覃英 黃錦益 黃澤漢

【關(guān)鍵詞】 癌性疼痛;西醫(yī)鎮(zhèn)痛;中醫(yī)鎮(zhèn)痛;介入療法;藥物不良反應(yīng)

中圖分類號(hào)：R614.1?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.03.014

癌性疼痛具體指的是腫瘤細(xì)胞直接或間接浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散和壓迫至有關(guān)組織產(chǎn)生的疼痛，或在抗腫瘤治療期間所導(dǎo)致的慢性疼痛，主要癥狀為持續(xù)或間斷的灼燒、針扎、撕裂和刀割樣疼痛[1]。近幾年，全球惡性腫瘤的患病率逐年增長(zhǎng)，癌性疼痛給患者的生命質(zhì)量帶來(lái)極大的威脅。據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）報(bào)道，癌癥患者中出現(xiàn)癌痛的占70%，因此癌痛控制勢(shì)必成為臨床研究關(guān)注的熱點(diǎn)[2]。根據(jù)WHO癌痛“三階梯鎮(zhèn)痛原則”治療，可解決80%以上的癌痛問(wèn)題，而對(duì)于藥物治療效果不滿意或?qū)λ幬锊涣挤磻?yīng)不耐受的患者，目前也可根據(jù)需求選擇微創(chuàng)介入、中醫(yī)內(nèi)治、中醫(yī)外治等治療方法[3]。近年來(lái)，癌痛治療逐漸呈現(xiàn)為“多模式綜合鎮(zhèn)痛”的趨勢(shì)，癌痛療法多種多樣?，F(xiàn)對(duì)癌性疼痛相關(guān)治療研究現(xiàn)狀及進(jìn)展作一綜述。

1 西醫(yī)鎮(zhèn)痛方法

1.1 三階梯鎮(zhèn)痛原則

根據(jù)WHO的“三階梯鎮(zhèn)痛原則”，階梯輕度疼痛給予非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs），如對(duì)乙酰氨基酚、塞來(lái)昔布、雙氯芬酸等，這類藥物具有一定鎮(zhèn)痛作用，可對(duì)下丘腦前列腺素合成酶的生成產(chǎn)生影響，抑制前列腺素E的合成及釋放，在減輕骨轉(zhuǎn)移患者的疼痛上效果十分顯著。階梯中度疼痛給予非甾體抗炎藥聯(lián)合弱阿片類藥物，如可待因和曲馬多等;階梯重度疼痛給予非甾體抗炎藥聯(lián)合強(qiáng)阿片類藥物，如嗎啡、哌替啶和芬太尼等[4]。該方法鎮(zhèn)痛效果顯著，但也有不少患者對(duì)其不良反應(yīng)的耐受性較差，從而影響治療效果。

