蘇宇鵬 賀清明

【摘要】目的：探討自發(fā)性腦出血患者早期血腫擴(kuò)大電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）征象變化及其危險(xiǎn)因素。方法：回顧性選取156例2018年6月～2020年12月我院收治的自發(fā)性腦出血患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者是否發(fā)生早期血腫擴(kuò)大將其分為早期血腫擴(kuò)大組（n=70）和血腫穩(wěn)定組（n=86）。統(tǒng)計(jì)比較兩組的臨床資料、CT征象，并采用多因素Logistic回歸分析法分析自發(fā)性腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：早期血腫擴(kuò)大組高血壓史患者比例為90.00%，高于血腫穩(wěn)定組的66.28%（P<0.05）。早期血腫擴(kuò)大組混雜征、黑洞征、島征比例為37.14%、37.14%、54.29%，高于血腫穩(wěn)定組（11.63%、18.60%、22.09%，P<0.05）。多因素Logistic分析結(jié)果顯示，合并高血壓史、混雜征、黑洞征、島征是自發(fā)性腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素（OR=2.136;1.866;1.752;2.038，P<0.05）。結(jié)論：合并高血壓史、混雜征、黑洞征、島征是自發(fā)性腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素，CT征象變化可作為自發(fā)性腦出血早期血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】自發(fā)性腦出血;電子計(jì)算機(jī)斷層掃描;早期;血腫擴(kuò)大;危險(xiǎn)因素

【中圖分類號(hào)】R722.15+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2026-5328（2022）01--02

自發(fā)性腦出血是臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)危重癥，指腦實(shí)質(zhì)非創(chuàng)傷性出血，致殘致死率均較高，研究[1，2]顯示，自發(fā)性腦出血患者入院后，大約1/3左右的患者可能出現(xiàn)早期血腫擴(kuò)大，若未進(jìn)行及時(shí)有效的診斷及治療可導(dǎo)致病情進(jìn)一步發(fā)展，多項(xiàng)研究[3，4]表明，早期血腫擴(kuò)大為自發(fā)性腦出血預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。早診斷、早治療為自發(fā)性腦出血早期血腫擴(kuò)大臨床干預(yù)的要點(diǎn)，分析自發(fā)性腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素具有重要臨床意義。臨床確診自發(fā)性腦出血的首選方案為影像學(xué)檢查，電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）為自發(fā)性腦出血及自發(fā)性腦出血早期血腫擴(kuò)大的主要影像學(xué)檢測(cè)方案，具有檢查速度快、價(jià)格便宜、應(yīng)用廣泛、圖像對(duì)比清晰的優(yōu)勢(shì)，研究[5]表明，CT檢查顱內(nèi)血腫形態(tài)對(duì)自發(fā)性腦出血患者早期血腫擴(kuò)大具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。基于此，本研究回顧性選取156例2018年6月～2020年12月我院收治的自發(fā)性腦出血患者作為研究對(duì)象，旨在進(jìn)一步分析自發(fā)性腦出血患者早期血腫擴(kuò)大CT征象變化及其危險(xiǎn)因素，現(xiàn)將結(jié)果整理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取156例2018年6月～2020年12月我院收治的自發(fā)性腦出血患者作為研究對(duì)象，所選患者均符合《中國腦出血診治指南（2014）》[6]中關(guān)于自發(fā)性腦出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)者。納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)腦出血者;幕上腦出血，且經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科保守治療者;從發(fā)病到首次CT檢查時(shí)間≤6 h者;首次CT復(fù)查時(shí)間距首次檢查時(shí)間≤24 h者;臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及隨訪資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重感染者;合并腦外傷、顱內(nèi)血管畸形、煙霧病、腦梗死者;合并凝血功能障礙者;伴有腸梗阻表現(xiàn)及腹部手術(shù)史者;合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病及血液系統(tǒng)疾病者;伴有心、肝、腎等重要器官功能障礙者;腦出血在CT復(fù)查前接受手術(shù)者等。根據(jù)患者是否發(fā)生早期血腫擴(kuò)大將其分為早期血腫擴(kuò)大組（n=70）和血腫穩(wěn)定組（n=86），其中早期血腫擴(kuò)大定義為（24 h內(nèi) CT復(fù)查血腫體積-首次CT掃描血腫體積）/首次CT掃描血腫體積>33%或絕對(duì)值增加>6ml[7]。本研究試驗(yàn)設(shè)計(jì)經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者從發(fā)病到首次CT檢查時(shí)間≤6 h，儀器采用西門子SOMATOM Definition Flash型雙源CT機(jī)（德國西門子公司）及SOMATOM Definition Flash型128層螺旋CT（德國西門子公司），矩陣選擇512×512，管電壓及管電流設(shè)置為120 kV、200 mA，螺距及層厚設(shè)置為5.0、5.0 mm，薄層重建1.0mm。患者取仰臥位完成頭顱平掃，掃描范圍自第2頸椎至頭頂部，首次CT復(fù)查時(shí)間距首次檢查時(shí)間≤24 h，將CT掃描圖像傳送至AI Stoke智能輔助診斷系統(tǒng)，并進(jìn)行分析。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床資料? 根據(jù)本院電子病歷系統(tǒng)收集兩組臨床資料，主要包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、入院格拉斯哥昏迷指數(shù)[8]（GCS，3～15分，得分越高患者昏迷程度越高）高血壓史、糖尿病史、冠心病史等。

