王晶晶 茅靖

(上海市松江區(qū)方塔中醫(yī)醫(yī)院，上海 201699)

慢性阻塞性肺疾病是因氣道和/或肺泡異常所致的持續(xù)氣流受限性疾病，病情呈進(jìn)行性發(fā)展，肺功能呈進(jìn)行性減退，嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，其潛在的重大合并癥可能會(huì)影響發(fā)病率和死亡率[1]。在中醫(yī)學(xué)屬于“喘證”“肺脹”等范疇，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以虛為本，穩(wěn)定期治療目的在于減少患者急性發(fā)作次數(shù)、延緩肺功能減退，提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命。基于此，自2018 年10月-2020年5月，運(yùn)用扶正固表法配合肺康復(fù)鍛煉治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者，觀察臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 360例COPD穩(wěn)定期患者均來(lái)自上海市松江區(qū)方塔中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診，期間失訪脫落16例，實(shí)際完成344例：對(duì)照組(115例)、肺康復(fù)組(112例)、扶正固表法+肺康復(fù)聯(lián)合組(116例)。男235例，女109例；肺功能Ⅰ級(jí)113例，Ⅱ級(jí)151例，Ⅲ級(jí)80例；對(duì)照組平均年齡(61.41±7.81)歲，平均病程(8.52±2.79)年；肺康復(fù)組平均年齡(62.22±7.85)歲，平均病程(8.61±2.78)年；聯(lián)合組平均年齡(61.88±7.65)歲，平均病程(8.27±2.62)年。三組患者的年齡、病程一般指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。本次試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2病例選擇

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》[2]，予肺功能檢查確認(rèn)存在不可逆的氣流受阻：使用支氣管擴(kuò)張劑后第一秒用力呼氣容積 /用力肺活量(FEV1/FVC)<70%。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)則是參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定的相關(guān)肺脹診斷，可見(jiàn)于《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南-中醫(yī)病證部分》[3]。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②肺功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③患者及其家屬知情，同意參加本次試驗(yàn)。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①精神異常者；②中藥過(guò)敏者；③合并嚴(yán)重全身性疾病者(呼吸衰竭、急性心臟衰竭、尿毒癥等)；認(rèn)知障礙或不能完成動(dòng)作者；④依從性差者。

1.3方法

1.3.1研究方法 采用真實(shí)世界研究的方法。對(duì)于檢驗(yàn)人員、資料收集人員、數(shù)據(jù)分析人員隱瞞患者的治療情況，避免測(cè)量偏倚。

1.3.2治療方法 ①對(duì)照組。患者采取常規(guī)治療，給予患者家庭氧療、止咳、化痰、平喘等常規(guī)治療，對(duì)患者進(jìn)行慢阻肺的相關(guān)知識(shí)教育，鼓勵(lì)戒煙，保持心情愉悅等。②肺康復(fù)組?；颊咴趯?duì)照組患者治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉。腹式縮唇呼吸：雙腳分開(kāi)與肩同寬，右手置胸部，左手置腹部，用鼻吸氣時(shí)腹部膨出，屏氣2秒，縮唇呼氣，腹部下沉，吸氣與呼氣的比例為1∶2，每次呼吸掌握在15秒鐘左右，每次10～20分鐘，每天練習(xí)1～2次。肺康復(fù)操：站立位，雙腳分開(kāi)與肩同寬，雙手叉腰，吸氣時(shí)將腹部隆起，呼氣時(shí)嘴唇呈口哨狀，腹部收縮，緩慢呼氣；雙腳分開(kāi)與肩同寬，一手搭同肩，一手平伸，旋轉(zhuǎn)上身時(shí)吸氣，轉(zhuǎn)回時(shí)呼氣，對(duì)側(cè)相同；雙手叉腰，雙腳分開(kāi)與肩同寬，交替單腿抬高，抬腿時(shí)吸氣，放下腿時(shí)呼出；雙腳分開(kāi)與肩同寬，雙手搭肩，旋轉(zhuǎn)上身，旋轉(zhuǎn)上身時(shí)吸氣，轉(zhuǎn)回時(shí)呼氣；雙手叉腰，雙腳分開(kāi)與肩同寬，雙腿交替外展，抬腿時(shí)吸氣，復(fù)原時(shí)呼氣；雙腳分開(kāi)與肩同寬，雙手叉腰，深吸氣腹部隆起，彎腰縮腹呼氣。每個(gè)動(dòng)作重復(fù)6次，每天2次。③聯(lián)合組。在肺康復(fù)組基礎(chǔ)上，聯(lián)合扶正固表法治療(簡(jiǎn)稱聯(lián)合組)，選用自擬固表方(黃芪15 g，白術(shù)15 g，防風(fēng)9 g，黨參10 g，茯苓10 g，生甘草6 g，五味子6 g，陳皮6 g，烏梅6 g，桂枝6 g，白芍9 g，制半夏9 g)，水煎服，每日兩次。