1.2 介入療法

（1）神經(jīng)阻滯法。神經(jīng)阻滯法屬于微創(chuàng)介入療法，可根據(jù)患者癌痛部位和程度的不同，選擇對(duì)應(yīng)的神經(jīng)阻滯方式。①腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)：對(duì)于腹部惡性腫瘤（如胰腺癌等）引起的疼痛，使用腹腔神經(jīng)叢乙醇阻滯，可有效緩解前腸源性惡性腫瘤引發(fā)的上腹痛和背部牽涉痛[5]。ROSLAND等[6]曾報(bào)道，CT引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢阻滯在治療晚期胰腺癌頑固性疼痛上效果十分顯著，副作用較小。②周圍神經(jīng)阻滯術(shù)：對(duì)于癌痛較為局限的疼痛，可給予不同濃度的酚、乙醇、阿霉素和絲裂霉素溶液阻滯周圍神經(jīng)（如上下頜神經(jīng)、肩胛神經(jīng)和坐骨神經(jīng)等），或通過(guò)射頻損毀神經(jīng)，可確保有效鎮(zhèn)痛。YANG等[7]的一項(xiàng)回顧性分析研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌根治術(shù)后進(jìn)行超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯，鎮(zhèn)痛效果明顯，癌性疼痛患者疼痛緩解時(shí)間平均為45天，阿片類藥物用量減少了11%。③蛛網(wǎng)膜下腔阻滯術(shù)：相比于周圍神經(jīng)阻滯，蛛網(wǎng)膜下腔酚或乙醇阻滯所具有的鎮(zhèn)痛效果較優(yōu)，持續(xù)時(shí)間可達(dá)2周～3個(gè)月，常見阻滯并發(fā)癥有尿潴留、肌肉癱瘓等，但多數(shù)并發(fā)癥可在一周內(nèi)逐漸消失[8]。④硬膜外間隙阻滯術(shù)：將神經(jīng)損毀性藥物推注入硬膜外腔，推注完成后2～10分鐘患者可感覺疼痛得到明顯緩解，情緒顯著改善，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間可超過(guò)12小時(shí)，通常每日給藥一次就可以達(dá)到很好的鎮(zhèn)痛效果。硬膜外阻滯與末梢神經(jīng)阻滯比較，能夠同時(shí)阻斷軀體神經(jīng)和自主神經(jīng)，所阻滯的范圍較廣，鎮(zhèn)痛效果極為顯著;相比于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，應(yīng)用神經(jīng)損毀性藥物在硬膜外產(chǎn)生效應(yīng)，并不直接接觸神經(jīng)根，因此能夠避免腦膜刺激、脊髓和脊神經(jīng)損傷。對(duì)于服用鎮(zhèn)痛藥物副作用不耐受的患者，神經(jīng)阻滯為其提供了新的鎮(zhèn)痛選擇[9]。（2）皮質(zhì)切除術(shù)。皮質(zhì)切除術(shù)是一種治療頑固性疼痛的侵入性手術(shù)，不受常規(guī)治療（如止痛藥、神經(jīng)阻滯）的影響。皮質(zhì)切除術(shù)若應(yīng)用于骨轉(zhuǎn)移癌痛，可破壞傷害性感覺通路，尤其是脊神經(jīng)和棘反射通路，以減輕疼痛，同時(shí)保持良好的觸覺和本體感受區(qū)[10]。VISWANATHAN等[11]通過(guò)單一機(jī)構(gòu)、雙盲控制的臨床研究方法，應(yīng)用經(jīng)皮CT引導(dǎo)下的皮質(zhì)切除術(shù)治療頑固性癌痛，癌癥患者的疼痛程度顯著降低。

1.3 非介入療法

對(duì)于頭頸部（如鼻咽癌等）局部惡性腫瘤患者，可選用噴霧劑等進(jìn)行治療。POINTREAU等[12]研究表示，芬太尼鼻噴霧劑治療頭頸部癌痛效果顯著，止痛方式無(wú)創(chuàng)、易用性強(qiáng)、耐受性好，患者治療的滿意度較高。

2 中醫(yī)鎮(zhèn)痛方法

2.1 中醫(yī)內(nèi)治法

現(xiàn)代醫(yī)家通常在辨識(shí)腫瘤“血瘀、痰濁、濕熱”等病因后，根據(jù)“不通則痛、不榮則痛”的病機(jī)，以辨證論治原則實(shí)施治療。曹東波等[13]報(bào)道，氣血兩虛證癌痛患者在給予加味芍藥甘草湯聯(lián)合硫酸嗎啡緩釋片治療后，疼痛明顯減輕，可調(diào)節(jié)炎性細(xì)胞因子水平。郝騰騰等[14]表示，柴胡桂枝湯能夠發(fā)揮調(diào)理氣機(jī)、通暢三焦、通理陽(yáng)氣的功效，陰陽(yáng)氣血暢達(dá)，可促進(jìn)癌痛減輕。楊雅珊等[15]發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)骨定痛湯的應(yīng)用，可以延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，減少羥考酮的用量，減輕炎性反應(yīng)。內(nèi)服湯藥不僅能夠減輕患者的癌痛，同時(shí)副作用相對(duì)西藥較小，與阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用具有減毒增效的作用，但醫(yī)家需要根據(jù)患者的病癥，并遵從辨證論治的原則選擇方劑加減，以發(fā)揮最大的鎮(zhèn)痛療效。

