孫帥 王冠 黃謙文 陳雄彪 王純

房室結(jié)雙徑路非折返性心動(dòng)過速(dual atrioventricular nodal nonreentrant tachycardia，DAVNNT)是一種相對(duì)少見的電生理現(xiàn)象，筆者遇到1例，報(bào)道如下。

患者男性，45歲，反復(fù)胸悶1 個(gè)月入院，胸悶與活動(dòng)無關(guān)，每次持續(xù)10～30 min不等，無心悸、胸痛、黑矇等其它不適。外院多次心電圖診斷為頻發(fā)房性早搏(簡稱房早)，給予美托洛爾治療，癥狀未見緩解。既往高血壓病史2年，血壓最高140/90 mm Hg。體格檢查：體溫36.6℃，血壓136/83 mm Hg，雙肺呼吸音清，心界正常，心率103 次/分，心律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、甲狀腺功能、凝血功能、心肌損傷標(biāo)記物檢查均未見明顯異常；心臟彩超示：心臟結(jié)構(gòu)和功能正常；體表心電圖(圖1)：竇性心動(dòng)過速103次/分，頻發(fā)室性早搏(簡稱室早)；動(dòng)態(tài)心電圖(圖2)診斷：①竇性心律，24 h心搏總數(shù)141 327，平均心率98次/分，最慢心率62次/分，最快心率154次/分，未見RR 間期＞2.0 s；②DAVNNT 全程竇性心律中檢出大量房室結(jié)快慢徑路共同下傳心室，呈1個(gè)竇性P波后相繼2個(gè)QRS波群；③偶發(fā)室早，檢出單發(fā)室早18個(gè)QRS波群形態(tài)和聯(lián)律間期相同；④心率變異大致正常，全程未見停搏及傳導(dǎo)障礙。入院后行心內(nèi)電生理檢查加射頻消融術(shù)，術(shù)中患者反復(fù)自發(fā)頻率不規(guī)則短陣心動(dòng)過速，心動(dòng)過速時(shí)P波呈竇性，A∶H∶V 呈1∶2∶2關(guān)系(圖3)；心室刺激350～500 ms示室房傳導(dǎo)分離；心房刺激：房室結(jié)向心性遞減傳導(dǎo)，S1S2500/280 ms可見AH 跳躍及A∶H∶V 呈1∶2∶2關(guān)系。提示心動(dòng)過速機(jī)制為房室結(jié)雙徑路所致非折返性心動(dòng)過速并心室雙重反應(yīng)。遂行慢徑改良，試放電約3 s可見交界性心律，鞏固消融120 s，術(shù)后再次程控刺激并異丙腎上腺素藥物刺激，均未見房室結(jié)跳躍性傳導(dǎo)，未能誘發(fā)心動(dòng)過速，手術(shù)成功。

圖1 體表心電圖

圖2 從動(dòng)態(tài)心電圖截取的片段心電圖

討論 DAVNNT 是心內(nèi)電生理檢查對(duì)特殊房室結(jié)雙徑路的定義[1]，指在房室結(jié)區(qū)存在兩條傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的前傳徑路——快慢徑路，一次心房激動(dòng)可分別沿房室結(jié)快慢徑路共同下傳心室，引起兩次心室激動(dòng)，呈1個(gè)竇性P波后相繼2個(gè)QRS波群。通常兩條路徑均無逆?zhèn)鞴δ?，因此不能形成折返。?dāng)心房波持續(xù)以1∶2頻率下傳心室時(shí)，心室頻率將超過100次/分，形成心動(dòng)過速。DAVNNT 在體表心電圖的診斷名稱多樣[2-5]，稱：房室結(jié)非折返性心動(dòng)過速、雙房室結(jié)非折返性心動(dòng)過速、雙房室結(jié)介導(dǎo)的心動(dòng)過速，還有文獻(xiàn)稱為——陣發(fā)性非折返性室上性心動(dòng)過速[3]。

DAVNNT 是一種相對(duì)少見的電生理現(xiàn)象，確診主要依靠心內(nèi)電生理檢查。在體表心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢查時(shí)，由于機(jī)器不能識(shí)別，常被誤認(rèn)為房早、房早二聯(lián)律、三聯(lián)律、短陣房性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)，甚至有些合并差傳被誤認(rèn)為插入性室早[4]。誤診將對(duì)治療產(chǎn)生方向性錯(cuò)誤，目前報(bào)道病例中有被誤診為心房顫動(dòng)行肺靜脈隔離術(shù)的，有被誤診為房室傳導(dǎo)阻滯安裝永久性起搏器的，還有被誤診為室早服藥治療的[5-6]。正確的診斷是治療成功的關(guān)鍵。由于DAVNNT 電生理基礎(chǔ)與經(jīng)典的房室結(jié)雙徑路參與的房室折返性心動(dòng)過速相同，即房室結(jié)區(qū)存在快慢兩條徑路，因此消融慢徑路是治療該病的最佳手段，治愈率高達(dá)95%以上[7]。

目前最常規(guī)、最便捷描記心電活動(dòng)的方法是體表心電圖。體表心電圖診斷準(zhǔn)確率是識(shí)別這些罕見心電現(xiàn)象的關(guān)鍵。本病例最初體表心電圖機(jī)自動(dòng)生成的報(bào)告為：竇性心動(dòng)過速103次/分，頻發(fā)室早。后進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，由經(jīng)驗(yàn)豐富的心電圖診斷醫(yī)生分析，修正診斷為：DAVNNR。全程竇性心律中檢出大量房室結(jié)快慢徑路共同下傳心室，呈1個(gè)竇性P波后相繼2個(gè)QRS波群，形態(tài)酷似房早。兩者診斷結(jié)果迥然不同。根據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告，筆者進(jìn)行了心內(nèi)電生理檢查，檢查結(jié)果驗(yàn)證了心動(dòng)過速機(jī)制為房室結(jié)雙徑路所致非折返性心動(dòng)過速并心室雙反應(yīng)。遂行慢徑改良，成功射頻消融，術(shù)后再次程控刺激并異丙腎上腺素藥物刺激，均未見房室結(jié)跳躍性傳導(dǎo)，未能誘發(fā)心動(dòng)過速。