莫葉秀?冉景兵?蒙江瓊?韋漢密?韋杏葉

摘要：目前腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）已成為重癥患者最理想的營養(yǎng)支持途徑，但對于重癥患者而言，因其本身疾病、應(yīng)激等原因，接受EN治療期間易出現(xiàn)血糖代謝異常，引發(fā)各類心腦血管系統(tǒng)疾病，不僅影響患者預(yù)后，也增加致死率，因此，針對重癥患者采取有效的血管管理意義重大。本研究通過概述重癥患者EN期間血糖管理的研究進(jìn)展，為臨床工作提供參考。

關(guān)鍵詞： 重癥;腸內(nèi)營養(yǎng);血糖管理;進(jìn)展

【中圖分類號】R587.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）09--01

abstract：the enteral nutrition （EN） has become the most ideal nutrition support way of critically ill patients， but for critically ill patients， disease because of its itself， stress and other reasons， EN therapy during abnormal glucose metabolism， causing all kinds of diseases of the cardiovascular system， not only affect the prognosis of patients， also increase the mortality rate， therefore， It is of great significance to take effective vascular management for severe patients. This study summarized the research progress of blood glucose management in severe patients during EN to provide reference for clinical work.

Key words： Severe disease; Enteral nutrition; Blood glucose management; progress

因腸內(nèi)營養(yǎng)具有維護(hù)腸道粘膜屏障、腸道動力及內(nèi)分泌功能方面的特殊作用，然而重癥患者在接受營養(yǎng)支持期間，常出現(xiàn)胰島素抵抗的高血糖現(xiàn)象，無論既往是否有糖尿病史均可出現(xiàn)較高幾率的血糖異常，非糖尿病的重癥患者死亡率甚至?xí)哂谔悄虿』颊遊1]。而多項(xiàng)研究表明，應(yīng)激性高血糖將對危重癥患者的預(yù)后造成嚴(yán)重影響，屬于獨(dú)立危險因素[2]。因此在EN支持期間，密切關(guān)注患者血糖，并予以恰當(dāng)控制尤為重要。本文通過調(diào)查重癥患者血糖異常的發(fā)生幾率、糖代謝紊亂的原因、影響及血糖控制方案等，以期為臨床血糖管理提供參考依據(jù)。

1重癥患者高血糖發(fā)生機(jī)制

1.1升糖激素

當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)較大的創(chuàng)傷時會出現(xiàn)一系列應(yīng)激反應(yīng)，造成下丘腦-垂體-腎上腺素過度興奮，分泌大量激素，其中包括胰升糖素、兒茶酚胺等激素急劇升高，而胰島素卻分泌減少，造成機(jī)體無法自行降解糖類，因此出現(xiàn)高血糖[3]。

1.2細(xì)胞因子

由于重癥病情危重，因此在機(jī)體嚴(yán)重紊亂的情況下，各種細(xì)胞因子也十分紊亂，對于肝臟以及骨骼肌均造成一定的影響，患者會出現(xiàn)胰島素耐受程度下降的情況，引發(fā)高血糖[4]。

1.3應(yīng)激反應(yīng)

危重患者由于受到感染、嚴(yán)重疾病、創(chuàng)傷常存在糖代謝異常，因此導(dǎo)致患者出現(xiàn)高血糖。此種情況發(fā)生的主要原因和感染、炎癥反應(yīng)息息相關(guān)。

1.4 糖攝入

因重癥患者需要供給腸內(nèi)營養(yǎng)期間，雖能保證其身體所需物質(zhì)，但若過量補(bǔ)充，患者將會出現(xiàn)高血糖的情況。有研究表示約有 25%的采用腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)治療患者，將會出現(xiàn)高血糖的情況[5]。

2 重癥患者低血糖發(fā)生機(jī)制

2.1胰島素

①胰島素應(yīng)用劑量過大;②注射胰島素時不適當(dāng)食物攝取引發(fā)低血糖;③注射部位的局部環(huán)境出現(xiàn)變化、患者存在腎功能不全、糖尿病胃癱瘓、應(yīng)激以及出現(xiàn)低皮質(zhì)醇血癥等均能誘發(fā)低血糖。