2.2 中醫(yī)外治法

（1）針灸療法。近年來(lái)，我國(guó)針灸治療癌痛的研究日益深入，針灸鎮(zhèn)痛的機(jī)制有多種，張嵐等人[16]研究發(fā)現(xiàn)，針刺可改善中重度癌痛患者的血β內(nèi)啡肽、P物質(zhì)水平。吳秋蘭等[17]通過(guò)針刺聯(lián)合阿片類藥物，發(fā)現(xiàn)針刺可促進(jìn)癌痛患者機(jī)體5-羥色胺（5-HT）的代謝、合成及釋放過(guò)程。張志鵬等[18]采用火針聯(lián)合奧施康定（鹽酸羥考酮緩釋片）對(duì)癌痛患者進(jìn)行治療，總有效率達(dá)90.32%。韓學(xué)昌等[19]通過(guò)墊著電針針刺內(nèi)麻點(diǎn)治療癌痛，鎮(zhèn)痛效果顯著，可明顯改善患者的生活質(zhì)量。根據(jù)國(guó)外一項(xiàng)Meta分析顯示，針刺可有效治療慢性疼痛，在慢性癌痛的治療上具有一定效果[20]。（2）穴位注射療法。穴位注射療法指的是在經(jīng)絡(luò)、腧穴、壓痛點(diǎn)或皮下反應(yīng)物上，注射適量的藥液，以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果的中醫(yī)治療方法。所用藥液包括中草藥制劑、維生素類制劑等[21]。吳盛等人[22]在80例肺癌骨轉(zhuǎn)移重度癌痛患者中應(yīng)用補(bǔ)腎祛瘀針刺療法聯(lián)合穴位注射療法，結(jié)果顯示鎮(zhèn)痛總有效率高達(dá)92.50%，且可降低疼痛介質(zhì)5-HT、前列腺素-E2（PGE2）和內(nèi)皮素（ET-1）的水平。洪青等人[23]通過(guò)復(fù)方苦參注射液穴位注射與刺血療法結(jié)合的方式治療胃癌疼痛14 d，NRS評(píng)分明顯降低，且奧施康定每日平均消耗量、不良反應(yīng)均明顯減少，患者生活質(zhì)量明顯提高。白濤等人[24]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)耳穴穴位注射可以明顯減輕癌痛患者的疼痛程度，且在改善患者焦慮、抑郁狀態(tài)方面有一定作用。（3）耳穴療法。耳穴療法有很多，如耳穴貼壓法等。耳穴貼壓法是利用人體經(jīng)絡(luò)腧穴的功能和耳與臟腑經(jīng)絡(luò)之間的關(guān)系，以刺激耳郭穴位，發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛的作用。在癌痛治療中聯(lián)合耳穴療法能夠緩解中樞性止痛藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)，如便秘、惡心、嘔吐、嗜睡等[25]。耳穴貼壓法不僅適應(yīng)證廣、操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉，而且無(wú)創(chuàng)，有利于提高患者的生活質(zhì)量。施俊晶等[26]通過(guò)耳穴貼壓聯(lián)合三階梯止痛法治療1周，鎮(zhèn)痛藥物奧施康定使用劑量明顯減少，患者惡心、嘔吐反應(yīng)減少，便秘發(fā)生率僅有16.7%，低于單純?nèi)A梯止痛法的43.3%，且患者HAMD抑郁評(píng)分明顯較低，提示該方法能確保鎮(zhèn)痛療效，且在一定程度上緩解患者的不良反應(yīng)，改善抑郁狀態(tài)。（4）中藥止痛擦劑。應(yīng)用中藥涂擦劑，藥物組方為：元胡、丹參、烏藥、蚤休、地鱉蟲、血竭和冰片。該中藥涂擦劑的鎮(zhèn)痛效果與二階梯鎮(zhèn)痛藥（如布桂嗪等）相當(dāng)，持續(xù)時(shí)間比布桂嗪稍長(zhǎng)。該鎮(zhèn)痛方法的優(yōu)點(diǎn)有：①經(jīng)皮膚吸收，無(wú)首過(guò)效應(yīng)，起效迅速;②使用簡(jiǎn)單，可操作性強(qiáng);③毒副作用較小、安全性較高;④無(wú)藥物依賴性、成癮性。該鎮(zhèn)痛藥物一般應(yīng)用于輕度癌痛療效較好[27]。（5）中藥外敷。在我國(guó)，中藥外敷治療疼痛的歷史源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，最初記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，而外治專著《理瀹駢文》也曾明確表示，中藥外敷能夠改善腫瘤引發(fā)的疼痛。楊麗等人[28]研究發(fā)現(xiàn)，“益氣養(yǎng)血止痛方”外敷與嗎啡口服配合治療，不但能夠降低疼痛介質(zhì)5-羥色胺、去甲腎上腺素的水平，有效控制肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的疼痛癥狀，而且還能減少嗎啡的用量，減輕藥物依賴性。陳宏等人[29]以隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照的方法進(jìn)行研究，結(jié)果顯示“丁香骨痛方”穴位貼敷輔助阿片類藥物治療，不僅可以降低血漿ET-1水平，顯著改善骨轉(zhuǎn)移癌痛患者的疼痛感，還可以減輕患者的便秘癥狀。宋琳等人[30]研究發(fā)現(xiàn)，“消痞鎮(zhèn)痛膏”外敷與奧施康定片搭配治療肺癌重度疼痛具有協(xié)同作用，聯(lián)合應(yīng)用既可以發(fā)揮較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，又可以減少奧施康定片的用藥劑量，減輕藥物不良反應(yīng)，改善患者的免疫力。

