禹堯　樊英怡　張瓊　陳娜娜　裴曉華

摘要漿細(xì)胞性乳腺炎是臨床常見病癥，目前其發(fā)病原因尚不明確，且易反復(fù)發(fā)作。氣機(jī)升降理論最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，氣機(jī)升降與臟腑功能密切相關(guān)，其中“肝升肺降”“脾升胃降”“心腎相交”等尤為重要，升降失常是多數(shù)疾病發(fā)生的內(nèi)在機(jī)制，乳腺疾病也不例外，從升降理論探討漿細(xì)胞性乳腺炎的發(fā)病機(jī)制和治療原則具有重要的臨床價(jià)值。

關(guān)鍵詞漿細(xì)胞性乳腺炎;氣機(jī)升降;臟腑;升降失調(diào);疏肝清肺;通調(diào)中焦;交通心腎;辨證論治

Discussion on Plasma Cell Mastitis from the Theory of “Rise and Fall”

YU Yao，F(xiàn)AN Yingyi，ZHANG Qiong，CHEN Nana，PEI Xiaohua

（1 Beijing University of Traditional Chinese Medicine; Beijing 100029，China; 2 Third Affiliated Hospital of Beijing

University of Traditional Chinese Medicine; Beijing 100029，China; 3 Fangshan Hospital，Beijing University

of Traditional Chinese Medicine，Beijing 102499，China）

AbstractPlasma cell mastitis is a common clinical condition，and the cause of its current disease is not clear，and prone to recurrent attacks.The theory of rising and falling of the qi movement is first seen in the Yellow Emperor′s Inner Book，the descending and ascending of qi movement is closely related to the function of viscera，in which “l(fā)iver ascending lung descending”.Spleen ascending and stomach descending“intersection of heart and kidney” and other viscera ascending and descending are particularly important.Ascending and descending disorder is the internal mechanism of most diseases，and breast disease is no exception.From the theory of ascending and descending we explore the pathogenesis of plasma cellbased mastitis mechanism and treatment is of great significance.

KeywordsPlasma cell mastitis; Ascending and descending of qi movement; Viscera; Ascending and descending disorders; Soothing the liver and clearing the lungs; Regulating the middle Jiao; Communicating the heart and kidney; Syndromes differentiation

中圖分類號(hào)：R261文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.04.014

漿細(xì)胞性乳腺炎（Plasma Cell Mastitis，PCM）是一種好發(fā)于非哺乳期的非細(xì)菌性的慢性乳腺炎癥，多見于青中年女性[1]。PCM由Ewing于1925年初次提出，其臨床表現(xiàn)以反復(fù)的乳暈區(qū)腫塊、乳房膿腫、乳暈部竇道、非周期性乳房疼痛、乳頭凹陷為主[2]。近年來PCM的發(fā)病率逐年增加，占乳房良性病變的4%～5%[3]，給現(xiàn)代女性健康帶來了極大的困擾。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為PCM發(fā)生的原因主要與乳頭發(fā)育異常、上皮過多角化造成乳管阻塞和分泌物潴留、乳腺外傷、內(nèi)分泌失調(diào)等因素有關(guān)[4]。目前PCM的西醫(yī)治療手段主要有手術(shù)治療、抗生素治療、膿腫引流等，其中手術(shù)治療能夠徹底清除病灶，但恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，且極易復(fù)發(fā)，或形成竇道經(jīng)久不愈，而抗生素治療效果不佳或治療周期長(zhǎng)[5]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，乳房的發(fā)育、盛衰為五臟六腑之精氣所主，其中腎藏先天之精氣、脾胃化生后天水谷之精微、肝藏精血疏調(diào)氣機(jī)都與PCM的發(fā)生密切相關(guān)[6]。陸德銘[7]于20世紀(jì)80年代首次將此類疾病命名為“粉刺性乳癰”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為粉刺性乳癰的病因病機(jī)為：內(nèi)生痰濕，阻塞經(jīng)絡(luò)，氣血壅滯成塊;濕熱瘀滯，蒸騰化熱，熱盛肉腐而成膿，膿潰而成瘺;沖任失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢等[8]。臨床將其分為導(dǎo)管擴(kuò)張期、腫塊期、膿腫期、瘺管期[9]，根據(jù)PCM不同分期選用不同的中醫(yī)治療方法。中醫(yī)治療方案多樣，中藥口服治療貫穿疾病的整個(gè)診療過程，所以分析PCM的發(fā)病機(jī)制尤為重要，是中醫(yī)辨證論治的主要理論依據(jù)。氣機(jī)的升降影響著全身臟腑功能的協(xié)調(diào)，同時(shí)臟腑功能又是氣機(jī)升降的主要場(chǎng)所和內(nèi)在體現(xiàn);升降失衡是各類疾病發(fā)生發(fā)展的根源，乳房疾病也不例外。本文試從升降理論論述PCM發(fā)病機(jī)制，以期為臨床治療提供新的思路。

