原發(fā)性結(jié)節(jié)型肺淀粉樣變1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳幸　　柳淑瑩　　俞善路 顧爍佳　　易晶　　陳曄鋒　　張春意　　余月芳　　秦娥　　沈巨信

[摘要] 淀粉樣變是淀粉樣物質(zhì)沉積于細(xì)胞、組織內(nèi)，從而導(dǎo)致靶器官功能障礙的一組疾病。原發(fā)性肺淀粉樣變是指在無(wú)繼發(fā)或（和）系統(tǒng)性淀粉樣變情況下，淀粉樣物質(zhì)沉積于肺內(nèi)。其臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)不典型，容易誤診。本文現(xiàn)回顧性分析我院1例經(jīng)皮肺穿刺活檢病理確診的原發(fā)性結(jié)節(jié)型肺淀粉樣變，同時(shí)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)資料，并對(duì)該病的臨床癥狀、影像學(xué)、病理、診斷及治療等進(jìn)行描述，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)節(jié)型肺淀粉樣變;影像學(xué);經(jīng)皮肺穿刺;病理

[中圖分類號(hào)] R562.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）07-0171-03

原發(fā)性肺淀粉樣變是由于淀粉樣蛋白沉積于肺部，從而引起局部或系統(tǒng)性功能障礙的疾病。該病病因目前尚不明確，臨床癥狀及影像學(xué)缺乏特異性?，F(xiàn)報(bào)道我院1例經(jīng)皮肺穿次刺活檢確診的原發(fā)性結(jié)節(jié)型肺淀粉樣變，并對(duì)該病的臨床特點(diǎn)及診治經(jīng)過(guò)進(jìn)行相關(guān)描述。

1 臨床資料

患者男性，81歲，因“咳嗽咳痰2 d”入院。既往有“高血壓”病史2年余，目前口服“苯磺酸氨氯地平片 5 mg qm”，有“吸煙史” 20余年，未戒。查體：T：36.3℃，P：78 次/min，BP：135/86 mmHg，R：18 次/min，神志清，精神可，兩肺呼吸音清，未聞及明顯啰音，心律齊，無(wú)雜音，腹部無(wú)壓痛及反跳痛，病理征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.12×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.28×109/L，血紅蛋白117 g/L;超敏C-反應(yīng)蛋白：10 mg/L;腫瘤全套： CA125 47.2 U/ml，CEA 2.4 ng/ml，SCC 1.26 ng/ml;抗核抗體測(cè)定：ANA 1∶64，抗SSA（陰性），抗SSB（陰性），Jo-1（陰性），dsDNA抗體（陰性）;抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陰性;動(dòng)態(tài)血沉：5 mm/h;尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能、血、尿免疫固定電泳均未見(jiàn)明顯異常。胸部增強(qiáng)CT示左肺上葉近胸膜下大小約2 cm×3 cm類圓形小結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)可見(jiàn)小空洞，增強(qiáng)后結(jié)節(jié)強(qiáng)化不明顯（封三圖6）。肺功能提示通氣功能正常范圍，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性。初步診斷：左上肺結(jié)節(jié)：肺癌不除外。入院后給予止咳、化痰、降血壓等對(duì)癥治療，同時(shí)完善相關(guān)檢查。氣管鏡顯示氣管、支氣管管腔通暢，未見(jiàn)出血、新生物。行左上肺結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)，活檢物HE染色細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)均勻、致密的嗜酸性物質(zhì)，剛果紅染色陽(yáng)性（封三圖7）。最終診斷：原發(fā)性結(jié)節(jié)型肺淀粉樣變。由于患者無(wú)發(fā)熱、咯血、氣促等臨床癥狀且年齡相對(duì)較大，與患者及家屬充分溝通后暫不行手術(shù)切除，建議定期隨訪。隨訪至今約18個(gè)月，期間未出現(xiàn)結(jié)節(jié)增大。

