李映昱 袁翌斐 張 鈺 劉 嫣 陳躍國

準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)(LASEK)作為最常采用的角膜表層屈光手術(shù)之一，臨床應(yīng)用已有二十余年歷史[1]，手術(shù)便捷、安全，且具有避免角膜瓣并發(fā)癥、負(fù)壓吸引及適用于個(gè)性化手術(shù)設(shè)計(jì)等一系列優(yōu)勢[2-3]，因此一直被眼科臨床廣泛應(yīng)用。但是，LASEK術(shù)后刺激癥狀較重，患者疼痛感明顯[3-4]，而繃帶型角膜接觸鏡的使用可有效緩解患者不適癥狀，促進(jìn)角膜表面創(chuàng)傷愈合[5]。早在19世紀(jì)就有配戴角膜接觸鏡治療眼部疾病的記錄[6],而早期應(yīng)用于矯正屈光不正及促進(jìn)角膜上皮愈合的角膜接觸鏡材料是親水性聚合物，易引起角膜血管化及角膜感染[7]。到1998年，硅水凝膠型角膜接觸鏡被設(shè)計(jì)應(yīng)用于臨床，高透氧性使其可以被連續(xù)配戴，應(yīng)用于屈光手術(shù)后患者可以減少角膜上皮的愈合時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，有助于實(shí)現(xiàn)早期視覺恢復(fù)，增加患者的舒適度[8-9]。目前有多種硅水凝膠角膜接觸鏡可供臨床選擇，不同的鏡片在材質(zhì)、透氧量、含水量等各方面均有所差異，這些差異可能會(huì)對(duì)患者術(shù)后舒適度、角膜上皮愈合程度等造成不同的影響。本研究比較了兩種硅水凝膠角膜接觸鏡——senofilcon A和comfilcon A作為LASEK術(shù)后繃帶式角膜接觸鏡的臨床效果，評(píng)估二者在術(shù)后患者感受、促進(jìn)角膜上皮修復(fù)等方面的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料共納入2020年9月至11月在北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科施行雙眼LASEK的近視散光患者39例(78眼)，其中男9例、女30例；年齡為19～41(28.05±5.58)歲。術(shù)前所有患者均接受了全面的眼科檢查，包括：視力、眼壓、裂隙燈檢查、眼底鏡檢查、暗室瞳孔直徑檢查、顯然驗(yàn)光、睫狀肌麻痹驗(yàn)光、角膜地形圖等。本研究采用前瞻性隨機(jī)雙盲自身對(duì)照試驗(yàn)的研究方法，遵循《赫爾辛基宣言》原則，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。所有參與者均簽署了知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)納入本研究的患者年齡≥18周歲；(2)最佳矯正視力≥1.0(20/20)；(3)瞳孔直徑為5.0～7.0 mm；(4)近視屈光度在-7.00 D以下，散光屈光度在2.50 D以下，雙眼間屈光參差(等效球鏡度)小于1.50 D；(5)屈光度穩(wěn)定2年以上，且停戴硬性角膜接觸鏡1個(gè)月以上、軟性角膜接觸鏡2周以上。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)排除有眼部疾病史、手術(shù)史或外傷史的患者；(2)排除患有任何可能影響視力或延遲愈合的全身疾病患者，如糖尿病、免疫性疾病、血管性疾病等；(3)排除孕期或哺乳期婦女；(4)排除服用皮質(zhì)類固醇或避孕藥等含有激素藥物患者，并排除對(duì)角膜接觸鏡不能耐受患者。

1.4 手術(shù)方法所有患者的LASEK均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的屈光醫(yī)師完成。術(shù)眼沖洗、消毒后進(jìn)行表面麻醉，8 mm直徑的角膜上皮環(huán)置于角膜中央，體積分?jǐn)?shù)20%乙醇注入環(huán)內(nèi)作用20 s，上皮鏟刮除角膜上皮。采用WaveLight EX500準(zhǔn)分子激光手術(shù)系統(tǒng)消融角膜組織。浸泡0.2 g·L-1絲裂霉素棉片貼敷角膜基質(zhì)床約30 s后，PBS溶液充分沖洗。由另外一名醫(yī)生使用計(jì)算機(jī)隨機(jī)化決定配戴繃帶鏡的眼別并進(jìn)行記錄，將相應(yīng)的繃帶鏡交予手術(shù)醫(yī)師，一眼配戴senofilcon A(A組)，另一眼配戴comfilcon A(B組)(表1)。手術(shù)醫(yī)師及患者均不知道不同繃帶鏡配戴的眼別情況。術(shù)后給予5 g·L-1左氧氟沙星滴眼液和5 g·L-1氯替潑諾滴眼液，每天4次滴雙眼。術(shù)后7 d去除角膜繃帶鏡。