1PCM發(fā)病的理論基礎(chǔ)——?dú)鈾C(jī)升降

升降理論初見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“出入廢則神機(jī)幻滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長(zhǎng)壯老已;非升降，則無以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無器不有?！鄙道碚撌侵嗅t(yī)理論的精髓，氣機(jī)升降是氣的基本運(yùn)動(dòng)形式，升降出入也是人體生長(zhǎng)發(fā)育的基礎(chǔ)，人體的正常生理活動(dòng)也是建立在氣的運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)之上的，血、津、液等精微物質(zhì)由氣機(jī)運(yùn)行化生而來，故曰：“氣能化津、化液、化血?！睔鈾C(jī)的升降出入在人體中的能量變化體現(xiàn)為空氣、水和食物等物質(zhì)的攝取，在體內(nèi)經(jīng)五臟六腑的轉(zhuǎn)運(yùn)消化和吸收，變?yōu)楹埂⒛?、便等形式排出，這是最基本的生理活動(dòng)?！端貑枴吩唬骸叭梭w臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體官竅等是氣機(jī)升降出入的場(chǎng)所。”故氣機(jī)的升降出入是通過臟腑的功能活動(dòng)來實(shí)現(xiàn)的，換而言之，人體臟腑功能的活動(dòng)都是氣機(jī)升降出入的具體體現(xiàn)，人體五臟六腑上下分布，各臟腑處于一種動(dòng)態(tài)平衡的狀態(tài)中。臟腑功能的協(xié)調(diào)，有賴于氣的升降出入運(yùn)動(dòng)，而氣的升降出入運(yùn)動(dòng)，又以臟腑的基本生理活動(dòng)為基礎(chǔ)[10]，故氣機(jī)的升降有賴于肝氣條達(dá)、脾氣健運(yùn)、心氣旺盛、腎氣納藏、肺氣宣降等。人體是一個(gè)有機(jī)的整體，人體氣機(jī)的升降出入與臟腑的氣機(jī)關(guān)系密切，其中一臟受病均會(huì)影響其他臟腑，以致氣機(jī)升降失衡而致病。

2PCM的中醫(yī)病機(jī)——臟腑氣機(jī)升降失司

導(dǎo)致PCM的發(fā)病原因及其臨床表現(xiàn)雖不盡相同，但從發(fā)生的根本原因來看，升降失常是其共性和基本特征，同時(shí)又決定了PCM的發(fā)展趨勢(shì)。若氣機(jī)升降失司，則臟腑功能受限，氣血津液不能正?；蛘咿D(zhuǎn)化，產(chǎn)生痰、瘀、毒等一系列病理產(chǎn)物[11]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為引起PCM的原因正是痰、瘀、毒[12]，痰、瘀、毒產(chǎn)生的同時(shí)又會(huì)加重氣機(jī)升降失調(diào)，如此循環(huán)往復(fù)而發(fā)于人體局部。相關(guān)研究認(rèn)為，PCM的發(fā)生可能與自身免疫相關(guān)。這是機(jī)體失衡的一種表現(xiàn)，升降失調(diào)是引起疾病發(fā)生與局部變化的內(nèi)在機(jī)制，各臟腑生理功能失調(diào)是其根本[13]。

