劉青松 歐文勝

關(guān)鍵詞：肝硬化;低鈉血癥;并發(fā)癥

【中圖分類號】 R657.3+1 【文獻標(biāo)識碼】 A ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）06--01

引言 低鈉血癥的典型定義是血清鈉濃度低于135mmol/L。在肝硬化患者中，公認(rèn)的低鈉血癥定義為血清鈉低于130mEq/L，在一項來自歐洲的包括住院和門診患者的研究中，21.6%的肝硬化患者鈉含量低于130mEq/L，5.7%的患者鈉含量低于125mEq/L，1.2%的患者鈉含量低于120mEq/L（1）。肝硬化低鈉血癥患者通常合并嚴(yán)重并發(fā)癥，雖然低鈉血癥是醫(yī)生在臨床實踐中遇到的一種常見的電解質(zhì)紊亂，但在晚期肝硬化時的處理是有挑戰(zhàn)性的。

肝硬化患者低鈉血癥的臨床意義

臨床醫(yī)生需要意識到，在這一患者群體中，決定臨床結(jié)果的不是血清鈉的絕對降低，而是血清鈉離子濃度下降的速度。然而，在晚期肝硬化中，低鈉血癥本身的和后果很難識別和準(zhǔn)確定義，因為其表現(xiàn)往往難以與肝性腦?。℉E）區(qū)分。癥狀通常是非特異性的，包括惡心、厭食、輕度認(rèn)知障礙、頭痛、步態(tài)障礙和跌倒。血清鈉120mmol/L的患者通常沒有癥狀，當(dāng)鈉降至這一水平以下時通常會出現(xiàn)癥狀。（2） 眾所周知，由于肝臟相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較高，這些患者的生活質(zhì)量降低，經(jīng)常住院（3，4）。此外，一項小型研究表明，糾正低鈉血癥有助于改善認(rèn)知能力，提高生活質(zhì)量，減輕家庭負(fù)擔(dān)。（4）一項評估了大量肝硬化患者的大型前瞻性多中心研究（N=995）顯示，低鈉血癥與頑固性腹水的發(fā)生率高、大容量穿刺術(shù)的需求量高、穿刺術(shù)間隔時間短有關(guān)。在這組患者中，肝性腦?。℉E）、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）和肝腎綜合征（HRS）的發(fā)生率也較高（1）。另一項針對危重肝硬化患者的研究發(fā)現(xiàn)，住院當(dāng)天的血鈉<135mmol/L是住院死亡率和6個月死亡率的獨立危險因素。（5）

低鈉血癥與肝性腦病的關(guān)系

低滲性低鈉血癥導(dǎo)致細(xì)胞外腔水分向星形膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，以維持滲透平衡，導(dǎo)致星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹。由于顱骨的解剖空間是封閉的，腦細(xì)胞的擴張是有限的;因此，它們通過向相反方向排出細(xì)胞內(nèi)的溶質(zhì)來適應(yīng)，從而減少細(xì)胞內(nèi)的滲透壓。通過這一過程調(diào)節(jié)腦容量，并維持滲透壓平衡，與預(yù)防可能由低鈉血癥引起的嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥有關(guān)。星形膠質(zhì)細(xì)胞的這種防御性適應(yīng)機制需要一定時間，在慢性低鈉血癥中可見，但在急性低鈉血癥中則不存在，因為星形膠質(zhì)細(xì)胞沒有時間適應(yīng)血清鈉的快速變化。由此可見，急性低鈉血癥與慢性低鈉血癥相比對神經(jīng)系統(tǒng)的損傷更重。

