魏 虹 ，岳 英 ，張瓊丹 ，肖 莉 ，周紅麗 ，胡遠麗 ，黃友麗

（1. 昆明醫(yī)科大學海源學院，云南 昆明 650106； 2. 四川省德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽 618000）

糖尿病是以血糖升高為特征的慢性代謝性疾病，藥物治療是有效控制血糖、延緩疾病發(fā)展的重要手段。老年糖尿病患者通常合并高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥等3種及以上慢性疾病，60.16%～85.00%的老年糖尿病患者服用藥品不少于5 種［1-2］。住院患者在醫(yī)院-家庭過渡期，即從出院前期到返回家庭的8周內易發(fā)生用藥偏差［3］，因各種原因引起的信息交接不暢、患者用藥依從性不佳等導致的醫(yī)囑藥物治療方案與患者實際用藥存在差異。研究顯示，醫(yī)院-家庭過渡期的用藥偏差發(fā)生率為3.4%～98.0%［4-5］。且用藥偏差可導致老年慢性病患者非計劃性再入院，是引起醫(yī)院-家庭過渡期藥品不良事件的重要原因［6］。BUDNITZ等［7］的研究表明，67%的老年患者再入院與使用胰島素、降血糖藥物等高風險藥品有關。因此，采取有效的措施確保老年糖尿病患者在醫(yī)院-家庭過渡期的安全用藥有重要意義。藥物重整是指通過醫(yī)師、護士、藥師和患者、家屬的合作，確保患者醫(yī)院- 家庭過渡期間傳遞的用藥信息準確、完整，可有效減少用藥偏差［8］。目前，我國藥物重整的研究仍處于初級階段，尚缺乏規(guī)范化的工作模式［9］。本研究中探討了由護士主導的基于藥物重整流程的用藥偏差管理在醫(yī)院-家庭過渡期老年糖尿病患者的應用效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合1990 年世界衛(wèi)生組織關于2 型糖尿病的診斷標準；年齡不低于60歲；就診前已接受糖尿病藥物治療時間不少于1 個月；意識清楚，具有自主認知與一定的閱讀理解能力；長期居住德陽市區(qū)，留有有效聯系方式?；颊咦栽竻⒓颖狙芯?，并簽署知情同意書。

排除標準：伴重大軀體功能障礙或精神疾??；伴嚴重其他系統(tǒng)疾病或肝腎功能異常；存在糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥；嚴重視力或聽力減退；嚴重藥物過敏史、哮喘或其他過敏。

剔除標準：干預過程中自行退出或死亡；無法完成隨訪和復診。

病例選擇與分組：選取四川省某三級甲等醫(yī)院內分泌代謝及老年病科2020 年7 月至2021 年6 月接受住院治療的老年2 型糖尿病患者102 例，采用隨機數字表法分為對照組和試驗組，各51例。其中，試驗組脫落1例，對照組脫落5 例，均予以剔除。最終試驗組納入50 例，對照組納入46例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of patients′ general data between the two groups

1.2 方法

對照組實施內分泌科常規(guī)出院健康教育和用藥指導，具體措施如下：1）糖尿病相關知識宣教。指導患者合理飲食，戒煙限酒，適當運動，強調預防低血糖發(fā)生，增強自我血糖監(jiān)測意識，做好自我血糖監(jiān)測記錄。2）用藥指導。告知患者正確的用藥時間、劑量及種類，避免漏服和錯服，同時注意由藥品引起的低血糖、胃腸道反應等不良反應。3）電話隨訪。分別于患者出院后1 周、1 個月、2 個月進行電話隨訪，詢問血糖控制和用藥情況，解答患者的疑問，并提醒定期復查。

試驗組在對照組基礎上實施由護士主導的基于藥物重整流程的用藥偏差管理。1）組建由護士為主的多學科研究團隊。多學科研究團隊由1名老年科副主任醫(yī)師、1名糖尿病專科醫(yī)師、1名臨床藥師、6名糖尿病?？谱o士組成，各成員均取得所在專業(yè)的執(zhí)業(yè)資格證書。研究團隊組長由1名專科護士擔任，主要負責團隊成員間的溝通協調和聯絡工作。2）入院后2 d 至患者出院前，根據藥物重整流程對患者進行用藥偏差管理（圖1）。3）隨訪。隨訪同對照組，按服藥時間表逐條了解患者執(zhí)行最佳出院藥物計劃的情況，并給予相關健康教育指導。

圖1 護士主導的藥物重整用藥偏差管理流程Fig.1 Medication discrepancies management mode led by nurses based on the Med Rec process

1.3 觀察指標

用藥偏差發(fā)生率：采用改良版用藥偏差評估工具（MDT）評估患者的用藥偏差情況，包括轉抄的患者出院藥物清單、評估是否存在用藥差異及差異類型、評估差異發(fā)生的原因［10］。MDT 的總內容效度為 0.970，總評定者間信度為0.840，表明信效度良好。