2.1肝氣主升，肺氣主降通常把肝升于左而肺降于右的生理聯(lián)系稱之為“龍虎回環(huán)”。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中曰：“但人身氣機(jī)，合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣由左而升，肺病主降曰遲，肝橫司升曰速?！北砻鞲螝庵⒎螝庵导仁钦５纳肀憩F(xiàn)，又對(duì)全身氣機(jī)升降出入的平衡協(xié)調(diào)起著重要的調(diào)節(jié)作用。肺主一身之氣，能夠調(diào)節(jié)全身臟腑之氣的運(yùn)行，其中肺的呼吸運(yùn)動(dòng)，是氣的升降出入運(yùn)動(dòng)的具體表現(xiàn)?！读葆t(yī)話》認(rèn)為“七情之病，必由肝起”，因情志不暢而致郁，因郁而影響氣機(jī)，故肝氣郁結(jié)，導(dǎo)致氣機(jī)升降失常;同時(shí)因氣郁而化火，肝火熾盛，上乘于肺，則肺氣不行，宣降失衡，人體氣機(jī)的正常升降運(yùn)動(dòng)失調(diào)。同時(shí)，肝之火熱灼傷津液，煉液成痰，肺又為貯痰之器，則形成氣滯痰凝之象。研究表明，PCM的發(fā)病與氣滯痰凝的病機(jī)關(guān)系密切，金不制木，則肝木亢旺，致氣機(jī)升降失調(diào)，肝肺同病，發(fā)為PCM[1415]。PCM治療周期長(zhǎng)，屬于慢性疾患，損耗肝血，血少不能養(yǎng)肝，肝不滋則枯，肝郁則遷延不愈，故PCM易反復(fù)發(fā)作，如此循環(huán)往復(fù)給患者帶來極大的痛苦。

2.2脾主升清，胃主降濁《四圣心源·勞傷解》云：“脾升則腎肝亦升，故水木不郁;胃降則心肺亦降，故金水不滯?！蓖怀稣f明了脾胃在臟腑升降中的重要性。脾氣以升為健，胃氣以降為和，為一身升降之樞紐，脾胃升降得宜，納運(yùn)相成，共同維持了食物的輸布，以及氣血的運(yùn)行?，F(xiàn)代人的飲食生活習(xí)慣喜食肥甘厚味，以致食積內(nèi)停，困乏脾胃;或因思慮過多而傷脾，從而影響脾胃之升降，導(dǎo)致脾氣不升，胃氣不降;或因壓力過大而致肝氣不舒、情志抑郁，以致肝木克土，不僅影響脾氣升清，致脾失健運(yùn)、清氣不升，又可影響胃氣降濁，致胃失和降、胃氣上逆。脾胃受損，運(yùn)化失司，氣機(jī)升降失常，則津液輸布失常?！锻庾C醫(yī)案匯編》云：“乳證，皆云肝脾郁結(jié)，則為癖核;胃氣壅滯，則為癰疽?！北砻髌⑽傅纳祬f(xié)調(diào)失常而致痰濕壅滯不僅是PCM發(fā)病的病理因素，同時(shí)痰濁日久而化熱，或脾不升清，胃氣壅塞，會(huì)進(jìn)一步加重疾病的發(fā)展，出現(xiàn)釀熱而成膿，乳房發(fā)為癰疽，局部形成膿腫甚至潰破的一系列表現(xiàn)。脾胃升降失常，不僅直接導(dǎo)致中焦不和，中焦升降失調(diào)，也會(huì)進(jìn)一步影響全身的氣機(jī)升降，從而出現(xiàn)痰飲、水濕等病理產(chǎn)物，痰濕過盛又最易困乏脾胃，水濕之邪無法排出，聚于乳房局部而結(jié)塊，形成漿乳，瘀久化熱而成膿。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為PCM的發(fā)病因素是由乳房導(dǎo)管內(nèi)異常分泌物堆積，刺激管壁發(fā)生超敏反應(yīng)，形成無菌性炎癥，進(jìn)一步形成腫塊的病機(jī)相同[12]。

