肖平

摘 要：當(dāng)前，中國全國部分較低值的醫(yī)療耗材在計(jì)價(jià)數(shù)量和出庫數(shù)量上仍面臨著很多問題，而這種問題基本上都會影響到整個公立醫(yī)院。對醫(yī)療耗材的數(shù)據(jù)管理與應(yīng)用是醫(yī)療管理系統(tǒng)中非常關(guān)鍵的一環(huán)，加強(qiáng)對醫(yī)用耗材的管理，不僅是對醫(yī)院管理體系的完善與強(qiáng)化，還是有效處理醫(yī)療糾紛的有效途徑。本文通過對低值醫(yī)用耗材溢庫的涵義與溢庫的產(chǎn)生原因進(jìn)行分析，得出解決低值醫(yī)用耗材問題，可以通過醫(yī)用耗材分類編碼管理、實(shí)施二級庫房管理機(jī)制、改善HIS系統(tǒng)收費(fèi)處理流程及加強(qiáng)溢庫財(cái)務(wù)管理等方法實(shí)現(xiàn)對低值醫(yī)藥耗材進(jìn)行有效合理的管控，從而實(shí)現(xiàn)低值醫(yī)用耗材溢庫率降低、節(jié)約醫(yī)療資源等目標(biāo)。

關(guān)鍵詞：低值醫(yī)用耗材;溢庫問題;成因分析;解決對策

醫(yī)療耗材，是指醫(yī)院在臨床治療中，進(jìn)行疾病診斷、處理、預(yù)防與康復(fù)工作，并且具有醫(yī)療儀器注冊證或消字號的一次性醫(yī)用材料，如外用敷料、儀器和試劑等。與高值醫(yī)用耗材相比，低值醫(yī)療耗材主要是指醫(yī)療過程中經(jīng)常用到的一次性醫(yī)療材料，包含紗布、注射器、留置針、輸液器、引流袋、導(dǎo)流管和手術(shù)縫線等。但近年來，由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高，人民群眾對醫(yī)學(xué)衛(wèi)生要求標(biāo)準(zhǔn)也愈來愈高，醫(yī)療耗材在醫(yī)院使用種類和型號上呈現(xiàn)出多樣化、應(yīng)用量增快的發(fā)展態(tài)勢。而低值耗材則因?yàn)閮r(jià)格低、種類多，使用量多，且醫(yī)療監(jiān)督管理難度較大，因此在科室二級庫和臨床使用的計(jì)價(jià)管理過程中，出現(xiàn)了許多盲區(qū)，導(dǎo)致醫(yī)療低值耗材出現(xiàn)溢庫問題。筆者對醫(yī)院低值消耗品使用管理中存在問題加以分析，并給出相應(yīng)意見與對策。

一、 醫(yī)院存在的問題

（一） 二級庫管機(jī)制存在問題

二級庫是指診療科室徑直地從醫(yī)院設(shè)備科的一級庫房提取的醫(yī)療耗材，通常是各科室按照實(shí)際自身需求量向醫(yī)院設(shè)備科申請領(lǐng)取相應(yīng)的耗材，并根據(jù)臨床患者實(shí)際病情需求應(yīng)用到對應(yīng)病人身上。一般而言，高值耗材主要采用的是掃碼追蹤管理，而在低值醫(yī)用耗材方面，卻由于各科室中缺乏專人進(jìn)行管理，科室信息管理與一級庫的信息系統(tǒng)未能統(tǒng)一，無法真實(shí)、動態(tài)地及時反饋科室醫(yī)療耗材的提取、應(yīng)用、庫存等狀況，從而很容易出現(xiàn)與低值醫(yī)用耗材二級庫賬務(wù)信息不相符，不能有效追溯管理的現(xiàn)象。

