趙會(huì)芳 趙春梅 劉湘云 鄭艷瑾 洪 陽(yáng) 李金秋
目前對(duì)早期青光眼評(píng)估主要依靠視盤(pán)彩照和視野檢查,但彩照的盤(pán)沿結(jié)構(gòu)即視盤(pán)和視杯邊緣輪廓的識(shí)別需要人為判別,難度大、主觀性強(qiáng),不同青光眼專家對(duì)同一盤(pán)沿結(jié)構(gòu)的判別不同;并且研究表明,當(dāng)檢測(cè)到患者視野缺損時(shí),大約有28%的患者視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(RGCs)[1]和17%的患者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(RNFL)[2]已經(jīng)發(fā)生不可逆的損傷。因此,在發(fā)生青光眼眼底功能性變化前對(duì)患者做出早期診斷和預(yù)防是必要的。以往研究因測(cè)量設(shè)備存在的局限性而多側(cè)重于比較pRNFL和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體對(duì)青光眼的診斷性能,但海德堡Spectralis OCT高級(jí)青光眼分析模塊(GMPE)基于獨(dú)有的雙光源實(shí)時(shí)眼動(dòng)追蹤,自動(dòng)疊加降噪,自動(dòng)對(duì)位隨訪核心技術(shù)以及GMPE獨(dú)創(chuàng)的APS FoBMOC導(dǎo)航掃描技術(shù),可檢測(cè)到小至1 μm的結(jié)構(gòu)變化,自動(dòng)識(shí)別可代表真實(shí)盤(pán)沿變化的Bruch膜開(kāi)口-最小盤(pán)沿寬度(BMO-MRW),也能對(duì)黃斑區(qū)各層視網(wǎng)膜厚度精確測(cè)量,真正實(shí)現(xiàn)黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層(mGCL)測(cè)量分析。本研究使用Spectralis OCT分別測(cè)量盤(pán)周RNFL(pRNFL)厚度、BMO-MRW和mGCL厚度,比較各參數(shù)對(duì)早期原發(fā)性閉角型青光眼的診斷性能。
1.1 一般資料收集2021年6月至2021年10月來(lái)我院青光眼專家門(mén)診進(jìn)行早期青光眼篩查的患者10例17眼為觀察組,選取同期健康人10人18眼為對(duì)照組。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)[3]:(1)矯正眼壓≥21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg);(2)房角關(guān)閉范圍<180°;(3)發(fā)生或未發(fā)生青光眼性視盤(pán)改變;(4)視野檢查模式偏差概率圖中,至少連續(xù)2次檢查顯示視野平均缺損(MD)≥-6 dB。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn):(1)房角開(kāi)放;(2)矯正眼壓≤21 mmHg;(3)杯盤(pán)比(C/D)<0.5;(4)視野無(wú)明顯異常。排除眼底疾病史,眼部手術(shù)史,某些可能影響眼部的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,影響視野改變的眼科疾病如視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜色素變性等,或有眼部感染者。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者對(duì)本研究均知情同意,并簽署書(shū)面知情同意書(shū)。
1.2 方法所有受試者均行裂隙燈、眼壓、視力、Spectralis OCT檢查,同一受試者的所有檢查均在1 d內(nèi)完成。使用Spectralis OCT在GMPE模式下對(duì)受試者視盤(pán)和黃斑區(qū)視網(wǎng)膜分層依次完成掃描,其中pRNFL厚度和BMO-MRW是以視盤(pán)為中心、直徑為3.45 mm的模式進(jìn)行掃描,mGCL厚度以黃斑中心凹為中心進(jìn)行掃描。通過(guò)GMPE自動(dòng)分層分析軟件將pRNFL、BMO-MRW和mGCL分別單獨(dú)分層并繪制厚度圖,pRNFL厚度、BMO-MRW分別獲得以視盤(pán)為中心的顳側(cè)、顳上、顳下、鼻側(cè)、鼻上、鼻下及平均值;按ETDRS分區(qū)法以黃斑中心凹為圓心,分為直徑為1 mm、3 mm、6 mm的三個(gè)環(huán),分別記錄mGCL在中心區(qū),內(nèi)環(huán)層及外環(huán)層的上方、下方、鼻側(cè)及顳側(cè)的厚度。觀察并記錄所有受試者顳側(cè)、顳上、顳下、鼻側(cè)、鼻上、鼻下及平均pRNFL厚度和BMO-MRW,以及中心區(qū)、內(nèi)環(huán)層和外環(huán)層各象限mGCL厚度。
