邵葉青，徐家云

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腎臟內(nèi)科，河南 洛陽(yáng) 471000)

IgA腎病為目前臨床中較為常見的病癥類型，為免疫球蛋白A(IgA)于腎臟大量沉積所致。起病后IgA腎病患者普遍表現(xiàn)有血尿、蛋白尿，部分患者還會(huì)出現(xiàn)血壓升高、腎功能減退情形。研究指出，IgA腎病為慢性腎臟病以及終末期腎臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。該病癥常見于青少年男性人群，且在中國(guó)原發(fā)性腎臟病患者中占比高達(dá)三分之一至二分之一。然而，國(guó)外研究指出，IgA腎病是一種多因素作用的疾病，“多重打擊學(xué)說”認(rèn)為免疫炎癥在該病癥發(fā)生、發(fā)展中亦扮演著重要的角色，即：IgA所致的損傷與補(bǔ)體系統(tǒng)激活相互作用?；谠搶W(xué)說，臨床研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)腎小球系膜區(qū)C3沉積與IgA腎病的發(fā)生有關(guān)。但是，涉及此方面的臨床研究或納入的樣本例數(shù)較少，或未進(jìn)行相關(guān)性分析，使得IgA腎病患者腎小球系膜區(qū)C3沉積強(qiáng)度與臨床指標(biāo)及病理特征之間的相關(guān)性仍然有待于進(jìn)一步證實(shí)。故本研究對(duì)此展開分析，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科2020年1月至2021年12月收治的80例IgA腎病患者為研究對(duì)象，依據(jù)腎小球系膜區(qū)C3沉積強(qiáng)度分為陰性組15例、弱陽(yáng)性組29例、強(qiáng)陽(yáng)性組36例。陰性組中男11例、女4例；年齡：13～57歲，平均年齡(32.60±2.59)歲；病程時(shí)間：0.5～12個(gè)月，平均病程時(shí)間(9.63±1.07)個(gè)月；是否吸煙：是3例、否12例；是否飲酒：是3例、否12例。弱陽(yáng)性組中男17例、女12例；年齡：16～63歲，平均年齡(32.27±2.56)歲；病程時(shí)間：0.5～24個(gè)月，平均病程時(shí)間(9.34±1.02)個(gè)月；是否吸煙：是5例、否24例；是否飲酒：是2例、否27例。強(qiáng)陽(yáng)性組中男21例、女15例；年齡：6～70歲，平均年齡(32.34±2.62)歲；病程時(shí)間：0.5～48個(gè)月，平均病程時(shí)間(9.94±1.09)個(gè)月；是否吸煙：是2例、否34例；是否飲酒：是0例、否36例。三組IgA腎病患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，可以實(shí)施分組比對(duì)。本研究已獲得院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有IgA腎病患者均經(jīng)腎臟活檢證實(shí)；(2)認(rèn)知功能與理解能力良好，可以配合臨床工作者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他病因所致的IgA腎病者，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、紫癜性腎炎者；(2)繼發(fā)性腎損害者；(3)參與研究前服用過免疫抑制劑或者是糖皮質(zhì)激素藥物者。

1.2 方法

采用日本奧林巴斯株式會(huì)社生產(chǎn)的CX31醫(yī)用檢驗(yàn)顯微鏡進(jìn)行鏡下血尿以及24 h尿蛋白檢測(cè)。所有患者均于入院次日清晨采集中段尿30 mL，每高倍視野下發(fā)現(xiàn)3個(gè)及以上紅細(xì)胞判定為鏡下血尿。

肌酐、尿素氮、尿酸在采集空腹靜脈血3 mL后置于湖南赫西儀器裝備有限公司生產(chǎn)的臺(tái)式智能高速冷凍離心機(jī)中以3000轉(zhuǎn)/min離心10 min。采用上?？迫A生物工程股份有限公司生產(chǎn)的卓越400型全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行定量檢測(cè)。