1.3.2 CT征象? 收集患者CT影像學(xué)檢測(cè)指標(biāo)，包括首次CT掃描血腫體積、混雜征（血腫內(nèi)存在相鄰的低密度和高密度區(qū)，但兩者未相互包含，CT值差值≥18 HU）、黑洞征（血腫內(nèi)部高密度區(qū)域包含低密度區(qū)域，CT值差值≥28 HU）、島征（血腫邊緣突起或分散，存在≥3個(gè)分散的小血腫）。

1.3.3自發(fā)性腦出血患者早期血腫擴(kuò)大危險(xiǎn)因素分析 采用多因素Logistic回歸分析法分析自發(fā)性腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，予以χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較;計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較予以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。自發(fā)性腦出血患者早期血腫擴(kuò)大危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic回歸分析法進(jìn)行分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

2.1 兩組的臨床資料比較

早期血腫擴(kuò)大組高血壓史患者比例為90.00%，高于血腫穩(wěn)定組的66.28%（P<0.05）。而兩組年齡、性別、BMI、GCS得分、糖尿病史、冠心病史患者比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2兩組CT征象比較

早期血腫擴(kuò)大組混雜征、黑洞征、島征患者比例為37.14%、37.14%、54.29%，高于血腫穩(wěn)定組（11.63%、18.60%、22.09%，P<0.05）。而兩組首次CT掃描血腫體積比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表2。自發(fā)性腦出血患者CT征象：黑洞征（圖A，血腫內(nèi)部高密度區(qū)域包含低密度區(qū)域）、島征（圖B，血腫邊緣突起或分散）、混雜征（圖C，存在相鄰的低密度和高密度區(qū)），見圖1。

2.3 自發(fā)性腦出血患者早期血腫擴(kuò)大危險(xiǎn)因素

多因素Logistic分析結(jié)果顯示，合并高血壓史、混雜征、黑洞征、島征是自發(fā)性腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素（OR=2.136;1.866;1.752;2.038，P<0.05）。見表3。

3 討論

流行病學(xué)[9]調(diào)查結(jié)果顯示，隨著人口老齡化的加快和生活方式的改變，我國腦卒中的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，自發(fā)性腦出血為腦卒中第二大病因，已成為嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題，研究[10]顯示，自發(fā)性腦出血發(fā)病后1年內(nèi)，僅20%左右的患者能夠獨(dú)立生活，早期血腫擴(kuò)大為自發(fā)性腦出血患者神經(jīng)功能惡化、病死的重要影響因素。目前，自發(fā)性腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的相關(guān)影響因素已成為國內(nèi)外多數(shù)臨床學(xué)者[11，12]研究的重要課題之一。目前自發(fā)性腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的病理機(jī)制尚未完全明確，本研究分析自發(fā)性腦出血患者早期血腫擴(kuò)大影像學(xué)預(yù)測(cè)因子、臨床特征變化，為預(yù)防和控制自發(fā)性腦出血患者早期血腫擴(kuò)大，進(jìn)而改善患者預(yù)后提供一定的依據(jù)。

本研究中，多因素Logistic分析結(jié)果顯示，混雜征、黑洞征、島征是自發(fā)性腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素。國內(nèi)外多項(xiàng)研究[13，14]提出“雪崩”模型來解釋腦出血后血腫的擴(kuò)大，“雪崩”模型認(rèn)為最初破裂的血管可產(chǎn)生二次機(jī)械剪切力，誘導(dǎo)臨近血管組織結(jié)構(gòu)破損，使得周圍小血管破裂而導(dǎo)致多個(gè)小血管出血，腦出血后CT影像學(xué)檢查高密度是由于血液凝固后，形成血塊，從而表現(xiàn)為高密度，而后續(xù)小血管出血部位血液成分尚未凝結(jié)，CT影像學(xué)檢查呈現(xiàn)出稍低密度狀態(tài)。表現(xiàn)為與高密度區(qū)域相混合的低密度區(qū)域，即混雜征或黑洞征，因此CT征象為混雜征、黑洞征是自發(fā)性腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素[15]。島征指血腫邊緣突起或分散，存在≥3個(gè)分散的小血腫，穩(wěn)定不再出血的血腫密度趨于一致、形態(tài)較為規(guī)則，而島征則反映血腫形態(tài)的不規(guī)則形狀，可能產(chǎn)生的原因?yàn)橹苓叢课坏膿p傷以及周圍多灶性的繼發(fā)性出血，因此島征也提示自發(fā)性腦出血患者具有較高的早期血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)[16]。Yogendrakumar V等[17]研究指出，CT檢查血腫密度異質(zhì)性可作為自發(fā)性腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的診斷指標(biāo)，與本研究結(jié)果相互印證。

