劉元彬，張智，鄭佳狀，陳宇，汪凡棟，廖偉，宋昭君

(遂寧市中心醫(yī)院脊柱外科，四川遂寧 629000)

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥 (far lateral lumbar disc herniation，F(xiàn)LDH)是腰椎間盤突出癥的特殊類型，根據(jù)突出物的位置分為椎間孔內(nèi)和椎間孔外型，突出物對神經(jīng)根的直接機械壓迫和炎性刺激可造成相應節(jié)段神經(jīng)根支配區(qū)劇烈的下肢放射性疼痛，同時會造成不同程度的神經(jīng)功能損傷。由于突出物位于出行神經(jīng)根神經(jīng)節(jié)部位，故導致下肢劇烈疼痛，但腰痛癥狀相對較輕，且多不伴有馬尾神經(jīng)損傷癥狀。該病保守治療效果不佳，多需要手術治療。傳統(tǒng)的術式為經(jīng)后側(cè)腰椎椎板間隙入路，行椎間孔擴大和關節(jié)突切除術。但是傳統(tǒng)手術方式多對脊椎后部正常結(jié)構破壞較大，對脊柱的穩(wěn)定性影響大。近年來有學者采用椎間盤鏡或小切口橫突間入路的方法治療椎間孔外型FLDH，可不破壞關節(jié)突關節(jié)[1]。但對于L5-S1節(jié)段的椎間孔外型FLDH，由于橫突間隙較狹窄或者高骶骨翼的阻擋，采用上述手術操作比較困難。近3年來，本科采用椎間孔鏡經(jīng)橫突間入路治療L5-S1節(jié)段椎間孔外型FLDH患者12例，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例患者，其中男7例，女5例；年齡56～72歲，平均58.5歲；病程1個月～1.1年，平均3.6個月；腰痛伴下肢放射痛9例，單純下肢放射痛3例；小腿外側(cè)痛覺過敏1例，小腿前外側(cè)痛覺減退5例，足背伸肌力降低1例。

1.2 手術方法

患者全身麻醉，俯臥于脊柱手術床上，C臂定位S1上關節(jié)突外側(cè)緣及L5橫突下緣、骶骨翼上緣，常規(guī)皮膚消毒鋪巾。術中再次定位，克氏針鉚釘于S1上關節(jié)突外側(cè)緣，作長約7 mm縱切口，沿克氏針放入逐級擴張器，置入工作套管，連接顯示及攝像系統(tǒng)。射頻電極止血及清除視野中的軟組織，將工作套管的內(nèi)側(cè)緣緊貼關節(jié)突外側(cè)緣，由淺入深逐層分離視野中的軟組織。顯露橫突間韌帶，藍鉗將橫突間韌帶內(nèi)緣部分切除，向深部輕旋工作套管，射頻電極和神經(jīng)剝離子配合使用分離、顯露脊神經(jīng)根及神經(jīng)節(jié)，旋轉(zhuǎn)工作套管，使工作套管的舌部由神經(jīng)根內(nèi)側(cè)緣將神經(jīng)根向外推移，即可顯露突出的髓核組織，用髓核鉗取出髓核組織。由于部分患者L5-S1橫突間隙即深又窄，且局部解剖結(jié)構變異較大，直接置入工作套管有時比較困難，術前應仔細測定橫突的間距和深度，必要時術中需用鏡下動力磨鉆磨除部分上關節(jié)突外側(cè)緣與骶骨翼交界區(qū)骨質(zhì)，以便于工作通道的進入。減壓徹底后行纖維環(huán)成形，拔出工作通道，縫合傷口。

1.3 術后處理

術后常規(guī)予減輕神經(jīng)根水腫及營養(yǎng)神經(jīng)治療，并指導患者行直腿抬高試驗減輕術后神經(jīng)根粘連。術后第2天復查腰椎間盤CT評估減壓效果，術后第2天可在腰圍保護下下床行走，術后第3天出院。

1.4 療效評定

患者手術前、手術后及末次隨訪時采用VAS評分進行腰腿痛評價。末次隨訪時采用改良MacNab標準評價療效，優(yōu)：疼痛癥狀完全消失，恢復原來的生活和工作；良：有稍微疼痛癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：疼痛癥狀減輕，活動受限，影響工作生活；差：疼痛在治療前后無差別，甚至加重。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，手術前后的多組數(shù)據(jù)比較采用重復測量方差分析，以P<0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組病例手術時間50～90 min，平均65 min。術后12例患者均定期到門診隨訪，與術前相比，患者術后即刻、出院前、末次隨訪時的腰痛和下肢痛VAS評分均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。末次隨訪采用改良MacNab標準評定療效，優(yōu)9例，良2例，可1例，差0例，術后優(yōu)良率為 91.67%。本組無神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 12例FLDH患者手術前后的VAS評分比較