表1 兩種繃帶鏡的特點(diǎn)比較

1.5 術(shù)后隨訪及癥狀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主觀癥狀評(píng)價(jià)：設(shè)計(jì)以眼痛、畏光、流淚、眼癢、異物感、眼干澀、繃帶鏡服帖度為主要內(nèi)容的評(píng)估量表，在手術(shù)當(dāng)天(術(shù)后4 h)及術(shù)后1 d、3 d、7 d分別對(duì)患者以上項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，0分為無不適，10分為最高程度的不適。評(píng)估量表是基于患者自覺感受的心理反應(yīng)量表，以調(diào)查問卷的形式進(jìn)行。

客觀體征評(píng)價(jià)：術(shù)后1 d、3 d、7 d，由同一醫(yī)生通過裂隙燈顯微鏡觀察對(duì)繃帶鏡服帖程度(貼合良好/貼合不佳)、角膜上皮水腫程度(有/無)、角膜上皮愈合程度(以百分比表示)、結(jié)膜充血情況(有/無)進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。檢查醫(yī)生均不知曉哪只眼睛配戴了何種繃帶型角膜接觸鏡。同時(shí)記錄所有患者術(shù)后1周、1個(gè)月時(shí)的視力恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果A組患眼術(shù)前裸眼視力為0.14±0.09，最佳矯正視力為1.00±0.00，B組患眼術(shù)前裸眼視力為0.15±0.11，最佳矯正視力為0.99±0.02，兩組患眼間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P裸眼視力=0.412，P矯正視力=0.157)；A組和B組鏡片的角膜厚度(最薄點(diǎn))、角膜曲率(K1、K2)、屈光度(等效球鏡)、切削深度、消融持續(xù)時(shí)間、絲裂霉素作用時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表2)。

表2 兩組患眼手術(shù)相關(guān)資料比較

2.2 兩組患眼主觀癥狀患者主觀癥狀在術(shù)后1 d體現(xiàn)最明顯，各項(xiàng)評(píng)分最高，之后隨時(shí)間推移癥狀逐漸減輕，到術(shù)后7 d時(shí)，各項(xiàng)評(píng)分均不超過3分，基本不影響日常生活(圖1)。在手術(shù)當(dāng)天，眼癢和眼干兩項(xiàng)評(píng)分組間持平，余各項(xiàng)評(píng)分B組均高于A組，且眼痛評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.024)(圖1A)；術(shù)后1 d，A組眼癢評(píng)分高于B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，繃帶鏡服貼度兩組評(píng)分持平，余各項(xiàng)評(píng)分B組均高于A組，且眼痛、流淚、異物感三項(xiàng)評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P眼痛=0.001，P流淚=0.032，P異物感=0.025)(圖1B)；術(shù)后3 d和7 d時(shí)，兩組患眼間各項(xiàng)評(píng)分略有差異，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(圖1C、D)。

A：手術(shù)當(dāng)天；B：術(shù)后1 d ；C：術(shù)后3 d； D：術(shù)后7 d。注：*P<0.05。圖1 兩組患眼術(shù)后主觀癥狀評(píng)分比較

2.3 兩組患眼客觀體征評(píng)價(jià)術(shù)后隨訪過程中，兩組繃帶鏡均能較好服帖于眼表。術(shù)后1 d、1個(gè)月，兩組患眼裸眼視力比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；術(shù)后1周，B組患眼裸眼視力優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017)(表3)。

表3 術(shù)后不同時(shí)間兩組患眼間裸眼視力比較

術(shù)后1 d，在角膜上皮水腫、上皮愈合面積不足50%、結(jié)膜充血三個(gè)客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)方面，B組的患眼數(shù)均多于A組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；術(shù)后3 d，有6例患者未能及時(shí)回訪，在剩余33例回訪患者中，角膜上皮水腫、上皮愈合程度、結(jié)膜充血三個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；術(shù)后7 d，A組剩余1眼角膜上皮未完全愈合，角膜上皮水腫者5眼，結(jié)膜充血1眼；B組剩余2眼未完全愈合，角膜上皮水腫者7眼，無明顯結(jié)膜充血眼，兩組患眼間這三個(gè)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表4)。

表4 術(shù)后1 d、3 d、7 d兩組患眼間客觀體征評(píng)價(jià)比較 (眼/%)