腎小球?yàn)V過率參照國(guó)際腎臟病全球促進(jìn)委員會(huì)公布的計(jì)算公式計(jì)算。

腎活檢時(shí)，所有患者均在接受腎穿刺活檢術(shù)知情同意書上簽字，并在醫(yī)務(wù)人員引導(dǎo)下完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、腎臟B超、心電圖、胸片等。配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行呼氣練習(xí)，常規(guī)消毒穿刺部位皮膚組織后在B超引導(dǎo)下穿刺針刺入皮膚及皮下組織，直抵腎臟后獲取腎組織。術(shù)后叮囑患者絕對(duì)臥床24 h。取出的腎組織浸于石蠟之中徹底包埋，冷卻后利用切片機(jī)制備成為石蠟切片，厚度2～3 μm。采用蘇木精-伊紅染色法(HE)、PAS染色法、MASSOM染色法、PASM染色法對(duì)石蠟切片進(jìn)行染色處理，著色后置于光鏡下檢查，再通過直接免疫熒光法測(cè)定腎小球系膜區(qū)C3沉積強(qiáng)度。

1.3 觀察指標(biāo)

選取腎小球系膜區(qū)C3沉積強(qiáng)度、臨床指標(biāo)(鏡下血尿、24 h尿蛋白、肌酐、尿素氮、尿酸、腎小球?yàn)V過率)、病理特征(腎小球、腎小管－間質(zhì))積分為觀察指標(biāo)。根據(jù)腎小球系膜區(qū)C3沉積免疫熒光檢測(cè)結(jié)果將(-)設(shè)定為陰性，檢測(cè)結(jié)果介于(±)～(+)設(shè)定為弱陽(yáng)性，將(++)～(+++)設(shè)定為強(qiáng)陽(yáng)性。病理特征積分參照Katafuchi半定量法進(jìn)行賦分，其中腎小球(腎小球系膜細(xì)胞增殖、節(jié)段損害、球性硬化)每個(gè)維度分值4分，分值越高病變?cè)矫黠@；腎小管－間質(zhì)(腎小管萎縮、間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)纖維化)每個(gè)維度分值3分，分值越高病變?cè)矫黠@。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 三組臨床指標(biāo)比較

三組肌酐、尿素氮、尿酸、腎小球?yàn)V過率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；鏡下血尿、24 h尿蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，見表1。

表1 三組臨床指標(biāo)比較[n(%)，± s]

2.2 三組病理特征積分比較

三組病理特征積分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

表2 三組病理特征積分比較(± s)

2.3 lgA腎病患者的腎小球系膜區(qū)C3沉積強(qiáng)度與臨床指標(biāo)與病理特征的相關(guān)性

Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示：腎小球系膜區(qū)C3沉積強(qiáng)度與鏡下血尿、24 h尿蛋白無相關(guān)性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，與肌酐、尿素氮、尿酸、病理特征相關(guān)積分呈正相關(guān)性(＜0.05)，與腎小球?yàn)V過率呈負(fù)相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表3。

表3 lgA腎病患者的腎小球系膜區(qū)C3沉積強(qiáng)度與臨床指標(biāo)與病理特征的相關(guān)性

3 討 論

腎臟疾病已經(jīng)引起了全球醫(yī)學(xué)界的高度重視。此類疾病在全球死亡率排名中位居第十，并且其他慢性病，如高血壓、糖尿病等也會(huì)進(jìn)一步加速病情進(jìn)展。在我國(guó)臨床中IgA腎病是最為常見的原發(fā)性腎小球疾病，具有發(fā)病隱匿的特點(diǎn)，起病早期不容易引起患者的重視，隨著病程時(shí)間的延長(zhǎng)將會(huì)對(duì)患者生命安全帶來嚴(yán)重威脅。世界衛(wèi)生組織公布的數(shù)據(jù)顯示，亞洲地區(qū)的IgA腎病流行率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美地區(qū)，而中國(guó)IgA腎病患者數(shù)量占原發(fā)性腎小球腎炎的40%～50%，且發(fā)病人群集中于青壯年。在所有IgA腎病患者中起病10～20年后進(jìn)展至終末期腎病的機(jī)率高達(dá)三分之一，故需引起臨床的高度重視。