2.1 一般資料對(duì)照組18眼,其中男4眼,女14眼,年齡為(41.61±25.05)歲;觀察組17眼,其中男5眼,女12眼,年齡為(51.41±24.23)歲;兩組受試者性別、眼別及年齡比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05);而觀察組患者M(jìn)D大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。
2.2 兩組受試者BMO-MRW比較觀察組患者各象限及平均BMO-MRW均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(表2),其中顳側(cè)、顳上、鼻上、鼻下及平均BMO-MRW差異顯著。
表2 兩組受試者各象限BMO-MRW比較
2.3 兩組受試者pRNFL厚度比較觀察組患者各象限及平均pRNFL厚度均小于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(表3)。
表3 兩組受試者各象限pRNFL厚度比較
2.4 兩組受試者mGCL厚度比較觀察組患者各象限mGCL厚度均低于對(duì)照組,除中心區(qū)兩組受試者mGCL厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外,其他象限兩組受試者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(表4)。
表4 兩組受試者黃斑區(qū)不同區(qū)域mGCL厚度比較
2.5 pRNFL厚度、mGCL厚度及BMO-MRW對(duì)早期原發(fā)性閉角型青光眼的診斷價(jià)值ROC曲線分析顯示,pRNFL厚度在顳下區(qū)AROC最大值為 0.920(P<0.001),截?cái)嘀禐?49 μm,診斷敏感性為100.0%,特異性為72.2%;BMO-MRW平均值的AROC最大值為0.864(P<0.001),截?cái)嘀禐?62.5 μm,診斷敏感性為76.5%,特異性為83.3%;mGCL厚度在內(nèi)環(huán)層顳側(cè)的AROC最大值為0.631(P<0.05),截?cái)嘀禐?0.5 μm,診斷敏感性為58.8%,特異性為94.4%(圖1)。
圖1 pRNFL厚度、mGCL厚度及BMO-MRW對(duì)早期原發(fā)性閉角型青光眼的診斷價(jià)值
青光眼是一種進(jìn)行性視神經(jīng)退行性疾病,主要表現(xiàn)為RGCs及其軸突發(fā)生丟失和變薄,即RNFL變薄是主要特征之一。而健康眼中RNFL在視盤(pán)附近最厚,目前使用OCT檢測(cè)pRNFL是被公認(rèn)的輔助青光眼診斷的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。本研究發(fā)現(xiàn)早期原發(fā)性閉角型青光眼患者各象限pRNFL厚度均低于健康眼,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05),并且在顳下區(qū)pRNFL厚度的AROC最大值為0.920,這與既往研究結(jié)果相一致。Bambo等[4]研究表明平均pRNFL厚度變薄(AROC,0.886),Pazos等[5]研究表明顳下區(qū)pRNFL厚度變薄(AROC,0.956),均指出pRNFL厚度變化具有較強(qiáng)的診斷性能。而Kim等[6]研究發(fā)現(xiàn)mGCL厚度(AROC,0.914)與pRNFL厚度(AROC,0.878)的AROC比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,并表明mGCL厚度對(duì)青光眼的鑒別能力與pRNFL厚度相當(dāng),與本研究存在差異,一方面可能是因?yàn)槠鋬H分析平均pRNFL厚度,而未進(jìn)行象限劃分;另一方面可能是因?yàn)樵陧n國(guó)正常眼壓性青光眼的患病率更高,青光眼損害更接近中心凹。