2.2 口服降血糖類藥物

所有促胰島素分泌口服類降糖藥均能引發(fā)低血糖，其中氯磺丙脲以及格列本脲最易導(dǎo)致低血糖，在應(yīng)用時應(yīng)提高重視，先從小劑量開始，尤其是老年患者用藥更應(yīng)慎重。相比來說，格列美脲、格列喹酮、美吡達(dá)、D860、那格列奈以及瑞格列奈等應(yīng)用后低血糖出現(xiàn)機(jī)率較低且輕微。單獨(dú)使用純中藥制劑、噻唑烷二酮衍生物、α-葡萄糖苷酶抑制劑與雙胍類不會引發(fā)低血糖，但和磺酰脲類藥或者胰島素聯(lián)合使用，會使低血糖發(fā)生風(fēng)險增加[6]。

2.3 聯(lián)合應(yīng)用其他藥物

較多藥物和磺酰脲類藥或者胰島素聯(lián)用會使降血糖作用增強(qiáng)，進(jìn)而引發(fā)低血糖，包括乙醇、水楊酸鹽、β-受體阻滯劑以及四環(huán)素、磺胺類藥、三環(huán)類抗抑郁藥、苯妥英鈉、單胺氧化酶抑制劑以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。

3 血糖控制方案

3.1 血糖的監(jiān)測

目前快速血糖儀是監(jiān)測血糖波動的主要方法，其主要通過采集末梢血來測量血糖，但監(jiān)測結(jié)果易受外界因素影響，如采血部位、靜脈輸液、消毒劑等因素都將干擾血糖測量結(jié)果。另有學(xué)者認(rèn)為，對于出現(xiàn)水腫情況的重癥患者，也不適宜經(jīng)末梢測量血糖。近年來，不斷有新型血糖監(jiān)測方法的出現(xiàn)，改善這一局面。張慧霞[7]等人通過對 64 例重癥患者采用連續(xù)性實(shí)時葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)（RTCGM）與常規(guī)血糖監(jiān)測方式相比，前者干預(yù)后 APACHEⅡ評分更低，機(jī)械通氣時間及 ICU 住院時間更短。陳貞、孫濱海[8]對 10 例重癥胰腺炎患者采用瞬感掃描式葡萄糖檢測系統(tǒng)與毛細(xì)血管血糖監(jiān)測相比，結(jié)果顯示，前者疼痛程度得分更低、滿意度更高、護(hù)理人員操作時間更短。田樹城、李靜[9]等人將院內(nèi)收治的 161 例進(jìn)行分組觀察，分別給予常規(guī)手指法測血糖與動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）測血糖，結(jié)果盡管兩組 24h 平均血糖水平與低血糖發(fā)生率相比無差異，但 CGMS 監(jiān)測者針刺局部出現(xiàn)滲血紅腫的幾率明顯低于手指法。

3.2 強(qiáng)化血糖控制

強(qiáng)化血糖治療是危重癥患者血糖控制的重要手段。孫月玲[10]對重癥感染合并應(yīng)激性高血糖患者采用短期胰島素強(qiáng)化治療并與常規(guī)胰島素治療相比，結(jié)果顯示：強(qiáng)化組患者免疫系統(tǒng)內(nèi) T 淋巴細(xì)胞亞群水平更佳，血清炎性指標(biāo)（CRP、IL-6、TNF-α）及空腹血糖水平更低，患者的預(yù)后水平明顯更佳，效果顯著。但隨著血糖異常人群的逐漸擴(kuò)大，近年來的研究發(fā)現(xiàn)其也存在一系列弊端。國外Manbir [13]等用過研究發(fā)現(xiàn)對于資源匱乏的發(fā)展中國家重癥患者而言，強(qiáng)化血糖控制不僅無法達(dá)到理想的血糖控制效果，還會增加死亡率，增加患者的經(jīng)濟(jì)壓力，難以普及推廣。因此，筆者認(rèn)為，有關(guān)強(qiáng)化血糖控制的做法還需各國 ICU 管理人員根據(jù)患者的實(shí)際情況結(jié)合多方面因素進(jìn)行綜合評價，從而制定出個體化血糖控制方案，此外，強(qiáng)化血糖控制帶來的相關(guān)問題尚需進(jìn)一步研究。