3 討論

目前硅水凝膠角膜接觸鏡已發(fā)展到了第三代，第一代代表材質(zhì)為lotrafilcon A/B 和balafilcon A，senofilcon A和comfilcon A分屬第二代和第三代[10]。與第一代相比，第二代硅水凝膠senofilcon A角膜接觸鏡內(nèi)部加入保濕因子，因此其含水量高(38%)、保濕度好、潤滑度好，且鏡片硬度低(0.72 MPa)，表層光滑度較高，對(duì)配戴者的角膜吻合度要求低。但是鏡片的透氧系數(shù)相對(duì)較低。既往已有較多研究對(duì)比了第一代和第二代角膜接觸鏡在屈光手術(shù)術(shù)后的作用：Gil-Cazorla等[11]和Qu等[12]的研究分別對(duì)比了LASEK術(shù)后配戴balafilcon A和galyfilcon A兩種角膜接觸鏡的效果，結(jié)果都發(fā)現(xiàn)galyfilcon A在患者舒適度方面表現(xiàn)更好，galyfilcon A屬第二代硅水凝膠，是senofilcon A發(fā)展的前身；有學(xué)者對(duì)比了兩代硅水凝膠角膜接觸鏡在PRK術(shù)后的表現(xiàn)[13-14]，均認(rèn)為在緩解患者疼痛方面，第二代硅水凝膠表現(xiàn)更為優(yōu)異。但以上研究均表明，兩代硅水凝膠角膜接觸鏡在促進(jìn)屈光術(shù)后角膜上皮修復(fù)方面的表現(xiàn)并無明顯差異。

第三代硅水凝膠comfilcon A材料本身具有親水性，不需要內(nèi)嵌保濕因子，打破了含水量和透氧系數(shù)之間的必然聯(lián)系。因此，除了具備第二代的優(yōu)點(diǎn)外，comfilcon A可以做到更高的含水量(48%)和更高的透氧量。由于comfilcon A的以上特性，其作為屈光手術(shù)后角膜繃帶鏡使用時(shí)，理應(yīng)具有更大的優(yōu)勢。對(duì)于第二、第三代硅水凝膠角膜接觸鏡應(yīng)用于屈光手術(shù)后的效果對(duì)比評(píng)價(jià)并不多，而這恰恰是本研究所要關(guān)注的問題。

本研究重點(diǎn)探索了LASEK術(shù)后senofilcon A(鏡片A)和comfilcon A(鏡片B)的配戴對(duì)于患者舒適度和角膜上皮愈合程度的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)當(dāng)天，第二代硅水凝膠鏡片senofilcon A比第三代鏡片comfilcon A的患眼眼痛評(píng)分低；術(shù)后1 d，眼痛、流淚、異物感的評(píng)分A組患眼均明顯低于B組；術(shù)后3 d之后，這種差異不再顯著；而從角膜上皮愈合情況來看，兩組間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。影響LASEK術(shù)后患者疼痛、流淚、異物感及角膜上皮愈合的因素有很多，如個(gè)體差異、是否去除上皮瓣、術(shù)中絲裂霉素的使用、消融時(shí)間等[15-17]。本研究中采用了同一患者雙眼的自身對(duì)照方法，兩組均采取了去上皮瓣的手術(shù)方式，術(shù)中絲裂霉素使用時(shí)間、切削深度、消融時(shí)間等方面兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，唯一的組間變量是配戴的角膜接觸鏡不同?？梢姡g(shù)后早期，配戴senofilcon A比comfilcon A在患者舒適度方面更有優(yōu)勢，而二者在促進(jìn)角膜上皮愈合方面沒有差異。既往研究中，雖未找到與本研究類似的LASEK術(shù)后評(píng)價(jià)，但本研究結(jié)果與Mukherjee 等[18]對(duì)Trans-PRK術(shù)后觀察的結(jié)果一致，即兩種材質(zhì)的繃帶鏡在角膜上皮愈合方面沒有明顯差異，但senofilcon A可更好地控制術(shù)后疼痛。

由兩種角膜接觸鏡材料參數(shù)可知，comfilcon A比senofilcon A具有更高的含水量和透氧量，然而這兩個(gè)參數(shù)上的優(yōu)越性并未體現(xiàn)在LASEK術(shù)后患者的治療效果上；senofilcon A在中央厚度、彈性模量上的參數(shù)值要低于comfilcon A，意味著senofilcon A鏡片更薄、更柔軟，有利于減輕患者的異物感[19]，這可能是本研究中患者術(shù)后1 d異物感更小的原因；另外，senofilcon A提供了兩種基弧的選擇，基弧的大小影響角膜上皮的愈合速度[20]，較大的基弧有利于上皮的再生，但基弧大也意味著活動(dòng)度大，可能會(huì)對(duì)暴露的神經(jīng)末梢和脆弱的新生上皮產(chǎn)生刺激[18]，從而使患者感到疼痛，因此，根據(jù)患者情況選擇合適基弧的角膜接觸鏡對(duì)于緩解術(shù)后疼痛也是十分重要的。

本研究首次比較了硅水凝膠第二代鏡片senofilcon A和第三代鏡片comfilcon A在LASEK術(shù)后應(yīng)用的臨床效果，發(fā)現(xiàn)雖然二者在促進(jìn)角膜上皮再生上沒有明顯差異，但senofilcon A在術(shù)后早期的患者舒適度方面較comfilcon A更有優(yōu)勢。目前關(guān)于第二代、第三代硅水凝膠角膜接觸鏡在屈光手術(shù)后應(yīng)用的對(duì)比觀察較少，本研究病例數(shù)和觀察時(shí)間有限，尚需進(jìn)一步、多中心的臨床觀察。