胰管支架引流術(shù)在急性膽源性胰腺炎治療中的應(yīng)用價(jià)值

楊勇，辛國軍，劉明奇，王軍成，梁琦，田明國

（西北民族大學(xué)附屬第一醫(yī)院/寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科，寧夏銀川750001）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一種因胰酶對胰腺及其周圍組織的自身消化所致的化學(xué)性炎癥反應(yīng)過程。起病急、進(jìn)展快、病因多樣、合并癥多、病死率高為其特點(diǎn)。其中由膽道疾病所誘發(fā)的AP稱之為急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP），約占AP的50%以上[1-2]。目前普遍認(rèn)為ABP是由于膽管和胰管共同通道的阻塞導(dǎo)致膽汁反流入胰管，引起胰管內(nèi)壓升高和胰酶提前激活從而誘發(fā)胰腺自我消化的無菌性炎癥過程[3]。早期行內(nèi)鏡下膽胰管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)（endoscopic naso-biliary drainage，ENBD）解除膽管梗阻，從根本上解除了ABP的始動因素，在ABP治療方面價(jià)值已經(jīng)被大家廣泛認(rèn)同。

但是在EST、ENBD治療ABP過程中是否同時(shí)行內(nèi)鏡下胰管支架置入引流術(shù)（endoscopic retrograde pancreatic drainage，ERPD）以便同時(shí)解決胰管通暢引流的問題目前爭議比較多。支持者認(rèn)為：理論上胰管支架置入可以改善胰管引流，有利于AP的炎癥控制、防止胰腺壞死、胰液漏、胰周積液及假性囊腫等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。反對者則認(rèn)為：胰管支架的置入會造成十二指腸乳頭括約肌的閥門樣作用喪失，使原本相對無菌的胰管系統(tǒng)和存在大量細(xì)菌的消化系統(tǒng)支架相通，增加AP患者胰周積液、胰腺及腹腔感染的幾率[5]。目前國內(nèi)外關(guān)于胰管支架內(nèi)引流在ABP治療中的價(jià)值還存在較大的分歧。本研究旨在通過回顧性分析，對比EST聯(lián)合ENBD術(shù)中放置與不放置胰管支架的兩組ABP患者的臨床療效，探討胰管支架在治療ABP的臨床療效和總體結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月—2020年1月期間寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科收治的70例明確診斷為ABP患者的臨床資料。根據(jù)治療方案不同分為兩組，觀察組（30例）：保守治療+急診72 h內(nèi)完成EST+ENBD+ERPD。對照組（40例）：保守治療+急診72 h內(nèi)完成EST+ENBD。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴與AP相符合的腹痛體征；⑵血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；⑶血清ALT、AST、膽紅素升高達(dá)正常值上限2倍以上；⑷腹部CT檢查符合急性胰腺炎的患者；⑸B超、CT或MRCP檢查證實(shí)膽囊結(jié)石、膽泥淤積、膽總管擴(kuò)張或膽管結(jié)石患者；⑹臨床資料完整的患者；⑺腹痛發(fā)作72 h內(nèi)接受ERCP治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并飲酒、高脂血癥、高鈣血癥等代謝及其他病因所致的AP患者；⑵慢性胰腺炎急性發(fā)作患者；⑶胰腺、膽總管下端、十二指腸乳頭及壺腹部腫瘤；⑷既往畢II式胃腸吻合手術(shù)患者；⑸有嚴(yán)重心血管疾病者或重要臟器功能障礙者及凝血障礙者；⑹哺乳期或妊娠期婦女。

1.3 手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

本研究的手術(shù)適應(yīng)證依據(jù)《日本急性胰腺炎治療指南（2015）》[6]ABP急診內(nèi)鏡治療的指征為：⑴有發(fā)熱，體溫＞38℃；⑵血清膽紅素＞37.6μmol/L；⑶膽管擴(kuò)張＞11 mm；⑷B超提示膽管結(jié)石。以上4項(xiàng)指標(biāo)如有3項(xiàng)以上陽性時(shí)，即有急診EST治療的指征。

