周洪彬 黃煥森 許陽英 劉浩 吳鈿生

廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院麻醉科（廣州510260）

胰腎聯(lián)合移植是糖尿病合并腎衰竭患者最有效的治療手段。由于胰腎聯(lián)合移植為開腹手術(shù)，手術(shù)時間長，對肌松要求高，且終末期腎病患者腎臟清除能力下降，因此肌松藥作用時間相對延長、肌松殘留風險高［1］。隨著快速康復外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）的推廣應用，快速、安全逆轉(zhuǎn)神經(jīng)肌肉阻滯作用、促進呼吸功能恢復、減少術(shù)后肺部并發(fā)癥成為胰腎聯(lián)合移植圍術(shù)期麻醉管理的重要內(nèi)容。舒更葡糖鈉是一種新型的肌松拮抗劑，能夠快速有效逆轉(zhuǎn)甾體類肌松藥引起的神經(jīng)肌肉阻滯作用［2］。與傳統(tǒng)的肌松拮抗劑新斯的明相比，舒更葡糖鈉在胰腎聯(lián)合移植術(shù)中應用的效果如何，目前國內(nèi)外尚未見相關(guān)研究。本研究通過回顧性分析2017年1月至2021年5月我院152 例胰腎聯(lián)合移植患者資料，比較舒更葡糖鈉與新斯的明拮抗胰腎聯(lián)合移植術(shù)后殘余肌松的效果，評價舒更葡糖鈉在胰腎聯(lián)合移植術(shù)后應用的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院臨床研究與應用倫理委員會批準（受理號：2021-hg-ks-09）?；仡櫺苑治?017年1月至2021年5月我院進行DCD（donation after cardiac death，心臟死亡器官捐獻）移植麻醉標準化操作流移植術(shù)患者，ASA Ⅲ-Ⅳ級，年齡18～60 歲，性別不限，BMI 18～30 kg∕m2，術(shù)前均診斷為糖尿病合并腎功能衰竭尿毒癥期。排除標準：術(shù)前合并心肺功能不全、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉傳導性疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、困難氣道。所有患者采用我科胰腎聯(lián)合移植麻醉統(tǒng)一方案，術(shù)畢常規(guī)使用肌松拮抗劑。根據(jù)術(shù)畢拮抗劑使用情況分為：舒更葡糖鈉組（S 組）和新斯的明組（N 組）。共152 例患者納入研究，S 組82 例，N 組70 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組一般資料的比較Tab.1 Demographic and clinical characteristics of two groups ±s

表1 兩組一般資料的比較Tab.1 Demographic and clinical characteristics of two groups ±s

年齡（歲）性別（男∕女）BMI（kg∕m2）手術(shù)時間（min）麻醉時間（min）羅庫溴銨總用量（mg）右美托咪定用量（μg）瑞芬太尼用量（μg）丙泊酚用量（mg）住院時間［M（P25，P75），d］S 組（n=82）49.3±11.2 64∕18 23.5±3.7 417.7±47.5 501.9±53.8 148.3±11.1 125.1±13.7 1 532.5±33.2 1 612.2±27.3 33（23，42）N 組（n=70）48.2±10.5 56∕14 22.8±3.3 432.5±59.4 506.5±50.3 140.2±17.5 129.3±12.5 1 602.2±29.8 1 631.4±30.5 34（26，42）P 值0.48 0.52 0.29 0.17 0.66 0.58 0.11 0.15 0.17 0.75