服藥依從性：采用中文版Morisky 服藥依從性量表-8（MMAS-8）評估患者的服藥依從性，該問卷的靈敏度為0.93，特異度為0.53，滿分為8 分。得分越高，表明依從性越好。好，8 分；中，不低于 6 分，但低于 8 分；差，低于6分。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

結果見表2和表3。

表2 兩組患者出院后用藥偏差類別（例次）Tab.2 Categories of medication discrepancies after discharge of patients in the two groups（case - times）

表3 兩組患者出院后用藥偏差發(fā)生情況和用藥依從性比較Tab.3 Comparison of medication discrepancies and medication compliance between the two groups after discharge

3 討論

3.1 促進藥物重整服務的規(guī)范執(zhí)行

護士在用藥偏差管理流程中承擔主導作用。作為用藥偏差管理的核心措施，藥物重整已成為歐美國家臨床藥師的重要職責之一，美國、加拿大、新加坡等國家已將其作為國家推薦甚至強制執(zhí)行的規(guī)范化工作，相關研究均提示藥物重整可減少患者在出院-家庭過渡期發(fā)生的用藥偏差。目前，我國藥師缺口達62%［11］，具有資質的臨床藥師則更缺乏。我國藥物重整服務的開展率僅為18.2%，且在不同級別醫(yī)院中開展的差異較大，中、西部地區(qū)的開展率較低［12］。目前，由藥師主導的用藥偏差管理研究多集中在入院及轉科或住院期間，針對出院患者的用藥偏差管理較少?；颊咦≡浩陂g的用藥教育、藥品發(fā)放及出院后的延續(xù)管理等絕大部分工作均由護士完成，故護士直接參與患者醫(yī)院- 家庭過渡期的用藥偏差管理切實可行。本研究中承擔用藥偏差管理的護士全部為糖尿病?？谱o士，系科室骨干力量，均在糖尿病?？婆嘤柣亟涍^糖尿病專業(yè)知識與技能的深化培訓，對于糖尿病患者的管理內容都有更深層次的掌握，專業(yè)及綜合素養(yǎng)能勝任患者的用藥偏差管理工作。研究前，對團隊成員進行統(tǒng)一培訓，內容包括糖尿病相關知識、相關藥品知識、用藥偏差管理流程等，最后對整個流程進行模擬演練，以便團隊成員熟悉、掌握流程，保障流程順利實施；項目實施過程中，醫(yī)師負責疾病診治，藥師負責用藥指導，護士負責落實用藥情況、健康教育及流程中的溝通協調，團隊成員各自發(fā)揮專業(yè)特長，同時交叉融合，相互協作，共同管理患者在醫(yī)院-家庭過渡期存在的用藥偏差。目前，我國藥師主要負責藥品調劑工作，多數醫(yī)療機構的臨床藥師與臨床醫(yī)師并未形成團隊合作工作模式［13］。本研究團隊中，護士在患者的用藥偏差管理流程中承擔著主導作用，讓團隊不僅形成了一個“以患者為中心”的合理用藥決策圈，且在團隊執(zhí)行用藥偏差管理流程時，護士可及時為醫(yī)師及藥師提供信息，彌補了藥師與醫(yī)師工作地點相對分離，不能及時溝通藥品相關知識的不足，起到了橋梁作用，有助于形成良好的團隊合作關系；另一方面，護士全程參與藥物重整的多次比對與核查工作，保證患者的用藥偏差管理工作有效開展，促進藥物重整服務的規(guī)范執(zhí)行。

3.2 降低用藥偏差的發(fā)生率

由表3可知，試驗組用藥偏差發(fā)生率顯著低于對照組。表明由護士主導的多學科團隊基于藥物重整流程的用藥偏差管理，能減少老年糖尿病患者在醫(yī)院- 家庭過渡期用藥偏差的發(fā)生率。由表2 可知，醫(yī)源性用藥偏差項目中，對照組發(fā)生偏差案例主要涉及“來自不同信息來源的處方信息沖突”“不完整或不準確的出院指導”。醫(yī)源性用藥偏差是引起可預防藥品不良事件的主要原因，若未及時發(fā)現和處理，將會產生嚴重后果［14］。而醫(yī)源性用藥偏差的主要原因體現在患者用藥信息未能在醫(yī)院- 家庭過渡期有效而準確地傳遞。傳統(tǒng)出院藥物管理中，護士通過出院小結或處方對出院帶藥進行核查。而藥物重整流程中護士與患者溝通，協同醫(yī)師、藥師通過“收集”“查對”“修正”“溝通”4 個環(huán)節(jié)，首先完成最佳用藥史與出院藥物醫(yī)囑的比對，這個過程由護士、醫(yī)師、藥師三方共同完成，最大限度地保證了最佳出院藥物計劃制訂的個性化和準確性，排除和修正非有意的醫(yī)源性用藥偏差；再由護士核查從藥房取回藥品與最佳藥物計劃中藥品的一致性，及時修正不正確的藥品，避免因藥品聽似、看似、多規(guī)等引起的非有意的醫(yī)源性用藥偏差；最后由護士與患者共同確認出院后用藥清單。用藥査對是降低用藥偏差的核心措施［15］，與傳統(tǒng)出院藥物管理相比，藥物重整流程用于管理醫(yī)源性用藥偏差優(yōu)勢明顯。這與YOUNG 等［16］的研究結果一致。