2 討論

淀粉樣變性是由于自體蛋白錯(cuò)誤折疊，并在細(xì)胞外沉積，導(dǎo)致重要器官功能障礙的一組疾病，最常累及的部位是腎臟、心臟和胃腸道，呼吸道較少累及[1]。根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性淀粉樣變，原發(fā)性淀粉樣變指無(wú)前期疾病或同時(shí)伴發(fā)的疾病。根據(jù)病灶范圍可分為全身性和局部性。目前沒(méi)有文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于肺結(jié)節(jié)型淀粉樣變的發(fā)病率存在種族差異。據(jù)報(bào)道，非裔美國(guó)人更容易患者改變，美國(guó)每年發(fā)病率約為8.9/10萬(wàn)，平均發(fā)病年齡為67歲左右，男女比例約為3∶2 [2-3]。本組患者年齡較大，可能與患者既往體健且未常規(guī)體檢有關(guān)。然而，隨著對(duì)該病的逐步認(rèn)識(shí)及常規(guī)體檢的普及，近年來(lái)該病的發(fā)病率逐漸增加。目前，原發(fā)性結(jié)節(jié)型淀粉樣變的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與慢性炎癥刺激、免疫異常及漿細(xì)胞功能異常等相關(guān)[4-5]。

根據(jù)累及呼吸道部位不同，可以將肺淀粉樣變分為3種類型：氣管-支氣管型，肺實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)型及彌漫性肺泡型，其中肺實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)型最多見(jiàn)[6-7]。不同類型的肺淀粉樣病變其臨床表現(xiàn)不同，氣管-支氣管型常表現(xiàn)為咳嗽、咯血、氣促、進(jìn)行性呼吸困難等[8];彌漫性肺泡型常表現(xiàn)為活動(dòng)后氣急，病情進(jìn)一步進(jìn)展可并發(fā)間質(zhì)纖維化，最終導(dǎo)致死亡;而肺實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)型淀粉樣變一般無(wú)明顯呼吸道癥狀，多在體檢或尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，常表現(xiàn)為肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，因其缺乏特異的臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)，極易誤診為結(jié)核、真菌、腫瘤等疾病[9-10]。肺結(jié)節(jié)型淀粉樣變常合并或繼發(fā)于黏膜相關(guān)組織淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、干燥綜合征、結(jié)節(jié)病等，故在診斷原發(fā)性結(jié)節(jié)型淀粉樣變時(shí)往往需排除這些疾病[11-13]。本組患者實(shí)驗(yàn)室檢查中包括血、尿免疫固定電泳，抗核抗體等均陰性，可排除其他繼發(fā)性疾病。

肺部影像學(xué)檢查尤其是胸部CT在診斷原發(fā)性結(jié)節(jié)型肺淀粉樣變上具有重要價(jià)值，CT下結(jié)節(jié)多分布于兩下肺、胸膜下或肺外周，常表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)圓形或類圓形結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小不一，約0.4～15 cm，結(jié)節(jié)邊緣一般較光整，增強(qiáng)后部分病灶可強(qiáng)化;還可表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)粟粒狀高密度灶，可能是淀粉樣物質(zhì)在肺間質(zhì)內(nèi)沉積的表現(xiàn)[14]。有報(bào)道認(rèn)為[15]，肺淀粉樣變?cè)谛夭緾T上最具有特征性的是結(jié)節(jié)多位于胸膜下，尤其是胸膜下基底部較寬的斑塊影，此點(diǎn)可能在鑒別此病上有一定意義。有部分灶內(nèi)可見(jiàn)鈣化或骨化灶、空洞，這可能與長(zhǎng)期缺氧、慢性炎癥刺激等相關(guān)[10，16-17]。本例患者病灶內(nèi)可見(jiàn)小空洞，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化，入院時(shí)誤診為肺惡性腫瘤。PET-CT在肺部結(jié)節(jié)良惡性的鑒別中具有較高診斷價(jià)值。然而，PET-CT存在一定局限性，尤其在肺泡細(xì)胞癌、分化程度較高的腺癌、部分轉(zhuǎn)移瘤等腫瘤中SUV值常不高。有報(bào)道顯示[18-20]，PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)原發(fā)性結(jié)節(jié)型肺淀粉樣變病灶代謝可有輕至中度升高，極易誤診為肺惡性腫瘤，其原因可能與蛋白質(zhì)沉積導(dǎo)致局部炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致FDG攝取增加相關(guān)。