三組的治療療程均為12個(gè)月，若患者出現(xiàn)急性加重，暫停肺康復(fù)鍛煉及固表方口服，癥情好轉(zhuǎn)至穩(wěn)定期后繼續(xù)相關(guān)治療。

1.3.3觀察指標(biāo) ①肺功能評(píng)價(jià)：FEV1(一秒用力呼氣容積)、FEV1%(FEV1占預(yù)計(jì)值百分比)、FEV1/FVC(一秒用力呼氣容積/用力肺活量)；②六分鐘步行試驗(yàn) (6MWT)；③慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試(CAT評(píng)分)；④急性加重住院次數(shù)及平均住院天數(shù)。

2 結(jié)果

2.1各組患者治療前后肺功能比較 治療前各組患者肺功能FEV1(L)、FEV1%、FEV1/FVC(%)比較無(wú)差異(P>0.05)，具有可比性。經(jīng)過(guò)一年治療，對(duì)照組與治療前比較各指標(biāo)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，肺康復(fù)組和聯(lián)合組FEV1、FEV1%較治療前均有明顯好轉(zhuǎn)(P<0.01)，而兩組間比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較

2.2各組患者治療前后6MWT、CAT評(píng)分比較 治療前各組患者的6MWT、CAT評(píng)分比較無(wú)差異(P>0.05)，具有可比性。經(jīng)過(guò)一年治療，對(duì)照組與治療前比較各指標(biāo)均無(wú)明顯變化(P>0.05)，肺康復(fù)組和聯(lián)合組6MWT、CAT評(píng)分較治療前明顯好轉(zhuǎn)(P<0.01)，聯(lián)合組CAT評(píng)分改善情況優(yōu)于同期肺康復(fù)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各組患者治療前后6MWT、CAT評(píng)分比較

2.3各組患者治療過(guò)程中急性加重情況比較 肺康復(fù)組、聯(lián)合組急性加重次數(shù)和平均住院天數(shù)均較對(duì)照組明顯減少(P<0.05)，且聯(lián)合組優(yōu)于同期肺康復(fù)組。見(jiàn)表3。

表3 各組COPD患者急性加重次數(shù)及住院天數(shù)比較

2.4安全性評(píng)價(jià) 經(jīng)臨床觀察，所有患者在一年治療期間均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)損傷、藥物過(guò)敏、惡心、頭暈等不良反應(yīng)，說(shuō)明治療方法相對(duì)安全。

3 討論

慢阻肺屬于臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，其病因復(fù)雜，主要與吸煙、粉塵、有毒有害氣體，及氣候因素等密切相關(guān)，患者常合并感染，反復(fù)發(fā)作，且病情呈現(xiàn)為漸進(jìn)式發(fā)展。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)把肺脹分為穩(wěn)定期和急性加重期，認(rèn)為患者大部分時(shí)間處于穩(wěn)定期，而急性加重期占比較少，但該病的急性加重期作為突發(fā)性事件，是致死的主要原因[4]。目前西醫(yī)治療在改善急性加重期具有優(yōu)勢(shì)，然而對(duì)于時(shí)間占比更多的穩(wěn)定期階段，在患者的肺功能改善及生活質(zhì)量的提升上，缺乏有效手段。