1.4 方法

1.4.1 治療方法所有患者入院后監(jiān)測生命體征變化，均給予保守治療，包括禁食禁飲、胃腸減壓，藥物治療（解痙、鎮(zhèn)痛、護(hù)肝、抑制胃酸、生長抑素抑制胰腺分泌、抗感染、液體復(fù)蘇、腸外營養(yǎng)支持等）；于入院72 h內(nèi)完成ERCP手術(shù)操作[7-9]。ERCP操作過程：術(shù)前禁食禁飲6 h以上，口服利多卡因膠漿，二甲硅油散；患者靜脈麻醉滿意以后，取左側(cè)臥位，十二指腸鏡進(jìn)入胃腔、十二指腸降部，拉直并穩(wěn)定十二指腸鏡鏡身。采用十二指腸乳頭切開刀在導(dǎo)絲引導(dǎo)下選擇性膽管插管，插管成功進(jìn)入膽總管后注入造影劑，完成膽道造影進(jìn)一步明確診斷。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下行EST，切開大小根據(jù)結(jié)石大小及乳頭局部情況而定。完成切開后退出切開刀，保留導(dǎo)絲，進(jìn)入取石網(wǎng)籃和或取石氣囊成功取出膽管結(jié)石。再次采用取石氣囊封堵造影確保結(jié)石無殘留，保留導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入鼻膽引流管，退鏡，完成手術(shù)。觀察組患者完成ERCP，EST過程同對照組相同，但在放置鼻膽引流管之前先行選擇性胰管插管成功后保留導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入COOK 5×5 F胰管支架，最后在膽道導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置鼻膽管。所有患者術(shù)后均給予禁食禁飲、抗感染、護(hù)肝、抑制胃酸及胰液分泌、腸內(nèi)或腸外等治療。

1.4.2 觀察指標(biāo)⑴一般資料：性別、年齡、發(fā)病到接受ERCP手術(shù)的時(shí)間；⑵實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白細(xì)胞（WBC）、血紅蛋白（Hb）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、堿性磷酸酶（ALP）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、淀粉酶（AMY）水平；⑶腹痛緩解時(shí)間：腹痛程度采用數(shù)字分級法（numerical rating scale，NRS）進(jìn)行評分，患者根據(jù)自身疼痛程度給出評分結(jié)果，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛（雖有疼痛感仍能正常工作，睡眠不受干擾）；⑷住院時(shí)間；⑸死亡、并發(fā)癥（包裹性胰周積液、胰腺假性囊腫、胰源性腹水）發(fā)生率；⑹穿刺引流手術(shù)或外科清創(chuàng)手術(shù)干預(yù)情況，轉(zhuǎn)入ICU的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者間基本資料均衡性比較

兩組患者入院時(shí)性別、年齡、發(fā)病到接受EST手術(shù)的時(shí)間、WBC、Hb、ALT、AST、TBIL、ALP、CRP、AMY水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者基本資料比較Table 1 Comparison of the baseline characteristics between the two groups of patients

2.2 兩組患者臨床改善情況及住院時(shí)間比較

觀察組疼痛緩解時(shí)間、住院時(shí)間、AMY恢復(fù)正常時(shí)間和對照組相比明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組間轉(zhuǎn)氨酶、TBIL恢復(fù)正常水平時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者臨床改善情況比較（±s）Table 2 Comparison of the clinical improvements between the two groups of patients(±s）

表2 兩組患者臨床改善情況比較（±s）Table 2 Comparison of the clinical improvements between the two groups of patients(±s）

指標(biāo)觀察組（n=30）對照組（n=40）P術(shù)后疼痛緩解時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）AMY恢復(fù)正常時(shí)間（d）TBIL恢復(fù)正常時(shí)間（d）轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常時(shí)間（d）26±2.6 9.6±1.2 5.8±2.3 4.8±1.6 8.3±2.6 38±3.5 13.1±1.8 8.2±3.6 4.6±1.8 8.8±3.2＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05

2.3 兩組患者總體臨床結(jié)局的比較

觀察組死亡1例（3.3%），對照組死亡2例（5.0%）；觀察組總并發(fā)癥（胰周積液、胰腺假性囊腫、胰源性腹水）發(fā)生率為6.7%，對照組為17.5%；觀察組需要B超和（或）CT引導(dǎo)穿刺引流1例（3.3%），對照組3例（7.5%）；觀察組無患者接受清創(chuàng)引流手術(shù)，對照組有1例患者接受外科清創(chuàng)引流手術(shù)；觀察組轉(zhuǎn)入ICU治療1例，對照組4例；兩組以上指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者總體臨床結(jié)局的比較[n（%）]Table 3 Comparison of the overall outcomes between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

AP是一種常見的以胰腺自身消化為特點(diǎn)的無菌性炎癥性疾病，除了可引起局部損傷外，很多時(shí)候會誘發(fā)全身性炎性反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）和多器官功能障礙（multiple organ dysfunction，MODS）甚至死亡等嚴(yán)重等后果，常常伴隨著巨大的痛苦和昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。近年來AP發(fā)病率一直呈上升趨勢[10-12]。盡管近年來在治療、護(hù)理、影像以及介入技術(shù)有了明顯的提高，但急性胰腺炎的并發(fā)癥發(fā)病率和病死率仍然居高不下，AP的總病死率約為5%，重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）的病死率可高達(dá)30%[13]。