由于原發(fā)性結(jié)節(jié)型肺淀粉樣變?nèi)狈μ禺愋耘R床表現(xiàn)，組織病理學(xué)檢查是確診該病的唯一方法。結(jié)節(jié)型肺淀粉樣變病理活檢途徑包括經(jīng)纖維支氣管鏡下肺活檢、CT或B超定位下經(jīng)皮肺穿刺活檢及胸腔鏡下肺活檢，需根據(jù)患者的一般情況、病灶性質(zhì)選擇合適的檢查方法。顯微鏡下活檢物HE染色可見(jiàn)均勻、致密的嗜酸性物質(zhì)沉積于肺組織中，周圍伴有少量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等，部分病灶內(nèi)可見(jiàn)鈣化[21]，特殊染色即剛果紅染色陽(yáng)性即可診斷該病[22]。

對(duì)于原發(fā)性結(jié)節(jié)型肺淀粉樣變目前尚無(wú)有效的治療措施?，F(xiàn)有的治療手段包括手術(shù)切除、經(jīng)皮肺穿刺消融、內(nèi)鏡下冷凍、激光以及對(duì)癥治療等。主要根據(jù)患者的癥狀，病灶大小、部位等選擇治療方案。對(duì)于氣管-支氣管型及彌漫性肺泡間隔型，常有咳嗽、咯血、氣急等癥狀、需進(jìn)一步治療，包括經(jīng)支氣管鏡下摘除聯(lián)合藥物及對(duì)癥治療;而對(duì)于結(jié)節(jié)型肺淀粉樣變，無(wú)癥狀者可定期隨訪[23]。隨訪過(guò)程中若結(jié)節(jié)增大或出現(xiàn)并發(fā)癥，可考慮手術(shù)切除[24]。本組患者隨訪至今約18個(gè)月，隨訪期間肺部CT提示病灶較前相仿。

綜上所述，原發(fā)性結(jié)節(jié)型肺淀粉樣變是一種少見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病。多于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨著肺癌篩查及胸部CT的普及，原發(fā)性結(jié)節(jié)型肺淀粉樣變檢出率逐漸升高。該病臨床癥狀、影像學(xué)缺乏特異性，容易誤診。經(jīng)皮肺穿刺活檢是明確診斷的一種有效手段。對(duì)于無(wú)癥狀原發(fā)性結(jié)節(jié)型肺淀粉樣變患者，建議定期隨訪。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? ?Milani P，Basset M，Russo F，et al.The lung in amyloi dosis[J].Eur Respir Rev，2017，26（145）：170 046.

[2]? ?Utz JP，Swensen SJ，Gertz MA.Pulmonary amyloidosis，the mayo clinic experience from 1980 to 1993[J].Ann Intern Med，1996，124（4）：407-413.

[3]? ?Liu M，Wei S，Li X，et al.Pulmonary nodular amyloidosis in a patient undergoing lobectomy：A case report[J].J Med Case Rep，2013，7：248.

[4]? ?Yang MC，Blutreich A，Das K.Nodular pulmonary amy loidosis with an unusual protein composition diagnosed by fine-needle aspiration biopsy：A case report[J].Diagn Cytopathol，2009，37（4）：286-289.

[5]? ?Pepys M，Herbert J，Hutchinson W， et al.Targeted phar mac-ological depletion of serum amyloid P component for trea-tment of human amyloidosis[J].Nature，2002，417（6886）：254-259.