（二） 科室計(jì)賬存在問題

各科室在醫(yī)療工作中，從請領(lǐng)醫(yī)療耗材到應(yīng)用在相應(yīng)病人身上，進(jìn)行耗材計(jì)賬是耗材管理工作的重中之重，通過的掃碼計(jì)帳、條碼歸檔等部分醫(yī)療耗材，計(jì)帳準(zhǔn)確性相對較高，不易出現(xiàn)誤差。而低值耗材卻因?yàn)榈蛢r(jià)、量大等原因，導(dǎo)致在成本核算壓力下，在臨床應(yīng)用計(jì)賬管理中容易出現(xiàn)一些問題：

一是多領(lǐng)少計(jì)問題，指實(shí)際使用各科從醫(yī)院設(shè)備科請領(lǐng)的低值醫(yī)用耗材數(shù)目超過應(yīng)用導(dǎo)病人身上計(jì)賬數(shù)目的價(jià)格問題，如注射器、外用敷料等;

二是高領(lǐng)低計(jì)問題，指各科室從醫(yī)院設(shè)備科所請領(lǐng)的低值醫(yī)用耗材價(jià)格超過病人身上實(shí)際應(yīng)用計(jì)賬的價(jià)格問題，如多種型號、不同物價(jià)的輸液器等;

三是少領(lǐng)多計(jì)問題，指實(shí)際使用各科從醫(yī)院設(shè)備科請領(lǐng)的低值醫(yī)用耗材數(shù)目少于病人實(shí)際應(yīng)用到的耗材計(jì)賬數(shù)目問題，如留置針等;

四是不領(lǐng)虛計(jì)問題，指各科室尚未從醫(yī)院設(shè)備科請領(lǐng)低值醫(yī)用耗材，但病人的實(shí)際耗材計(jì)賬虛報(bào)的問題，如輸血器等;

五是掛靠收費(fèi)問題，即各科室將所有費(fèi)用以低值耗材的名目直接在病人耗材計(jì)賬的問題，如輸液貼等。

（三）追蹤管理存在問題

低值醫(yī)療耗材往往會因?yàn)殡y以編碼，且型號、價(jià)格差異大，品質(zhì)差別大，當(dāng)病人使用后，在病史記錄中的記載信息缺少或不齊全，一旦發(fā)生產(chǎn)品質(zhì)量問題或醫(yī)療糾紛等情形往往就無法無法追溯。

二、低值耗材溢庫問題發(fā)生的緣由

（一）低值耗材的一品多用現(xiàn)象和產(chǎn)品實(shí)際應(yīng)用規(guī)格問題

一品多用現(xiàn)象主要是體現(xiàn)在患者的臨床治療中的配藥過程中，最常見的一品多用現(xiàn)象就是一次性注射器的反復(fù)應(yīng)用。如：在患者的臨床治療中，醫(yī)護(hù)人員需要為患者實(shí)施靜脈注射時，在確保確保醫(yī)院安全性、不觸犯藥品配伍禁忌原則的先決條件下，應(yīng)注意節(jié)省醫(yī)用物資，控制一次性注射器的消耗，出現(xiàn)多名患者配藥相同情況時，往往采用單個耗材由多名患者共同分?jǐn)偟氖召M(fèi)形式進(jìn)行。總的來說，每位患者在接收臨床治療前都繳納了一次性注射器的費(fèi)用，由于一品多用就會導(dǎo)致注射器出現(xiàn)溢庫。

此外，不同廠商生產(chǎn)出的醫(yī)用耗材規(guī)格也不能保證與醫(yī)院實(shí)際治療過程使用的耗材規(guī)格完全一致。例如：當(dāng)患者需要進(jìn)行傷口縫合時，所屬醫(yī)生的處方并未明確寫明縫線的用量，患者就需要以大規(guī)格標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用繳納，而縫線耗材的實(shí)際消耗低于大規(guī)格中的使用標(biāo)準(zhǔn)，那么多出來的縫線耗材就可以用于其他患者的治療中。這樣的治療方式盡快在一定程度上控制了醫(yī)用耗材的過度消耗，但卻是將節(jié)省出的耗材利潤轉(zhuǎn)換成了溢庫利潤。