3.3 胰島素治療

胰島素是控制血糖水平的重要方法，但目前胰島素種類繁多，缺少統(tǒng)一降糖方案。劉楊，何偉[12]通過前瞻性收集 87 例 ICU 重癥患者資料發(fā)現(xiàn)，使用皮下注射甘精胰島素聯(lián)合普通胰島素的血糖控制方案進(jìn)行血糖管理，能有效控制重癥患者 EN 期間的血糖水平，減少血糖變異機(jī)監(jiān)測次數(shù)。同時在新近出臺的《中國 2 型糖尿病防治指 南（2017 年修訂版）》中將起始胰島素治療的 HbA1c 標(biāo)準(zhǔn)由 >7% 改為≥7%，推薦胰島素多次注射可以在基礎(chǔ) + 餐時胰島素方案與每日多次預(yù)混胰島素方案之間轉(zhuǎn)換，以方便臨床實(shí)際操作。

4 討論

重癥患者普遍病情較重，存在進(jìn)展快、高代謝等現(xiàn)象，常合并營養(yǎng)不良、免疫力低下，需采取有效的營養(yǎng)支持，改善機(jī)體循環(huán)，而腸內(nèi)營養(yǎng)屬于臨床一種重要營養(yǎng)補(bǔ)充方法，但在實(shí)際應(yīng)用過程中，易受機(jī)體應(yīng)激等因素的影響，出現(xiàn)血糖代謝異常的現(xiàn)象，損傷臟器、循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)，因此需要加強(qiáng)血糖管理，以患者為中心，實(shí)行個體化血糖管理正確應(yīng)用胰島素，避免血糖大幅度波動，進(jìn)一步改善預(yù)后，同時對于重癥患者血糖控制目標(biāo)，需因人而異，量體裁衣。

參考文獻(xiàn)：

[1]周卉，朱穎，楊淼， 等.團(tuán)隊(duì)模式信息化院內(nèi)血糖聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測和標(biāo)準(zhǔn)化血糖管理對外科重癥監(jiān)護(hù)室患者血糖控制情況的影響[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2020，17（4）：5-8.

[2]朱穎，楊艷，楊淼， 等.神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室腦卒中患者高血糖控制現(xiàn)狀[J].西部醫(yī)學(xué)，2020，32（6）：836-838，844.

[3]尹春彪，姚明明，舒適.sRAGE與重癥肺炎患者病情程度、應(yīng)激性高血糖的關(guān)系[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2020，30（12）：45-50.

[4]張凈，陳穎，王珊， 等.血清載脂蛋白A-I水平與重癥肺炎患者病情嚴(yán)重程度、應(yīng)激性高血糖及預(yù)后相關(guān)性研究[J].臨床軍醫(yī)雜志，2020，48（8）：956-957，959.

[5]吳靜，姚惠萍，何巧， 等.成人重癥患者血糖管理相關(guān)臨床實(shí)踐指南的質(zhì)量評價[J].護(hù)理學(xué)報，2020，27（11）：52-56.

[6]萬莉，馮銳，蘆雪崢， 等.糖尿病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液對重癥腦卒中 合并應(yīng)激性高血糖患者的影響[J].藥學(xué)與臨床研究，2020，28（3）：218-221.

[7]張慧霞.連續(xù)性實(shí)時葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)管理重癥患者血糖水平的效果觀察[J].山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報，2020，42（1）：63-64.

[8]陳貞，孫濱海.瞬感掃描式葡萄糖檢測系統(tǒng)在重癥胰腺炎 患者血糖監(jiān)測中的應(yīng)用[J].上海護(hù)理，2019，19（6）：41-43.

[9]田樹城，李靜，王菁.動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)在重癥患者強(qiáng)化胰島素治療中的應(yīng)用效果研究[J].中國基層醫(yī)藥，2018，25（23）：3102-3104.

[10]孫月玲.重癥感染合并應(yīng)激性高血糖患者短期強(qiáng)化血糖控制效果研究[J].河北醫(yī)藥，2018，40（1）：10-13，18.

[11]Manbir.Kaur，N.Balakrishnan，Rakesh.Kumar， et al.Anesthetic management of an insulinoma patient with recurrent hypoglycemic seizures[J].Saudi Journal of Anaesthesia，2020，14（3）：417-418.

[12]劉楊，何偉，周華， 等.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間的血糖管理[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2012，24（9）：546-549.