2.3腎主一身之陰，心主一身之陽從陰陽、水火的升降角度來說，在上者宜降，在下者宜升，火升發(fā)、水?dāng)拷?，升已而降，降已而升。心為陽臟而主升，是陽熱之氣上行的表現(xiàn)，不僅維持了心本身的生理功能，而且溫養(yǎng)了全身的臟腑經(jīng)絡(luò)。腎為水臟而主納藏，為先天之本，生命之根，是氣機(jī)斂降的體現(xiàn);心與腎一屬火，一屬水;一主動(dòng)，一主靜;一居于上而溫煦全身，一居于下而降全身之火熱;一陰一陽，協(xié)調(diào)通達(dá)，暢達(dá)全身氣機(jī)升降。心火下達(dá)于腎，才能與腎陽共同溫煦腎陰，使腎水不寒。腎水上濟(jì)于心，才能與心陰共同涵養(yǎng)心陽，使心火不亢;腎無心之火則寒，心無腎之水則熾?！夺t(yī)學(xué)正傳》云“蓋婦人百病，皆自心生，如五志之火一起，則心火亦從而燔”，表明心火旺盛是婦人（婦科、乳腺等）病的重要因素之一。現(xiàn)代人生活節(jié)奏快、壓力大，熬夜等不良生活習(xí)慣均會(huì)導(dǎo)致心火上炎。心火亢盛于上，無法下達(dá)腎水，腎水則寒于下，得不到腎水滋養(yǎng)，影響臟腑氣機(jī)的升降，心火內(nèi)熾，火毒壅滯脈絡(luò)，局部氣血不暢則成瘀而結(jié)塊于乳房，心火旺盛則結(jié)塊化熱而成膿，可見乳房局部紅腫熱痛同時(shí)伴有心煩氣躁、睡眠不佳的表現(xiàn)。心腎不交，腎水不制心之火熱，心火不滋腎水之寒，呈現(xiàn)出一派上熱下寒之象，雖乳房局部紅腫熱痛，但仍可見少腹冷痛、頭暈耳鳴、腰酸腿軟等一系列臨床表現(xiàn)。

3PCM的中醫(yī)治則——調(diào)暢臟腑氣機(jī)之升降

3.1通調(diào)肝氣，肅降肺氣肝主升，肺主降，肝肺同時(shí)受病，或因肝升太過，或因肝郁不舒，而肺降不足，氣機(jī)升降失調(diào)。肝為剛臟，體陰而用陽，女子以肝為先天，肝又為“血?！?，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疏肝藥物易劫肝陰，故治療中在疏肝氣的同時(shí)更宜柔肝斂肝，養(yǎng)血以滋陰。肝為木，肺為金，治療中應(yīng)宣降肺氣，令肺金司治節(jié)之職，起制木之能，金能抑木，以降肝升太過。故治療肝氣郁結(jié)在疏肝氣的同時(shí)要宣降肺氣，臨證中肝肺同病雖主要責(zé)之于肝，但單選用疏肝理氣之品效不佳者，應(yīng)調(diào)整治療方法，予以清金制木之法或疏肝清肺之法。導(dǎo)管擴(kuò)張期、腫塊期肝郁不升或升發(fā)太過，肺降不及者，選用柴胡清肝湯或瓜蔞牛蒡湯。柴胡清肝湯中用柴胡疏肝理氣，同時(shí)選用當(dāng)歸、白芍、生地黃、天花粉等以養(yǎng)肝血，在疏肝的同時(shí)避免耗傷肝陰;牛蒡子、連翹之屬通達(dá)肺氣?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明柴胡清肝湯中的多味藥物具有抑制炎癥的效果[16]。瓜蔞牛蒡湯中全瓜蔞、牛蒡子清熱散結(jié)、解毒消腫;柴胡、青皮、陳皮疏肝理氣、化痰解郁;金銀花、連翹、炒山梔、黃芩、甘草清熱解毒消腫;皂角刺托毒排膿、活血消腫，柴胡黃芩一升一降。全方共奏清熱解毒、理氣消腫之功。在臨證中兼加脾虛胃滯者，當(dāng)添麥芽、山楂在疏肝理氣的同時(shí)和胃消滯。