（二）有利可圖的經(jīng)濟(jì)利益

由于政府機(jī)構(gòu)的資金投入不足，而醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)確是關(guān)系著全院醫(yī)療工作人員的實(shí)際利益以及醫(yī)院本身的自我發(fā)展，這必然就會導(dǎo)致在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使下，出現(xiàn)過多收費(fèi)，甚至亂罰款等情況。醫(yī)院為了追求經(jīng)濟(jì)利益的最大化，以各醫(yī)療科室的醫(yī)療業(yè)績、每月醫(yī)用耗材結(jié)余量為基礎(chǔ)制定出全院的績效考核獎懲方案。因此，各科室既要減少醫(yī)用耗材的成本消耗，又要加強(qiáng)提高各科室的經(jīng)濟(jì)收入，使業(yè)績獎勵基數(shù)變大，這勢必就會造成醫(yī)用耗材溢庫現(xiàn)象。

（三）醫(yī)療物價(jià)政策落地困難

隨著社會經(jīng)濟(jì)效益的提升，醫(yī)療藥物與醫(yī)用耗材的原材料成本也隨之上浮，進(jìn)一步導(dǎo)致醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療成本也隨之上升。由于醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療物價(jià)政策的認(rèn)知和理解不到位，導(dǎo)致政策在實(shí)際實(shí)施中不能嚴(yán)格的落實(shí)，很輕易地就會出現(xiàn)多收費(fèi)、亂收費(fèi)等現(xiàn)象。主要體現(xiàn)在這幾方面：醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)療物價(jià)的認(rèn)知出現(xiàn)偏差，醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)、計(jì)價(jià)等理解模糊：醫(yī)用物資系統(tǒng)收費(fèi)與醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)收費(fèi)是同步進(jìn)行的，按照價(jià)值更高的進(jìn)行收取，就會出現(xiàn)低價(jià)值耗材溢庫，而高價(jià)值耗材虧庫等現(xiàn)象。

（四）廠商贈送出現(xiàn)的耗材溢庫

由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)用耗材都是采用公開招標(biāo)形式進(jìn)行購入，但在這一招標(biāo)采購過程中仍存在巨大的盈利空間，部分供貨商為了能讓自己的商品得到醫(yī)院更多的供貨量，就會按照醫(yī)院的采購量給出相應(yīng)比例的額外贈送。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了逃避相關(guān)部門的監(jiān)管，這部分額外贈送的耗材一般都不會作入庫處理，而是直接出售，結(jié)果造成某種耗材溢庫。

（五）HIS系統(tǒng)和物資供給系統(tǒng)脫節(jié)

HIS系統(tǒng)和物資供給系統(tǒng)出現(xiàn)脫節(jié)問題，是導(dǎo)致醫(yī)用耗材出現(xiàn)溢庫現(xiàn)象的重要因素。由于醫(yī)院的HIS系統(tǒng)和物資供給系統(tǒng)一般是二個單獨(dú)的系統(tǒng)，而物資系統(tǒng)和收費(fèi)系統(tǒng)的物料品名、型號、品牌都不相同，而且物品耗材編碼也不能和收費(fèi)編碼形成一對關(guān)聯(lián)，這樣就會出現(xiàn)醫(yī)用物資耗材的出入庫登記信息與患者實(shí)際所用的耗材信息不匹配。如：醫(yī)生在對患者進(jìn)行臨床治療計(jì)賬時，對于耗材的成本核算并未按照正確的型號進(jìn)行計(jì)賬，患者實(shí)施所用的耗材型號為A型號，錄入信息卻是B型號的耗材計(jì)賬。這種系統(tǒng)管理上的脫節(jié)問題往往也為醫(yī)院科室的違規(guī)情況帶來了客觀環(huán)境。不但費(fèi)時耗力、精確度較低、工作效率低下，甚至還不能精確了解醫(yī)療耗材的出入率。