[6]? ?Lee SH，Ko YC，Jeong JP，et al.Single nodular pulmonary amyloidosis：Case report[J].Tuberc Respir Dis （Seoul），2015，78（4）：385-389.

[7]? ?Sowa T，Komatsu T，F(xiàn)ujinaga T，et al.A case of solitary pulmonary nodular amyloidosis with Sjogren's syndrome[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg，2013，19（3）：247-249.

[8]? ?Lal A，Akhtar J，Khan MS，et al.Primary endobronchial amyloidosis：A rare case of endobronchial tumor[J].Respir Med Case Rep，2018，26（23）：163-166.

[9]? ?李無(wú)名.支氣管肺淀粉樣變1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床肺科雜志，2010，15（4）：587-588.

[10]? Zhang LN，Xue XY，Wang N，et al.Mimicking pulmonary multiple metastatic tumors：A case of primary nodular parenchymal pulmonary amyloidosis with review of the literature[J].Oncol Lett，2012，4（6）：1366-1370.

[11]? Zanelli M，Mengoli M，Puma F，et al.Diffuse alveolar-septal amyloidosis associated with multiple myeloma[J].International Journal of Surgical Pathology，2018，26（4）：334-335.

[12]? Upadhaya S，Baig M，Towfiq B，et al.Nodular pulmonary amyloidosis with primary pulmonary MALT lymphoma masquerading as metastatic lung disease[J].Journal of Com-munity Hospital Internal Medicine Perspectives，2017，7（3）：185-189.

[13]? Xiang H，Wu Z，Wang Z，et al.Nodular pulmonary amyloi dosis and obvious ossification due to primary pulmonary MALT lymphoma with extensive plasmacytic differen tiation： Report of a rare case and review of the literature[J].Int J Clin Exp Pathol，2015，8（6）：7482-7487.

[14]? 王憐靜.CT檢查在肺部淀粉樣變性中的臨床診斷價(jià)值[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（16）：387.

[15]? 黃威，周逸鳴，何文新，等.原發(fā)性結(jié)節(jié)型肺淀粉樣變7例[J].中華胸心血管外科雜志，2015，31（5）：300-301.

[16]? Hajjar WM，Al-Johani TE，Jameel MA，et al.Pulmonary nodular amyloidosis mimicking metastatic lung lesion in a patient with colon cancer[J].J Coll Physicians Surg Pak，2018，28（4）：322-324.

[17]? Feng J，Li J，Ling C，et al.A rare case of multinodular pulmonary amyloidosis[J].Clin Respir J，2016，10（3）：389-392.

[18]? Natsume S，Nakahara Y，Okamura T，et al.Pulmonary amy loidosis mimicking prostate cancer metastasis[J].Clin Case Rep，2015，3（7）：626-628.

[19]? Seo JH，Lee SW，Ahn BC，et al.Pulmonary amyloidosis mimicking multiple metastatic lesions on F-18 FDG PET/CT[J].Lung Cancer，2010，67（3）：376-379.

[20]? Cloran FJ，Banks KP，Song WS，et， al.Limitations of dual time point PET in the assessment of lung nodules with low FDG avidity[J].Lung Cancer，2010，68（1）：66-71.

[21]? Andras Khoor， Thomas V. Colby.Amyloidosis of the Lung[J].Arch Pathol Lab Med，2017，141（2）：247-254.

[22] Cordier JF，Loire R，Brune J.Amyloidosis of the lower respiratory tract.Clinical and pathologic features in a series of 21 patients[J].Chest，1986，90（6）：827-831.

[23] Takashi Eguchi MKY.Localized nodular amyloidosis of the lung[J].Gen Thorac Cardiovasc Surg，2011，59（10）：715-717.

[24]? Suzuki H，Matsui K，Hirashima T，et al.Three cases of the nodular pulmonary amyloidosis with a longterm observ-ation[J].Intern Med，2006，45（5）：283-286.

（收稿日期：2021-10-08）