3.2通調(diào)中焦，升降合和脾胃是全身臟腑和氣機(jī)升降之樞紐，脾以升為健，胃以降為和。脾與胃，陰陽互濟(jì)，燥濕合宜，從而保證了脾升胃降的動(dòng)態(tài)平衡。治療當(dāng)以調(diào)和脾胃，苦辛通降為要。苦辛合用，取辛能發(fā)散，苦能降瀉之意，調(diào)暢中焦氣機(jī)，升清降濁，調(diào)節(jié)一身之氣的升降。1）初期（導(dǎo)管擴(kuò)張期）：由于肝氣不舒，克制脾土，致脾氣不升，胃氣不降反逆，當(dāng)以疏肝健脾、清熱降胃為要。2）腫塊期：熱盛者當(dāng)疏肝降肺，清熱散結(jié)，可選用柴胡清肝湯加小陷胸湯加減。小陷胸湯方中黃連苦寒，清泄熱結(jié);瓜蔞實(shí)清熱化脾胃之痰，導(dǎo)痰下行;半夏化痰濁，降胃之逆氣，消痞散結(jié)。上三藥相配，共奏辛開苦降、清熱化痰之功。柴胡清肝湯加小陷胸湯加減合用調(diào)暢中焦之氣機(jī)，化脾胃之痰，散乳房局部之結(jié)。3）膿腫期：由于脾虛濕盛、胃熱釀膿者可選用透膿散加味，方中用黃芪益氣，輔以當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血;穿山甲、皂刺透發(fā)散結(jié)，軟堅(jiān)潰膿;加黃連、黃芩、半夏等藥物清降和胃，共具托毒潰膿之功。黃芪具有多重免疫調(diào)節(jié)功能，不僅能夠調(diào)節(jié)固有免疫系統(tǒng)，而且能夠調(diào)節(jié)特異性免疫系統(tǒng)，通過影響免疫器官、T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞及多種細(xì)胞因子實(shí)現(xiàn)免疫調(diào)節(jié)作用[1718]。4）瘺管期：膿腐不盡、正虛邪滯選用托里消毒散加減，治宜補(bǔ)氣養(yǎng)血，托里排膿。方中黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草補(bǔ)氣健脾以升清;當(dāng)歸、白芍、川芎補(bǔ)血活血同時(shí)滋養(yǎng)胃陰;白芷、皂角刺潰瘍排膿。諸藥合用，共奏補(bǔ)氣益血、托里排膿之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，方中所含有的黃酮、皂苷和香豆素、甾體類及萜類成分能夠促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用[19]。胃喜潤(rùn)而惡燥，賴水以濟(jì)燥，故清胃仍當(dāng)顧護(hù)胃陰，在運(yùn)用寒涼之藥通降的同時(shí)防止過傷胃陰。PCM往往膿腫期長(zhǎng)，反復(fù)流膿不盡，與痰濕化熱成膿、濕性黏滯的特性相符，故在PCM膿腫期要著重調(diào)暢中焦，消除痰濕。

