺、脾、腎的氣虛，氣不化津，聚濕生痰;衛(wèi)表不固，氣不攝津，故臨床多見(jiàn)畏風(fēng)、畏寒、易汗出、舌淡胖大有齒痕等癥?！岸尽碧刂笣駸岫尽⑻嵌?、濁毒。綜上所述，糖尿病之虛有氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、陽(yáng)郁之別，常因虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜，故可表現(xiàn)出虛氣留滯或氣虛化毒的病理變化，二者究其根本，內(nèi)涵相似。本病以虛為本，扶正是為正治。

4.2陰火壯火，以火為主糖尿病臨床“火”證突出。1）陰火內(nèi)盛?！瓣幓稹弊钤缬衫顤|垣提出。陰火本于脾胃元?dú)馓澨?，以氣機(jī)升降失調(diào)為內(nèi)在根基，陽(yáng)氣郁而化火或心君之火、肝腎相火亢盛為標(biāo)，標(biāo)本相因?yàn)榛?。董廣通和魏軍平[25]認(rèn)為消渴病以勞倦傷脾為本，而由元?dú)獠蛔?、脾失升清所引發(fā)的陰火是導(dǎo)致上、中、下消的主因。陰火外達(dá)肢體經(jīng)絡(luò)，內(nèi)入五臟六腑，是消渴一切變證的關(guān)鍵。廖婷婷等[26]亦認(rèn)為“陰火”是貫穿消渴發(fā)病始終的重要病理因素，脾胃氣（陽(yáng)）虛、陰火鴟張是血糖波動(dòng)的根本原因。2）壯火少火。劉丹等[27]依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“壯火食氣，氣食少火”理論將糖尿病病機(jī)分為3個(gè)階段，即壯火內(nèi)熾階段（糖尿病前期、早期）：常見(jiàn)肝胃郁熱，或中滿(mǎn)內(nèi)熱，治以“有熱必清，除熱務(wù)盡”。壯火食氣階段（中期）：見(jiàn)陰虛燥熱，耗氣傷陰，治以益氣養(yǎng)陰，兼以清熱。氣食少火階段（后期及并發(fā)癥期）：可表現(xiàn)為少火不足，陰陽(yáng)兩虛，治以溫補(bǔ)命門(mén)。臨床糖尿病之“火”以虛火為多，“虛”與“火”密切聯(lián)系，相互影響，如陽(yáng)虛陽(yáng)亢與陰火內(nèi)盛均以脾胃元?dú)馓澨摓楸?陰火、壯火皆可導(dǎo)致氣陰兩虛?？梢?jiàn)，糖尿病的現(xiàn)代中醫(yī)創(chuàng)新病機(jī)看似矛盾，實(shí)則統(tǒng)一于“虛”和“火”。

5小結(jié)

糖尿病與傳統(tǒng)“消渴”的內(nèi)涵范疇、臨床特征、病因病機(jī)、診斷治療等均存在差異，應(yīng)區(qū)別對(duì)待。糖尿病的現(xiàn)代中醫(yī)病機(jī)研究取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，主要表現(xiàn)在，其病因有六郁（火、氣、濕、瘀、食、痰）、糖毒、濁毒、甘邪等之分;其病位按照病程進(jìn)展，有病在五臟與病在絡(luò)脈之別;其病性已不單純局限于“陰虛”和“燥熱”，而是展開(kāi)為氣陰兩虛、陽(yáng)虛陽(yáng)亢、虛氣留滯、氣虛化毒，以及陰火內(nèi)盛、壯火少火等。各創(chuàng)新病機(jī)看似矛盾，實(shí)則統(tǒng)一于“虛”和“火”。通過(guò)對(duì)糖尿病現(xiàn)代中醫(yī)病機(jī)的全方位剖析，其創(chuàng)新與發(fā)展大致體現(xiàn)為病因多樣、病位全面、病性細(xì)化，臨證應(yīng)依據(jù)病程所處的不同時(shí)期、病患體質(zhì)差異等仔細(xì)辨別，審證求因，究其根本。

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（2020-09-12收稿本文編輯：芮莉莉）

基金項(xiàng)目：國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃（“973”計(jì)劃）項(xiàng)目（2013CB532002）;陜西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)科創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目（2019YL01）

作者簡(jiǎn)介：張惜燕（1989.03—），女，博士，講師，研究方向：中醫(yī)理論的發(fā)生及演變規(guī)律研究，Email：zxysilen@163.com