典型病例：

圖1 女性，67歲，L5-S1右側(cè)椎間孔外型腰椎間盤突出。a:術前L5-S1椎間盤CT；b:術后L5-S1椎間盤CT；c-d:術中經(jīng)橫突間置入工作套管；e:術中完全顯露出口神經(jīng)根。

3 討論

絕大多數(shù)FLDH患者臨床癥狀較重，多需要手術治療[2]。手術方式有開放手術和微創(chuàng)手術兩大類。開放手術方式主要有經(jīng)椎板擴大開窗減壓、椎間孔切開減壓術，以及經(jīng)峽部外緣或橫突間入路減壓術。經(jīng)椎板擴大開窗減壓主要適用于椎間孔型FLDH，此手術方式保留了部分椎間關節(jié)，腰椎穩(wěn)定性結(jié)構得到了較好保留，但對椎間孔外的FLDH則很難有效處理[3]。經(jīng)椎間孔切開減壓入路需切除相應水平的上下關節(jié)突方可有效地顯露椎間孔及孔外側(cè)結(jié)構，此入路可同時處理椎間孔內(nèi)和椎間孔外的極外側(cè)椎間盤突出物，但該術式對脊柱后方結(jié)構穩(wěn)定性破壞較大，常需同時行椎間植骨融合術[4]。20世紀末O,Brien[5]采用小切口橫突間入路治療椎間孔外型FLDH，該入路無需切除上下關節(jié)突關節(jié)，且可直視下顯露神經(jīng)根，摘除突出的髓核組織，損傷小，不影響手術節(jié)段的穩(wěn)定性，與傳統(tǒng)手術方式相比具有明顯的優(yōu)勢。Ohara等[6]采用經(jīng)橫突間入路治療椎間孔外型FLDH 20例，優(yōu)良率達90%。

目前，臨床治療椎間孔外型FLDH多采用微創(chuàng)手術方式，以椎間盤鏡經(jīng)橫突間入路及椎間孔鏡側(cè)方入路髓核摘除術為代表。國內(nèi)周躍教授[7]采用不同椎間盤鏡系統(tǒng)(METRx內(nèi)鏡系統(tǒng)及X-tube內(nèi)鏡系統(tǒng))治療椎間孔外型FLDH 13例和14例，術后隨訪優(yōu)良率分別為84.6%和92.8%。鄭文杰等[8]采用側(cè)方入路椎間孔鏡治療椎間孔外型FLDH，也取得了非常好的效果，手術以突出物為目標采用靶點穿刺，操作不進入椎管內(nèi)，對椎管無干擾，手術并發(fā)癥少；相對于椎間盤鏡系統(tǒng)而言，椎間孔鏡技術手術創(chuàng)傷更小、操作更簡便。但對于部分高髂棘L5-S1椎間孔外型FLDH患者，由于高髂骨的阻擋使得術中穿刺及減壓非常困難。張朝躍等[9]通過對腰椎骨性標本的測量認為，采用椎間盤鏡經(jīng)橫突間入路行椎間孔外型FLDH的髓核摘除在技術上是可行的，但該術式對L5-S1節(jié)段椎間孔外型FLDH難以完成，需咬除骶骨翼約18～20 mm才能完成。部分患者存在腰骶椎發(fā)育異常及解剖變異導致L5-S1橫突間距深窄，在這種情況下，采用常規(guī)小切口直視下或椎間盤鏡輔助經(jīng)橫突間入路手術難度較大，操作困難。

通過借鑒椎間盤鏡經(jīng)橫突間入路的手術思路，本科采用椎間孔鏡系統(tǒng)經(jīng)橫突間入路治療L5-S1節(jié)段椎間孔外型FLDH，手術優(yōu)良率達91.67%。相對于椎間盤鏡而言，椎間孔鏡工作通道直徑更小，更容易進入L5-S1深窄的橫突間隙；此外，工作通道采用逐級擴張的方式置入，對軟組織損傷小，小直徑工作通道術中對神經(jīng)根的牽拉、擠壓更輕。術中以水為介質(zhì)，且在水壓的作用下出血更少，術野更清楚，極大地降低了醫(yī)源性損傷的風險。并且，經(jīng)橫突間入路可全程顯露出口神經(jīng)根的走行，解決了椎間孔鏡經(jīng)側(cè)方入路術中出口神經(jīng)根顯露困難、髓核摘除不全、減壓不徹底，導致術后效果不佳的技術難題。

綜上所述，椎間孔鏡經(jīng)橫突間入路治療L5-S1椎間孔外型FLDH，操作性好，手術創(chuàng)傷小，術后恢復快，臨床療效確切，是臨床治療L5-S1這一特殊節(jié)段椎間孔外型FLDH手術方式的很好補充，但微創(chuàng)手術學習曲線相對陡峭，應謹慎使用。