1.2 麻醉方案 所有患者術(shù)前1 d 行血液透析、常規(guī)禁食禁飲、無術(shù)前給藥。進入手術(shù)室后持續(xù)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)動脈血壓、脈搏氧飽和度。TOF 肌松監(jiān)測（BeneVision N12 病人監(jiān)護儀，邁瑞）上肢拇內(nèi)收肌肌松程度（電流40～60 mA，刺激間隔12 s），保持監(jiān)測部位皮溫＞32 ℃。開放上肢靜脈補液通路，持續(xù)滴注乳酸鈉林格液。面罩給氧，氧流量為2 L∕min。所有患者均接受相同的麻醉方案：舒芬太尼0.3 μg∕kg、羅庫溴銨0.9 mg∕kg、異丙酚2 ～2.5 mg∕kg 行靜脈誘導后行氣管插管。機械通氣參數(shù)為：潮氣量8 ～10 mL∕kg，呼吸頻率12 ～14次∕min，PETCO2維持在35 ～45 mmHg。術(shù)中持續(xù)泵注右美托咪啶0.05 ～0.1 μg∕（kg·h）、靶控輸注瑞芬太尼3～5 μg∕mL、丙泊酚3～5 ng∕mL 以維持BIS 指數(shù)在40 ～60。當T1＞25%時追加羅庫溴銨0.2～0.3 mg∕kg。術(shù)中維持鼻咽溫度＞36 ℃。麻醉后、腎動脈開放前后、胰血管開放前后、術(shù)畢、拔管后均監(jiān)測動脈血氣分析，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（pH 7.35～7.45，K+3.5 ～5.5 mmol∕L，血糖5.6 ～11.1 mmol∕L）。關(guān)腹膜時靜脈推注50～100 mg 氟比洛芬酯及5～10 μg 舒芬太尼行期前鎮(zhèn)痛。術(shù)畢停用所有麻醉藥。S組在術(shù)畢時靜脈推注舒更葡糖鈉（批號R020153，N.V.Organon，荷蘭）200 mg。N組在T4∕T1 ＞25%時靜脈給予新斯的明（批號：2010601，上海信誼金朱藥業(yè)）0.02 mg∕kg復合阿托品0.01 mg∕kg。兩組患者術(shù)后均在麻醉復蘇室（PACU）復蘇，待Steward 蘇醒評分6 分、TOF恢復＞90%時，予吸盡分泌物后拔除氣管導管，拔管后觀察15 min無特殊送回移植監(jiān)護病房。

1.3 觀察指標 從電子病歷系統(tǒng)及麻醉信息數(shù)據(jù)庫提取數(shù)據(jù)：（1）兩組患者年齡、性別、BMI、麻醉手術(shù)時間、麻醉藥用量、肌松拮抗劑起效時間（給藥至T4∕T1＞90%）、自主呼吸恢復時間、氣管拔管時間和PACU 停留時間。（2）術(shù)前、術(shù)后1、3、7、14 d 的血清肌酐清除率（采用Cockcroft-Gault 公式計算）、血淀粉酶值及空腹血糖值。（3）術(shù)后一般并發(fā)癥（惡心嘔吐、寒戰(zhàn)）、術(shù)后24 h 內(nèi)心血管并發(fā)癥［嚴重心動過緩（心率＜50次∕min，需阿托品處理）、心動過速（心率＞100 次∕min，需使用β1拮抗劑）、高血壓（平均動脈壓高于基礎(chǔ)值20%，需藥物降壓）、低血壓（平均動脈壓低于基礎(chǔ)值20%，需血管活性藥物升壓）、心肌缺血（胸悶、心絞痛發(fā)作，舌下含服硝酸甘油可緩解）］、術(shù)后早期肺部并發(fā)癥［術(shù)后24 h 內(nèi)低氧血癥（動脈血氣分析：PaO2＜60 mmHg、SaO2＜90%）、術(shù)后1 周內(nèi)新發(fā)肺部感染、肺不張、胸腔積液］、急性排斥反應（發(fā)熱、移植物功能不全）及移植腎功能恢復延遲（術(shù)后1 周內(nèi)需透析1 次以上）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。非正態(tài)分布計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肌松拮抗劑效能的比較 與N 組比較，S組患者肌松拮抗劑起效時間、自主呼吸恢復時間、氣管拔管時間和PACU 停留時間均明顯縮短（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肌松拮抗劑效能的比較Tab.2 Efficacy of neuromuscular blockade reversal between groups M（P25，P75）

2.2 兩組圍術(shù)期移植物功能的比較 兩組術(shù)前、術(shù)后1、3、7、14 d 的肌酐清除率、血淀粉酶、空腹血糖差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組圍術(shù)期移植物功能的比較Tab.3 Comparison of early graft functions between groups M（P25，P75）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 S 組患者術(shù)后24 h低氧血癥及術(shù)后1 周內(nèi)新發(fā)肺部感染發(fā)生率分別為2.4%和4.9%，明顯低于新斯的明組的12.9%和17.1%（P＜0.05）。兩組其余術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義，見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較Tab.4 Comparison of postoperative complications between groups 例（%）