故而我們尋求中醫(yī)治療，希望在穩(wěn)定期階段能選擇有效的方法，以期延緩疾病的進(jìn)展，減少急性加重期的發(fā)生，甚至逆轉(zhuǎn)部分肺功能[5-6]。古人對(duì)肺脹早有深入認(rèn)識(shí)，臨床證治頗有效驗(yàn)?！鹅`樞·脹論》中首次提出肺脹病名，其言“肺脹者，虛滿而喘咳”，點(diǎn)明了肺脹發(fā)生的基礎(chǔ)就是肺氣虛，在隋代巢元方《諸病源候論》中所述：“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅否不能宣暢，故咳逆短乏氣也?！盵7]唐代王熹《外臺(tái)秘要》中所述：“病源肺虛感微寒而成咳，咳而氣還聚于肺，肺則脹，是為咳逆也。邪氣與正氣相搏正氣不得宣通，但逆上咽喉之間，邪伏則氣靜，邪動(dòng)則氣奔上。煩悶欲絕，故謂之咳逆上氣?！倍即_定了肺脹的病機(jī)主要為肺本虛，復(fù)感外邪[8]?！蹲C治匯補(bǔ)》則進(jìn)一步提出本病是本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜的理論，在《咳嗽篇》中云：“又有氣散而脹者宜補(bǔ)肺，氣逆而脹者宜降氣，當(dāng)參虛實(shí)而施治?！倍R床緩解期則多以肺氣虛為主。此外，我國(guó)古代最大的方書(shū)——《普濟(jì)方》，在其對(duì)于肺系疾病的論述中，也闡明了肺脹的發(fā)病多由肺氣不足、肺衛(wèi)失宣、邪聚于肺導(dǎo)致，今人統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，普濟(jì)方一書(shū)中治療肺脹，止咳平喘藥及補(bǔ)氣藥使用頻率最高，也貫徹了運(yùn)用扶正之法診治肺脹的觀念。現(xiàn)代醫(yī)家在系統(tǒng)研究肺脹發(fā)病過(guò)程中，也由肺虛致病建立諸多觀點(diǎn)，并行之有效。其中，吳銀根教授認(rèn)為肺氣積于胸中而成宗氣，在慢阻肺穩(wěn)定期階段肺氣虧虛首當(dāng)其沖，扶正為臨證之策[9]。王有奎教授認(rèn)為肺脹的基本病機(jī)是元?dú)獠蛔?、肺氣不利而失宣降[10]。劉小虹教授也遵循“未發(fā)扶正，已發(fā)攻邪”的原則治療慢阻肺[11]。

綜合古代醫(yī)家經(jīng)典，現(xiàn)代科學(xué)研究，我們認(rèn)為：肺氣虛是肺脹發(fā)生的前提和基礎(chǔ)[12-13],慢阻肺的發(fā)病多始于外邪客肺，而肺氣虛，失其宣肅，正邪相爭(zhēng)，肺氣上逆則咳；日久子盜母氣累及于脾，脾失健運(yùn)，衛(wèi)氣化生乏源，表虛不固，故扶正固表法符合肺脹穩(wěn)定期的病機(jī)，該治法應(yīng)處于治療COPD整個(gè)穩(wěn)定周期的核心地位。故而，本次研究基于扶正固表的理論治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的患者，結(jié)果顯示，經(jīng)1年的治療周期后發(fā)現(xiàn)，扶正固表聯(lián)合組的急性發(fā)作次數(shù)及病程明顯優(yōu)于其他組，提高了臨床療效，可見(jiàn)此種治療方法的重要性。本研究所用固表方為自擬方，是由黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、黨參、茯苓、生甘草、五味子、陳皮、烏梅、桂枝、白芍、制半夏組成，方中生黃芪、黨參益氣固表、扶正固本，白術(shù)利水健脾，防風(fēng)走表而散風(fēng)邪，與黃芪、白術(shù)合用益氣固表，使汗不外泄，外邪亦難內(nèi)侵；配以白術(shù)、茯苓、生甘草補(bǔ)脾益氣；制半夏、陳皮合為二陳燥濕化痰；白芍酸收斂汗，與桂枝合用起到調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的作用；五味子、烏梅斂肺止咳；全方益氣固表、健脾化痰、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，符合了扶正固表的原則。另外，與對(duì)照組相比，本研究發(fā)現(xiàn)兩治療組能更好地改善慢阻肺患者的肺通氣功能及癥狀，治療后治療組六分鐘步行距離高于對(duì)照組，提示在進(jìn)行了規(guī)范的呼吸操運(yùn)動(dòng)康復(fù)后，慢阻肺患者的運(yùn)動(dòng)耐量和肺功能會(huì)有一定的提高。呼吸操是由不同的呼吸方法結(jié)合全身肢體活動(dòng)組成的健身體操，能夠改善患者的淺促呼吸，提升呼吸深度，使得呼吸綿長(zhǎng)，保證肺部氣體的利用度及潮氣量，有利于提高血氧含量[14-17]。

本研究初步評(píng)價(jià)了扶正固表法配合呼吸操鍛煉對(duì)患者的治療效果，但存在臨床樣本量小、隨訪時(shí)間較短等不足，一定程度上影響了研究結(jié)果的證據(jù)級(jí)別，未來(lái)可開(kāi)展多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證，進(jìn)一步為中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)提供證據(jù)支持。