三、解決溢庫問題的對策

（一）醫(yī)用耗材統(tǒng)一編碼信息規(guī)范

實(shí)施醫(yī)用耗材統(tǒng)一編碼，就是為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材在購入、管理、使用等多個環(huán)節(jié)的規(guī)范化和信息化。實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材統(tǒng)一編碼，應(yīng)先確保各型號的醫(yī)用耗材編碼的唯一性，嚴(yán)格按照醫(yī)用物資耗材的不同類型、型號等要求，著重從醫(yī)用耗材的類別、規(guī)格、包裝方式等幾個方面進(jìn)行編號考核。同時，還應(yīng)當(dāng)建立了有關(guān)耗材編號管理工作的具體規(guī)范，并完善了有關(guān)耗材編號的原始記錄和工作檔案，以便于對編號的唯一性進(jìn)行檢查;必須進(jìn)行與編碼管理或更新時的相關(guān)資料銜接工作，并以此保證耗材管理得以更有效的繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)下去。而在具體的編碼管理中，主要采取的是“大流水”的編碼方式，從而在很大程度上確保了編碼的"唯一性"和"無意義"，進(jìn)而降低了編號管理出錯的幾率。

針對中低值醫(yī)療耗材品種繁雜，產(chǎn)品名稱、型號、廠家、售價(jià)等信息混亂的問題，建議由國家及地方各級政府主管部門進(jìn)行醫(yī)療耗材的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以降低臨床應(yīng)用誤差，并方便于溯源管理。

（二）實(shí)行醫(yī)用耗材二級庫房管理

當(dāng)下，醫(yī)用耗材的實(shí)際運(yùn)用流程主要是醫(yī)院各臨床醫(yī)療科室報(bào)備申請耗材數(shù)量，物資供應(yīng)科則是根據(jù)申請數(shù)量、前一周及前一月實(shí)際消耗數(shù)量進(jìn)行耗材審批。這一過程中，醫(yī)院管理人員如未實(shí)際參與到其中，很難掌握到各類醫(yī)用耗材的實(shí)際消耗數(shù)量，更談不上對各科室的醫(yī)用耗材成本進(jìn)行精準(zhǔn)的成本核算，也難以掌握到醫(yī)用耗材積壓、溢庫或短缺等情形。

若是選擇純?nèi)肆M(jìn)行醫(yī)用耗材進(jìn)出庫清單記錄，則更加費(fèi)時耗力，并準(zhǔn)確性卻很差且生產(chǎn)效率極低，追溯已消耗物料的進(jìn)出明細(xì)也比較困難。因?yàn)槲锪厦Q和編碼過多，易引起記賬混亂和損失，而且出庫、人倉的進(jìn)出工作量很大，因此漏賬、錯帳情況時有發(fā)生。所以建議實(shí)行二級庫房管理。醫(yī)用耗材二級庫是指相對于設(shè)備科-國家一級倉庫物資管理而言的物品倉庫，一般設(shè)置在醫(yī)療及臨床護(hù)理各科（如輸液室、手術(shù)室、介入科、血透室、DSA及其不同病區(qū)）。而該二級庫所有的醫(yī)用耗材品名規(guī)格標(biāo)準(zhǔn)均與國家一級倉庫保存統(tǒng)一，且均以國家一級倉庫標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

實(shí)施了醫(yī)療耗材的兩級倉庫管理制度后，一旦患者在治療活動中用到了醫(yī)療耗材，醫(yī)院臨床各科也可以按照現(xiàn)實(shí)的使用狀況實(shí)行收取。記賬收款工作人員可以通過手工選取相關(guān)品名、廠家、尺寸型式等的物料，在確認(rèn)物料品名后，再選定一份有對應(yīng)存貨的入庫批次或是由信息系統(tǒng)自行選定入庫批次（可跨批次）。然后按照患者的現(xiàn)場實(shí)際應(yīng)用量輸人收費(fèi)總量實(shí)行記賬，在醫(yī)囑制度實(shí)施后由信息系統(tǒng)自行扣減相關(guān)耗材的二級庫的總量，或扣減該耗材在入倉批次上的總量，并且產(chǎn)生了該耗材的出庫消息。這些即時扣除存貨的管理方法，能夠減少一次性耗材低數(shù)額高賣、張冠李戴現(xiàn)象的產(chǎn)生，從而提高了臨床應(yīng)用門診科室醫(yī)療耗材管理和成本核算的精確度，并改善了以往純手工管理的弊端，提升了統(tǒng)計(jì)效率。