以往研究認(rèn)為IgA腎病的發(fā)生與IgA過度沉積有關(guān)，但越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，此類患者腎小球系膜區(qū)存在著明顯的補(bǔ)體C3沉積情形且沉積強(qiáng)度以強(qiáng)陽(yáng)性為主，提示該組織中補(bǔ)體反應(yīng)十分活躍。補(bǔ)體C3為人體體液免疫中的重要物質(zhì)，主要由肝臟合成且在所有補(bǔ)體成分中含量最高，也是激活免疫反應(yīng)的經(jīng)典途徑以及旁路途經(jīng)的關(guān)鍵性物質(zhì)。當(dāng)補(bǔ)體C3大量沉積時(shí)往往預(yù)示著急性炎癥、傳染病早期、急性組織損傷、排異反應(yīng)、腫瘤等病變的發(fā)生。另有研究指出，IgA腎病起病后腎小球系膜區(qū)補(bǔ)體C3沉積強(qiáng)度越高，患者的預(yù)后越差，故通過對(duì)其沉積強(qiáng)度進(jìn)行測(cè)定有助于預(yù)測(cè)患者病情嚴(yán)重程度以及預(yù)后。

王珍等在研究中證實(shí)，C3陰性組、C3陽(yáng)性組、C3強(qiáng)陽(yáng)性組24 h尿蛋白定量結(jié)果數(shù)值相當(dāng)，但血肌酐隨著C3沉積強(qiáng)度的上升而上升，而腎小球?yàn)V過率則隨著C3沉積強(qiáng)度的上升而下降，提示此類患者系膜區(qū)C3沉積強(qiáng)度與腎臟病理?yè)p傷之間存在著密切的關(guān)聯(lián)性。然而，雖然該研究指出IgA腎病患者腎小球系膜區(qū)C3沉積強(qiáng)度與病理?yè)p傷有關(guān)，但卻并未闡釋具體的相關(guān)程度如何，成為研究的不足之處。本研究發(fā)現(xiàn)，三組肌酐、尿素氮、尿酸、腎小球?yàn)V過率、病理特征積分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；三組鏡下血尿、24 h尿蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，所得結(jié)果與已有研究基本相吻合，但不同之處在于本研究選取的觀察指標(biāo)更為多樣。Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示：腎小球系膜區(qū)C3沉積強(qiáng)度與鏡下血尿、24 h尿蛋白無相關(guān)性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，與肌酐、尿素氮、尿酸、病理特征積分呈正相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，與腎小球?yàn)V過率呈負(fù)相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。據(jù)此結(jié)果可知，IgA腎病患者腎小球系膜區(qū)C3沉積強(qiáng)度與臨床指標(biāo)及病理特征之間存在著較為密切的關(guān)聯(lián)性，通過對(duì)腎小球系膜區(qū)C3沉積強(qiáng)度進(jìn)行檢測(cè)有助于評(píng)估IgA腎病患者病情嚴(yán)重程度?？偨Y(jié)原因如下：C3的沉積會(huì)使得腎小球系膜區(qū)的補(bǔ)體處于過表達(dá)狀態(tài)，由此介導(dǎo)炎癥反應(yīng)并對(duì)腎臟形成損傷，并且在高C3水平刺激下T淋巴細(xì)胞迅速增殖并進(jìn)一步刺激炎癥細(xì)胞的釋放，使得補(bǔ)體系統(tǒng)始終處于激活狀態(tài)，腎臟損傷持續(xù)加重。此外，C3將會(huì)與抗原抗體發(fā)生反應(yīng)，源源不斷地形成并釋放免疫復(fù)合物，在腎小球?yàn)V過過程中稽留于患者的毛細(xì)血管壁之間，由此形成了大量的抗腎抗體并與腎小球之中的抗原相結(jié)合，進(jìn)一步促進(jìn)了免疫復(fù)合物的釋放。IgA腎病本質(zhì)上屬于免疫復(fù)合性疾病，由此使得C3沉積在該病癥發(fā)生、發(fā)展之中發(fā)揮了重要的角色，并且隨著沉積強(qiáng)度的上升，腎小球?yàn)V過功能隨之下降，腎功能異常改變。故其沉積強(qiáng)度可以準(zhǔn)確地反映IgA腎病患者病情嚴(yán)重程度，無需通過腎臟穿刺活檢即可以為臨床評(píng)估病情提供較為可靠的參照依據(jù)。

綜上所述，IgA腎病患者腎小球系膜區(qū)C3沉積強(qiáng)度與臨床指標(biāo)及病理特征具有重要的相關(guān)性，可用于病情評(píng)估。