以上提示低鈉血癥所致的輕度腦水腫可能在HE（6）的發(fā)病機制中起一定作用。與晚期肝硬化相關(guān)的高氨血癥（谷氨酰胺升高）、氧化應(yīng)激和炎性細(xì)胞因子導(dǎo)致N-甲基-D-天冬氨酸谷氨酸受體激活，導(dǎo)致星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹和膠質(zhì)-神經(jīng)元通訊通路功能障礙（7）。低鈉血癥會進一步加重星形膠質(zhì)細(xì)胞的腫脹，并對顯性HE的發(fā)展造成二次打擊。低鈉血癥（Na<130mmol/L）是肝硬化患者發(fā)生HE的一個強有力的獨立預(yù)測因子，風(fēng)險比（HR）為8.36。此外，他們還發(fā)現(xiàn)，在3個月內(nèi)，與鈉濃度沒有下降5mmol/L的患者相比，血清鈉濃度下降至少5mmol/L的患者發(fā)生肝性腦病的風(fēng)險更高。多項研究還表明，肝硬化和低鈉血癥患者大腦中肌醇和膽堿化合物的濃度減少，這進一步擾亂了HE患者的自主容量調(diào)節(jié)防御機制，從而導(dǎo)致癥狀惡化（8）。盡管如此，考慮到肝硬化的低鈉血癥是一個慢性過程，嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥通常不常見。

頑固性腹水、腎功能衰竭和低鈉血癥

頑固性腹水（RA）發(fā)生在5%-10%的肝硬化患者中。RA的特點是嚴(yán)重腹水（3級），盡管最大限度（或可耐受劑量）利尿方案（螺內(nèi)酯400mg/d和速尿160mg/d）和限鈉，仍需反復(fù)腹腔穿刺，或大容量穿刺術(shù)（LVP）后，迅速復(fù)發(fā)2級或3級腹水（9-11）。利尿劑引起的并發(fā)癥，如HE、腎功能衰竭、低鈉血癥和低鉀血癥也常見于RA。頑固性腹水的發(fā)病機制與低鈉血癥相似。皆因進行性內(nèi)臟血管的擴張，導(dǎo)致動脈充盈不足，隨后激活RAAS、交感神經(jīng)系統(tǒng)和ADH（9-11）。這會導(dǎo)致鈉在近曲小管大量滯留，無法排出游離水，從而導(dǎo)致高容量低鈉血癥。從而加重腹水，導(dǎo)致頑固性腹水。

慢性肝功能衰竭急性期低鈉血癥

急性慢性肝功能衰竭（ACLF）是以慢性肝病患者快速進展的肝功能衰竭為特征，導(dǎo)致多器官功能衰竭和極高的短期死亡率。ACLF患者并發(fā)低鈉血癥的發(fā)生率為22%-24%，在ACLF（12，13）患者中是一個很差的預(yù)后指標(biāo)。在一項對1，341名肝硬化和急性失代償期住院患者的研究中，有急性肝功能衰竭患者的低鈉血癥患病率是無急性肝功能衰竭患者的2倍（24.3vs12.3%，P<0.001）（13）。合并低鈉血癥的急性肝功能衰竭患者病情較重，90d生存率較低（35.8%vs58.7%，P5 0.001）。另一項小型研究表明，低鈉血癥是肝硬化和細(xì)菌感染（SBP、尿路感染、肺炎或蜂窩組織炎）住院患者進展為嚴(yán)重ACLF（2級）和死亡的獨立危險因素（14）。在這個隊列中，基線低鈉血癥和終末期肝病模型（MELD）評分較高的患者中有70%發(fā)展為ACLF。慢性肝功能衰竭（CLIF）聯(lián)盟急性失代償評分被建議用來評估住院的肝硬化急性失代償患者的預(yù)后，這些患者沒有發(fā)展成ACLF。該評分基于患者的年齡、血肌酐、INR、白細(xì)胞計數(shù)和鈉水平。CLIF聯(lián)合急性失代償評分已被證明比MELD和MELD-Na評分更準(zhǔn)確地預(yù)測這些患者的預(yù)后（15）。

參考文獻：

[1]李雪卿，楊發(fā)明，曹艷，韓子巖.失代償肝硬化低鈉血癥的臨床分析[J].中國藥物與臨床，2020，20（09）：1467-1469.

[2]萬詠杰.托伐普坦片治療肝硬化腹水低鈉血癥的療效觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2020，14（06）：136-137