患者源性用藥偏差中，試驗組和對照組的用藥偏差中涉及的共同藥物種類多為降血糖藥物的用藥偏差，兩組患者均存在明顯的自行增減劑量現象。究其原因，患者的血糖控制受環(huán)境、飲食、運動、情緒、測量誤差等多種因素影響，患者易單純地根據血糖數字調整降血糖藥物劑量，但患者掌握的相關知識不足以對藥物的劑量進行調整，導致血糖波動更大，造成血糖控制不佳?！吨袊? 型糖尿病防治指南2020 年版》中明確指出，對于沒有明顯血管并發(fā)癥但心血管風險高危或極高危的2型糖尿病患者，應采取降糖、降壓、調脂及合理應用阿司匹林治療，以預防心血管事件和糖尿病微血管病變的發(fā)生［17］。對于病程較長、年齡較大、已有心血管疾病的2型糖尿病患者，需繼續(xù)采取降糖、降壓、調脂（主要是降低低密度脂蛋白膽固醇）、抗血小板治療等綜合管理措施，以降低心血管事件、延緩微血管并發(fā)癥進展及降低死亡的風險。對照組患者存在自行停用阿司匹林、他汀類藥物的現象，可能導致心血管事件風險增加。分析根本原因為患者對疾病及藥品的認知不足，反映了傳統(tǒng)健康教育的不足。試驗組在“溝通”教育時，有1份通過藥物重整流程后的藥品清單，明確了從入院到出院時應停止或繼續(xù)服用的藥品，以及新增藥品，且在清單的基礎上護士與患者共同確定了個體化的服藥時間表，并對長期應用及短期應用的藥品進行規(guī)范標識。該清單讓患者認識到用藥連續(xù)性的重要性，更易于理解用藥目的和接受用藥，很大程度上避免了隨意停用、增加或重復用藥現象。

3.3 提高患者的服藥依從性

我國糖尿病患病率達11.2%，而控制率為49.2%，仍處于較低水平［18］。糖尿病作為一種慢性疾病，病情的控制需要長期接受藥物治療，并保持良好的用藥依從性。本研究結果顯示，實施用藥偏差管理后，患者的用藥依從性明顯提高。分析其原因，護士主導的用藥偏差管理流程在實施過程以患者最佳用藥史為根本，通過對其既往及現有用藥進行評估、對比，協同醫(yī)師、藥師得出最佳用藥計劃，而該過程又以患者為中心，讓患者參與其中，讓患者明白“住院前服用的藥物哪些需要繼續(xù)使用，哪些藥物需要停用”“本次住院新增藥物有哪些，為什么需要這樣”。保證了患者用藥的連續(xù)性，減少了疑慮，建立起用藥安全感和信任感，提高了患者對使用藥物的認知，增強了服藥的執(zhí)行力，避免因對方案的不認同或心存疑惑而出現自行調整藥物的情況。另外，在隨訪過程中，用藥偏差管理組護士按服藥時間表逐條了解患者執(zhí)行出院藥物計劃的情況，并以此給予相關健康教育指導，隨訪更有針對性，更能及時發(fā)現問題，并予以解決，使院外藥品管理與院內管理無縫銜接，對于從醫(yī)院過渡到家庭的老年患者來說尤為重要。醫(yī)護人員的救護、定期提供體檢、安全用藥指導在老年慢性病患者護理需求中排前3 位［19］，而安全用藥指導是患者出院后最迫切的需求。試驗組患者的隨訪，從藥物指導上給予了及時支持，無論從心理層面還是實際中都讓患者對藥物的使用感受到“安心”，無形中提高了用藥依從性。這與米日尼沙·阿木提等［20］的研究結果一致。

3.4 本研究的不足之處

隨著我國慢性病患者平均住院時間的大幅縮短和雙向轉診制度的實施，醫(yī)院- 家庭過渡期的護理和治療成為保障患者良好預后的關鍵，老年糖尿病患者是此時期藥品不良事件的高發(fā)人群，用藥管理尤為重要。本研究結果顯示，由護士主導的基于藥物重整流程的用藥偏差管理，可降低醫(yī)院- 家庭過渡期老年糖尿病患者的用藥偏差發(fā)生率，提高用藥依從性。但本研究結果存在如下局限性：1）由于地域限制，研究人群有限，如本研究中文化水平低的老年患者占比較大，采取多中心研究的結果可更具代表性；2）觀察時限較短，是否能長時間降低患者的用藥偏差及提高用藥依從性有待進一步觀察。為切實保障藥物治療的準確性和連續(xù)性，實現患者從醫(yī)院到家庭的安全用藥，該流程的不斷優(yōu)化和規(guī)范化仍需進一步探討。