此外，本研究中，多因素Logistic分析結(jié)果顯示，合并高血壓史是自發(fā)性腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素，分析其原因可能為：高血壓可導(dǎo)致腦底的小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣、纖維樣變性等病理性變化，降低血管壁的強(qiáng)度，還可增強(qiáng)局部蛋白酶活性，降低局部凝血功能，腦出血后，患者顱內(nèi)血流代償，血管張力進(jìn)一步增加，合并高血壓患者更容易發(fā)生腦部持續(xù)出血及再出血，增加早期血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)[18]。值得注意的是，本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能有所偏倚，且CT征象檢測(cè)通過AI Stoke智能輔助診斷系統(tǒng)進(jìn)行判斷，所得結(jié)果受軟件影響，未來將進(jìn)一步設(shè)計(jì)前瞻性、多中心試驗(yàn)，進(jìn)一步分析自發(fā)性腦出血早期血腫擴(kuò)大的影像學(xué)及臨床特征變化。

綜上，合并高血壓史、混雜征、黑洞征、島征是自發(fā)性腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素，臨床可給予高?；颊哳A(yù)防性干預(yù)措施，CT征象變化可作為自發(fā)性腦出血早期血腫擴(kuò)大的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。

參考文獻(xiàn)：

[1]呂亞洲，耿巧玲，楊紅.MRI常規(guī)掃描及DWI診斷小兒自發(fā)性腦出血的價(jià)值及影像學(xué)特點(diǎn)分析[J].中國CT和MRI雜志，2021，19（4）：17-20.

[2]He Q ， Zhou Y ， Wang F ，et al.Blood Type O Predicts Hematoma Expansion in Patients With Intracerebral Hemorrhage[J].Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases，2019，28（9）：2311-2317.

[3]Yuan L，Shen Y Q，Xie X F，et al.Combination of Ultra-Early Hematoma Growth and Blend Sign for Predicting Hematoma Expansion and Functional Outcome[J].Clinical Neurology and Neurosurgery，2020，189：105625.

[4]彭佳華，龍少好，黃蘭青，等.自發(fā)性腦出血患者血腫形態(tài)分析對(duì)早期血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)與診斷價(jià)值[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2020，29（4）：565-572.

[5]Deng L，Zhang G，Wei X，et al.Comparison of Satellite Sign and Island Sign in Predicting Hematoma Growth and Poor Outcome in Patients with Primary Intracerebral Hemorrhage[J].World Neurosurg.2019 ，127：818-825.

[6]張?zhí)K明，許予明，朱遂強(qiáng).中國腦出血診治指南（2014）[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（6）：435-444.

[7]He GN，Guo HZ，Han X，et al.Comparison of CT black holesign and other CT features in predicting hematoma expansion in patients with ICH[J].J Neurol.2018，265（8）：1883-1890.

[8]Kebap?? A，Dike? G，Top?u S.Interobserver Reliability of Glasgow Coma Scale Scores for Intensive Care Unit Patients[J].Crit Care Nurse.2020，40（4）：18-26.

[9]賈葉華，張宏義，王景豐，等.非高血壓性自發(fā)性腦出血患者的臨床特征及DSA分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2020，23（5）：477-481.

[10]黃永葦.CT影像特征預(yù)測(cè)自發(fā)性腦出血血腫擴(kuò)大的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2019，32（3）：320-325.

[11]Yang M ， Du C ， Zhang Q ，et al.Nomogram Model for Predicting Hematoma Expansion in Spontaneous Intracerebral Hemorrhage：Multicenter Retrospective Study - ScienceDirect[J].World Neurosurgery，2020，137.

[12]Yogendrakumar V，Ramsay T，F(xiàn)ergusson DA，et al.Redefining hematoma expansion with the inclusion of intraventricular hemorrhage growth [J].Stroke，2020，51（4）：1120-1127

[13]Rodrigues MA，E Samarasekera N，Lerpiniere C，et al.Association between computed tomographic biomarkers of cerebral small vessel diseases and long-term outcome after spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Ann Neurol.2021，89（2）：266-279.

[14]Schlunk F，Bomh M，Boulouis G，et a1.Secondary Bleeding During Acute Experimental Intracerebral Hemorrhage[J].Stroke，2019，50（5）：1210-1215.

[15]陳鵬，李瑞雄，盧偉娟，楊維珍，譚璨.多模式磁共振檢查對(duì)急性腦出血患者的應(yīng)用價(jià)值[J].中國CT和MRI雜志，2020，18（10）：28.

[16]Yu z，Zheng J，Li M，et al.Determining the optimal shape-related indicator on noncontrast computed tomography forpredicting hematoma expansion in spontaneous intracerebral hemorrhage[J].World Neurosurg.2019，121：584–588.

[17]Yogendrakumar V，Moores M，Sikora L，et al.Evaluating hematoma expansion scores in acute spontaneous intracerebral hemorrhage：a systematic scoping review[J].Stroke.2020，51（4）：1305-1308.

[18]王玉才，王會(huì)，張梅.黑洞征和島征對(duì)急性自發(fā)性腦出血血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2019，32（4）：273-277.

課題：基金項(xiàng)目：2019-2020學(xué)年延安大學(xué)第四批資政育人教改項(xiàng)目（YDZZYR201950）