（三）HIS系統(tǒng)收費(fèi)優(yōu)化

二級物庫管理規(guī)則有效理順了醫(yī)院內(nèi)HIS系統(tǒng)價(jià)表和物品管理之間的關(guān)系，也從而大大減少了各醫(yī)療臨床應(yīng)用科室中由于嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策不嚴(yán)，以及品名、型號標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問題而產(chǎn)生的溢庫現(xiàn)象，但同時也無法處理由于產(chǎn)品規(guī)格分散和一品多用等問題而產(chǎn)生的溢庫現(xiàn)象。因此，為了適應(yīng)HIS系統(tǒng)收費(fèi)管理流程也做出了優(yōu)化。

（四）提升醫(yī)院信息化管理水平

醫(yī)院的醫(yī)用耗材信息化管理體系建設(shè)項(xiàng)目，已形成了醫(yī)療耗材從采集入院、請領(lǐng)出庫、科室應(yīng)用管理和臨床檢測的全過程溯源管理系統(tǒng)?？茖W(xué)規(guī)范地整合了相關(guān)醫(yī)用耗材的所有各類信息，并運(yùn)用科學(xué)手段避免了由于產(chǎn)品命名相同、型號相同和價(jià)格不同而造成的人為偏差和錯誤。

（五）醫(yī)院職能科室協(xié)調(diào)管理

統(tǒng)籌醫(yī)療部門和職能科室之間的協(xié)調(diào)管理，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)、質(zhì)量管理、醫(yī)院設(shè)備科和物價(jià)醫(yī)?？频炔块T各司其職，完善健康管理體系和數(shù)據(jù)互通聯(lián)動制度，對醫(yī)療耗材的進(jìn)口、儲備、應(yīng)用情況實(shí)施全面監(jiān)控，適時調(diào)整醫(yī)療耗材的品名、型號、售價(jià)，及時發(fā)布醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整信息，強(qiáng)化對進(jìn)口、質(zhì)量、定價(jià)和收費(fèi)等的全程監(jiān)管。

（六）科室成立醫(yī)用耗材管理小組

使用的醫(yī)療耗材各科一要設(shè)有專門技術(shù)人員，不但掌握耗材的實(shí)際應(yīng)用情況，更應(yīng)全面了解醫(yī)療耗材的品名、型號、廠家和價(jià)位等信息。二是建立管理工作組織，由各科負(fù)責(zé)人、護(hù)士長和專職人員參加，做好對各科室二級庫使用流程、計(jì)賬流程的追蹤問效等管理工作。

（七）加強(qiáng)人員教育與培訓(xùn)

醫(yī)療耗材的引入、應(yīng)用與監(jiān)督管理等工作關(guān)系到病人的生命安全與經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，因此需要做好對有關(guān)工作人員的思想政治教學(xué)與業(yè)務(wù)培訓(xùn)。一是做好人員的思想政治教學(xué)，增強(qiáng)思想政治站位，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，矯正不合理利用醫(yī)療耗材的思想錯誤;二是認(rèn)真做好職業(yè)培訓(xùn)，提升人員的職業(yè)素養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療耗材進(jìn)口過程標(biāo)準(zhǔn)化、產(chǎn)品質(zhì)量合格，應(yīng)用和計(jì)賬監(jiān)督管理等工作科學(xué)有序。

四、 結(jié)語

近年來，醫(yī)用耗材在醫(yī)院的應(yīng)用越來越廣泛，但管理上也出現(xiàn)了一些新的問題。目前，醫(yī)療耗材的國內(nèi)統(tǒng)一編碼工作已正式納入我國監(jiān)管項(xiàng)目，醫(yī)療耗材各項(xiàng)信息、費(fèi)用的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)療耗材的引進(jìn)、應(yīng)用與溯源管理也更加科學(xué)。只有多措并舉，上下聯(lián)動，才能確保醫(yī)用耗材管理更科學(xué)合理，讓廣大患者在衛(wèi)生健康方面得到更大的社會紅利。

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