在中國，膽道疾病是誘發(fā)AP的首要原因[14]。發(fā)病原因包括膽道結(jié)石、蛔蟲、乳頭旁憩室等因素引起的膽管梗阻[15-16]。因此解除膽胰管梗阻，降低胰管內(nèi)壓、胰液充分引流是治療ABP和控制炎癥發(fā)展重要策略。

ERCP術(shù)已經(jīng)成為ABP的一線治療方案[17-19]。在中國、英國、日本等國家指南[6,9,20-21]都指出對于ABP者應(yīng)在48～72 h內(nèi)行急診ERCP，早期行ERCP能盡快解除梗阻，減輕膽道壓力，引流膽汁及胰液，是ABP治療的關(guān)鍵措施之一。但術(shù)中是否應(yīng)置入胰管支架引流目前還沒有統(tǒng)一的意見。

本研究結(jié)果顯示觀察組腹部疼痛緩解時(shí)間、住院時(shí)間、AMY恢復(fù)正常時(shí)間明顯短于對照組，與檢索到的國內(nèi)外研究結(jié)果基本一致[22-25]。100年前，德國病理學(xué)家Opie[26]提出的“膽胰管共同通道學(xué)說”目前仍然是大多數(shù)發(fā)病機(jī)制假說的核心，這些理論包括：⑴胰腺壺腹部的阻塞性結(jié)石使膽汁回流到胰管中；⑵壺腹結(jié)石阻塞導(dǎo)致胰管高壓；⑶反流入胰管的膽汁導(dǎo)致胰酶提前激活，胰管高壓致使激活了的胰酶進(jìn)入腺體間質(zhì)，誘發(fā)胰腺的自身消化進(jìn)而導(dǎo)致AP的發(fā)生。若不能及時(shí)去除梗阻主胰管內(nèi)壓持續(xù)升高。隨著胰腺腺泡損傷程度加重，多種被激活的胰酶及細(xì)胞因子大量釋放，由此而產(chǎn)生氧自由基和炎癥介質(zhì)使胰腺本身和脂肪組織發(fā)生壞死，形成SAP。SAP常伴有SIRS、MODS，并存在局部和（或）全身并發(fā)癥。因此解除膽胰管梗阻，降低胰管內(nèi)壓、胰液充分引流是治療ABP和控制炎癥發(fā)展重要策略[27-30]。本研究中EST、ENBD與胰管支架置入聯(lián)合有效預(yù)防膽汁反流進(jìn)入胰管，阻止胰酶的提前激活，有效引流胰液，降低胰管內(nèi)壓力，減少了胰液進(jìn)入腺體間質(zhì)，阻斷了胰酶對胰腺的自體消化，從而使腹痛緩解時(shí)間、淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間縮短。

其次，本研究分析了胰管支架引流在降低ABP的并發(fā)癥和改善臨床癥狀方面的價(jià)值。結(jié)果表明觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組；觀察組需要B超和（或）CT引導(dǎo)穿刺引流比例、接受外科清創(chuàng)引流手術(shù)比例、轉(zhuǎn)入ICU比例均少于對照組，雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也反映胰管支架置入可能會降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。期待隨著病例數(shù)的增加，胰管支架治療ABP的總體臨床結(jié)局結(jié)果可能會更加令人滿意。

由于本研究系單中心的回顧性研究，且樣本量較小，可能導(dǎo)致總體預(yù)后和結(jié)局改善方面統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)存在偏倚。還需要大樣本量，多中心的前瞻性研究，來更準(zhǔn)確地評價(jià)胰管支架在治療ABP中的價(jià)值。

綜上所述，ENBD+EST術(shù)中行胰管支架引流術(shù)可在明確膽胰管梗阻的病因的同時(shí)清除膽管結(jié)石，通暢膽胰管引流，從而根本上解除了ABP的始動因素，阻止了胰腺自我消化的進(jìn)程，早期應(yīng)用可能有效阻止疾病進(jìn)一步發(fā)展、迅速緩解患者臨床癥狀、減少并發(fā)癥及縮短住院時(shí)間，未來還需開展多中心、大樣本前瞻性研究驗(yàn)證胰管支架引流術(shù)在急性膽源性胰腺炎治療中的安全性、有效性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。