3 阿片類藥物不良反應(yīng)處理方法

目前臨床上較常用的癌痛治療方法為三階梯止痛法，在應(yīng)對(duì)重度癌痛時(shí)，主要以強(qiáng)阿片類藥物進(jìn)行治療，但這類藥物常導(dǎo)致便秘、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。40%～80%癌痛患者在服用阿片類藥物后會(huì)出現(xiàn)阿片類藥物相關(guān)性便秘[31]。因此應(yīng)對(duì)阿片類藥物所致便秘（opioid-induced constipation，OIC）的治療已然成為亟須解決的問(wèn)題。從西醫(yī)角度出發(fā)，常應(yīng)用通便藥進(jìn)行治療，目前臨床常用的通便藥以滲透性瀉藥和促動(dòng)力藥為主。滲透性瀉藥可保持腸道濕潤(rùn)，使大便易于排出，如乳果糖、聚乙二醇等。促動(dòng)力藥刺激腸壁神經(jīng)末梢，可引起直腸反射性蠕動(dòng)增強(qiáng)而促進(jìn)排便，如比沙可啶等。從中醫(yī)角度出發(fā)，呂保階[32]的研究發(fā)現(xiàn)，“調(diào)胃承氣湯”灌腸治療可以明顯改善癌痛患者在應(yīng)用了阿片類藥物后出現(xiàn)的便秘，且具有輔助止痛的功效。何生奇等[33]采用中藥方劑“升降散”（由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組成）可以明顯降低癌痛患者便秘PAC-QOL評(píng)分，縮短排便間隔時(shí)間，還可減輕鎮(zhèn)痛藥引起的其他不良反應(yīng)，患者的生活質(zhì)量明顯提高。此外，薛鈞等人[34]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)麻仁丸和乳果糖的聯(lián)合應(yīng)用后可以預(yù)防晚期癌痛患者的遠(yuǎn)期OIC。張軍輝等[35]在研究組癌痛患者服用阿片類鎮(zhèn)痛藥前，選取患者足三里穴（任意一側(cè)）注射10 mg甲氧氯普胺，阿片類止痛藥所致的惡心嘔吐控制率可達(dá)96.67%。

4 小結(jié)

癌性疼痛由于具有高發(fā)病率、難治性等特點(diǎn)，可對(duì)患者的生命質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，疼痛打擊患者的抗腫瘤毅力，進(jìn)一步可對(duì)惡性腫瘤的治療效果產(chǎn)生影響。因此，癌性疼痛治療方式的選擇尤為關(guān)鍵。中晚期癌性疼痛在西醫(yī)上以阿片類鎮(zhèn)痛藥治療為主，可迅速產(chǎn)生較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，但不良反應(yīng)也較大，容易出現(xiàn)用藥依賴性、消化道反應(yīng)等;中醫(yī)上以中藥、針灸、穴位注射等治療為主，鎮(zhèn)痛療效確切，治療方式靈活多樣，但中醫(yī)治療對(duì)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)性要求較強(qiáng)，患者個(gè)體差異、可重復(fù)性較差等會(huì)影響其應(yīng)用效果;中西醫(yī)結(jié)合治療時(shí)，有利于減少患者的鎮(zhèn)痛藥劑量和不良反應(yīng)，二者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，協(xié)同發(fā)揮鎮(zhèn)痛療效，是臨床治療的最優(yōu)選。但是目前中西醫(yī)治療尚未有統(tǒng)一方法和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，且大部分臨床研究所選取樣本量較少，缺乏參考依據(jù)。因此，需要廣大學(xué)者在往后的臨床工作中更深入地研究，不斷創(chuàng)新、改良出最優(yōu)的鎮(zhèn)痛方法，以造福患者，減輕癌痛患者的痛苦。

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（收稿日期：2021-09-07 修回日期：2021-09-26）

（編輯：梁明佩）