3 討論

1966年LILLEHEI 和KELLY 實施第一例胰腎聯(lián)合移植術(shù)，經(jīng)過幾十年的發(fā)展目前已成為糖尿病合并腎功能不全最有效的治療手段，胰腎聯(lián)合移植圍術(shù)期病死率為8.4%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達58.7%［3］。隨著快速康復外科理念的推廣，如何加快胰腎聯(lián)合移植患者術(shù)后康復、減少圍術(shù)期并發(fā)癥、改善手術(shù)預后成為胰腎聯(lián)合移植圍術(shù)期管理的重要議題。本研究是國內(nèi)外首個回顧性比較舒更葡糖鈉與新斯的明拮抗胰腎聯(lián)合移植術(shù)后殘余肌松的研究，研究結(jié)果表明：與新斯的明相比，舒更葡糖鈉加快術(shù)后早期拔管和呼吸功能恢復，降低術(shù)后低氧血癥及肺部并發(fā)癥發(fā)生率，有利于改善胰腎聯(lián)合移植預后，符合快速康復外科理念。

由于終末期腎病患者腎臟清除能力下降，肌松藥作用時間相對延長，術(shù)后肌松恢復慢，常常需要使用肌松拮抗劑。舒更葡糖鈉是一種新型的肌松拮抗劑，2008年首次在歐盟批準上市，2017年正式在中國上市。與傳統(tǒng)肌松拮抗劑新斯的明相比，舒更葡糖鈉起效快，能快速逆轉(zhuǎn)中度到深度神經(jīng)肌肉阻滯作用且副作用?。?］。本研究中，與新斯的明相比，舒更葡糖鈉明顯縮短自主呼吸恢復時間、拔管時間及PACU 停留時間，表明舒更葡糖鈉更有利于肌松恢復，促進胰腎聯(lián)合移植術(shù)后早期拔管及呼吸功能恢復。

胰腎聯(lián)合移植術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高達26.03%［5］，一旦出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，不僅增加治療費用及住院時間，甚至可能導致患者死亡。肌松殘留與術(shù)后肺部并發(fā)癥密切相關(guān)：肌松殘留導致咽喉部肌群、呼吸肌無力，無法有效咳嗽及排出氣道分泌物，大大增加了術(shù)后低氧血癥、肺不張和肺部感染的風險。一項涉及58 個研究、25 277 位患者的調(diào)查報告［6］顯示：全麻術(shù)后肌松殘留發(fā)生率為15%～89%，肌松拮抗劑有助于降低肌松殘留風險，且舒更葡糖鈉優(yōu)于新斯的明。一項涉及45 712 例非心臟手術(shù)全麻患者的多中心研究［7］指出：與新斯的明相比，舒更葡糖鈉可使肺部并發(fā)癥風險降低30%，肺炎風險降低47%，呼吸衰竭風險降低55%。在本研究中，舒更葡糖鈉組術(shù)后低氧血癥及肺部并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.4%和4.9%，明顯低于新斯的明組的12.9%和17.1%，表明舒更葡糖鈉比新斯的明更有利于降低術(shù)后低氧血癥及肺部并發(fā)癥發(fā)生率，與文獻結(jié)果一致。

舒更葡糖鈉在體內(nèi)很少代謝，90%以上以原形或復合物形式從尿液中排出，因此肌酐清除率＜30 mL∕min 或透析患者不推薦使用。然而越來越多的研究［8-11］指出舒更葡糖鈉可安全應用于腎功能不全或腎移植患者。本研究中兩組患者術(shù)后各時間點肌酐清除率、血淀粉酶及空腹血糖差異無統(tǒng)計學意義，表明舒更葡糖鈉對胰腎功能無不良影響。

本院移植中心于2016年開展第一例胰腎聯(lián)合移植，迄今已完成胰腎聯(lián)合移植180余例，納入本研究的病例數(shù)為152 例，樣本量不大。本研究為回顧性研究，隨訪時間短，缺乏對長期預后的評估，研究結(jié)果仍需后續(xù)的大樣本隨機對照研究來證實。

綜上所述，與新斯的明相比，舒更葡糖鈉加快術(shù)后早期拔管和呼吸功能恢復，降低術(shù)后低氧血癥及肺部并發(fā)癥發(fā)生率，有利于改善胰腎聯(lián)合移植預后，符合快速康復外科理念。

（感謝中山大學附屬第三醫(yī)院麻醉科羅晨芳教授對本文的審閱及提出的寶貴意見。）