3.3溫腎水，降心火腎主水，心主火，心腎相交，水火既濟(jì)，首見于孫思邈的《備急千金要方》，其言：“心者火也，腎者水也，水火相濟(jì)?！倍鹣酀?jì)與氣之升降有著密切的聯(lián)系，正如周慎齋所言“心腎相交全憑升降，心氣之降，是由腎氣之升，腎氣之升，又因心氣之降”。腎水不能上濟(jì)心火，使心火炎于上，心火不能下濟(jì)于腎，使腎水寒于下，導(dǎo)致心腎同病。表現(xiàn)出一身上熱下寒之征象，治療當(dāng)以“溫水制火”，臨證中瘺管期腎水寒涼明顯但稍有心火亢盛者宜選用陽和湯加清上之品，方中重用熟地黃滋補(bǔ)陰血，配以血肉有情之物鹿角膠，益精養(yǎng)血，并用大辛大熱之肉桂、姜炭，去惡生新，通利經(jīng)脈，以資腎陽，溫煦腎陰，使腎水不寒。佐以白芥子、麻黃，開腠理、通經(jīng)絡(luò)，使寒邪散之有路，引陽氣由里達(dá)表，通行周身。現(xiàn)代藥理研究已經(jīng)證實(shí)，陽和湯能擴(kuò)張血管，增加白細(xì)胞，并有激素樣作用[20]，能夠促進(jìn)瘺管的恢復(fù)。同時(shí)應(yīng)選用黃連、梔子等清降心火。瘺管期上熱下寒明顯者可選用烏梅丸，原方主要用于安蛔止痛，但后世多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為此方可用于治療上熱下寒證[21]。方中細(xì)辛、當(dāng)歸、干姜、蜀椒、桂枝等大辛大熱之藥能升能散以溫腎水，黃柏、黃連苦寒之藥能降能瀉以引心火至腎中，苦辛并用寒熱同調(diào)。在治療過程中還須注意交通心腎，既要交又要通，補(bǔ)中有通，瀉中有交[22]，可選用交泰丸，以黃連、肉桂一升一降、一寒一熱共奏交通心腎之功。PCM由于心火旺盛而起病，病程長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，久病則及腎，出現(xiàn)一系列腎陽不足的證候。陰陽互根互用，久則無法溫煦腎水，腎水寒于下，不能克制心火亢盛。如此循環(huán)往復(fù)，疾病愈加嚴(yán)重，更易反復(fù)發(fā)作。

4結(jié)語

氣機(jī)升降是人體正常生理運(yùn)動(dòng)的前提和基礎(chǔ)，臟腑功能是其具體表現(xiàn)，升降也是臟腑的特性。氣機(jī)升降失常是疾病發(fā)生的關(guān)鍵因素，臟腑功能失調(diào)是疾病的本質(zhì)，PCM的發(fā)生與氣機(jī)升降失常、臟腑功能失衡有密切的關(guān)系。認(rèn)清PCM發(fā)生的本質(zhì)，找準(zhǔn)氣機(jī)升降失衡的相關(guān)臟腑，明確不同病機(jī)以調(diào)理氣機(jī)，運(yùn)用疏肝氣、降肺氣、通調(diào)中焦之氣、交通心腎之氣等不同方法，同時(shí)根據(jù)疾病所處的初期、腫塊期、膿腫期等不同時(shí)期，病癥合參，選用不同的藥物組方加減治療，方能達(dá)到最佳治療效果。

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（2020-09-08收稿本文編輯：芮莉莉）臨床研究

基金項(xiàng)目：首都衛(wèi)生發(fā)展專項(xiàng)項(xiàng)目（首發(fā)20187032）;北京中醫(yī)藥大學(xué)青年教師項(xiàng)目（2018JYBZZJS173）

作者簡(jiǎn)介：禹堯（1992.10—），女，碩士研究生，規(guī)培醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥防治乳腺疾病，Email：15510111986@163.com

通信作者：裴曉華（1963.10—），男，博士，主任醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥防治乳腺疾病，Email：pxh_127@163.com