由于pRNFL的測(cè)量受多種因素的影響,包括視盤(pán)大小及傾斜度不同、視盤(pán)周?chē)奈s和水腫等,因此,國(guó)內(nèi)外學(xué)者開(kāi)始研究黃斑區(qū)各層視網(wǎng)膜厚度以評(píng)估其對(duì)青光眼的診斷能力。研究表明早期青光眼患者黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)已存在損傷[7],并且黃斑結(jié)構(gòu)的改變先于可檢測(cè)到的視野喪失[8]。而黃斑區(qū)細(xì)胞主要為RGCs,其胞體直徑遠(yuǎn)大于軸突,與傳統(tǒng)的pRNFL和視盤(pán)參數(shù)相比mGCL發(fā)生變異性很小,因此,當(dāng)發(fā)生青光眼性損害時(shí)可出現(xiàn)特征性黃斑部RGCs變性[4,9]。本研究發(fā)現(xiàn),早期原發(fā)性閉角型青光眼患者除中心區(qū)mGCL厚度外,其他各象限mGCL厚度均低于健康眼,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05);并且mGCL厚度在內(nèi)環(huán)層顳側(cè)的AROC最大值為 0.631,表明mGCL厚度對(duì)早期原發(fā)性閉角型青光眼具有一定的診斷價(jià)值。Chien等[10]同樣研究發(fā)現(xiàn)在青光眼患者中各象限mGCL厚度均降低,并且在外環(huán)層顳側(cè)AROC最大值為0.942,表明mGCL厚度具有較強(qiáng)的青光眼診斷價(jià)值[10]。分析與其出現(xiàn)AROC差異的可能性為本研究納入的患者均為早期原發(fā)性閉角型青光眼患者,而Chien等[10]的研究納入所有類型青光眼患者,因?yàn)樵l(fā)性閉角型青光眼病情進(jìn)展的主要原因?yàn)榉拷顷P(guān)閉引起的眼壓升高,而開(kāi)角型青光眼的損傷除眼壓外,還與視盤(pán)微循環(huán)及免疫等其他因素有關(guān),在RGCs損傷時(shí)血流量為減少狀態(tài),并且血流量減少明顯早于RNFL變薄,另外,閉角型青光眼多為局限性RNFL缺損,而開(kāi)角型青光眼多為彌漫性RNFL缺損[11]。
BMO-MRW表示Bruch膜開(kāi)口到內(nèi)界膜的最短距離,并且其測(cè)量不受被測(cè)者屈光狀態(tài)、眼位等因素的影響,真實(shí)BMO-MRW的大小也不受屈光狀態(tài)的影響,可真實(shí)反映RNFL的狀態(tài),BMO-MRW在青光眼篩查中有更低的假陽(yáng)性率[12]。張志豹等[13]研究表明,BMO-MRW可作為生理性大視杯與原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的有效評(píng)估和診斷參數(shù)。本研究中早期原發(fā)性閉角型青光眼患者各象限BMO-MRW均低于健康眼,并且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05);其中BMO-MRW平均值的AROC最大值為0.864(P<0.01),這與Chauhan等[12]研究結(jié)果相一致,即BMO-MRW對(duì)早期青光眼的敏感性顯著提高,表明BMO-MRW是一種新的青光眼檢測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的標(biāo)志性結(jié)構(gòu)。
通過(guò)本研究結(jié)果,我們推測(cè)青光眼的早期階段可能首先發(fā)生在含有RGCs軸突的RNFL水平,而GCL的損傷可能會(huì)在以后的進(jìn)展階段中發(fā)生。這一推論與先前的組織學(xué)研究結(jié)果一致,即大多數(shù)細(xì)胞胞體的死亡發(fā)生在軸突退變之后[14-16]。BMO-MRW是從邊緣的解剖學(xué)精確邊界進(jìn)行測(cè)量,并且考慮了其相對(duì)于測(cè)量點(diǎn)的變化軌跡,臨床中應(yīng)將其與其他參數(shù)結(jié)合起來(lái)同時(shí)參考以提高青光眼風(fēng)險(xiǎn)特征的檢測(cè)。雖然本研究有一定發(fā)現(xiàn),但由于樣本量有限,未來(lái)應(yīng)將研究對(duì)象的年齡進(jìn)行細(xì)分,并對(duì)不同類型及程度的青光眼進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來(lái)證實(shí)研究結(jié)論。
總之,在早期原發(fā)性閉角型青光眼中各象限pRNFL、mGCL厚度均變薄,BMO-MRW變窄;并且pRNFL厚度、BMO-MRW及mGCL厚度對(duì)早期原發(fā)性閉角型青光眼具有一定的診斷價(jià)值,其中顳下區(qū)pRNFL厚度對(duì)早期原發(fā)性閉角型青光眼的診斷性能最強(qiáng)。