樊亞麗，漆沄，孫欣榮，賀雙

(1.西安醫(yī)學院 研究生處，陜西 西安 710021；2.西安市胸科醫(yī)院 婦兒結核科，陜西 西安 710000；3.西安市兒童醫(yī)院 呼吸科，陜西 西安 710003)

結核桿菌引起的慢性傳染性疾病叫結核病(TB)，眾所周知TB是嚴重危害人類生命和健康的傳染性疾病，自抗結核藥物的使用，全世界的結核病發(fā)病率有顯著的降低趨勢，但是近些年來，全世界各國報道結核病又有回升趨勢。我國的肺結核(PTB)患者占全球四分之一，是PTB高負擔的國家之一。PTB的早期診斷，并及時進行有效治療及隔離管理，能減少在人類中傳播，避免造成危害人類健康的公共問題。

γ干擾素釋放試驗分析技術(IGRA)是一種體外免疫分析方法，可用來檢測結核分枝桿菌感染，其中結核感染T細胞斑點試驗T-SPOT.TB是基于全血的酶聯(lián)免疫吸附分子技術(ELISPOT)和外周血單個核細胞(PBMC)培養(yǎng)的酶聯(lián)免疫斑點技術。近年來，對支氣管肺泡灌洗液進行T-SPOT.TB檢測用來診斷肺結核病的應用價值也得到了證實，被大家所認可，成為另一種診斷肺結核病的較好的檢測方法。本研究將通過結核桿菌RNA檢查、培養(yǎng)、涂片以及T-SPOT.TB四種檢測方法對219位疑似為肺結核患者的肺泡灌洗液進行檢測，對此四種檢測方法進行評估，了解各方法在肺結核病診斷中的應用價值，為肺結核病診斷提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年11月至2018年3月之間入住西安胸科醫(yī)院并疑似為肺結核的219位患者為研究對象。

肺結核病診斷依據(jù)：根據(jù)2008年中華人民共和國衛(wèi)生部出版的《肺結核診斷標準》來確診斷肺結核：①患者根據(jù)細菌學或病理檢測證實并診斷肺結核；②患者有典型肺結核病影像學改變及臨床癥狀，并且排除其他相似疾病，給予抗結核治療后有效，即便實驗室檢測結果為陰性(如涂片、培養(yǎng))，仍然被診斷肺結核病。本研究已通過倫理委員會批準通過。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集

收集所納入的219位疑似為肺結核患者的相關資料，其包括：(1)一般情況：性別、年齡；(2)臨床診斷及最終診斷；(3)實驗室檢測結果：肺泡灌洗液結核桿菌RNA檢查，培養(yǎng)，涂片及T-SPOT.TB結果。

1.2.2 肺泡灌洗標本采集

肺泡灌洗液標本采集按照《纖維支氣管鏡臨床應用指南(方案)》進行操作，留取標本。219位疑似為肺結核患者全部用纖維支氣管鏡在相應的病變部位選擇相應的肺段進行灌洗留取肺泡灌洗液(BALF)作為標本。

肺泡灌洗結核桿菌RNA：半小時內(nèi)將采集的樣本及時送檢，肺泡灌洗結核桿菌RNA將嚴格遵循結核分枝桿菌核酸檢測試劑盒(恒溫擴增)的使用說明書進行操作檢測。

肺泡灌洗結核桿菌培養(yǎng)：樣本經(jīng)過常規(guī)處理后，嚴格依照全國的結核病菌學檢驗標準化規(guī)程進行培養(yǎng)(酸性羅氏培養(yǎng)基)。

肺泡灌洗涂片找抗酸桿菌：標本采集后立刻送檢，進行涂片抗酸桿菌染色，并采用電子顯微鏡進行鏡檢。報告標準為下：(1)陽性：①應用顯微鏡觀察300個連續(xù)且不同的視野后，發(fā)現(xiàn)每100個視野中均有抗酸結核桿菌且數(shù)量為3到9條，則為(+)；②應用顯微鏡觀察100個連續(xù)且不同視野后，發(fā)現(xiàn)每10個視野中均有抗酸結核桿菌且數(shù)量為1到9條，則為(2+)；③應用顯微鏡觀察50個連續(xù)且不同視野后，發(fā)現(xiàn)每個視野中均有抗酸結核桿菌且數(shù)量為1到9條，則為(3+)；④應用顯微鏡續(xù)觀察50連續(xù)且不同個視野后，發(fā)現(xiàn)每個視野中均能找到抗酸結核桿菌且數(shù)量≥10條，則為(4+)。(2)陰性：若應用顯微鏡觀察300個連續(xù)且不同視野均未發(fā)現(xiàn)抗酸結核桿菌，則為陰性(-)。

T-SPOT.TB：標本采集后立刻送檢，在樣本中提取PBMC，進行培養(yǎng)顯色，觀察抗原A/B及陰性對照斑點數(shù)的情況來判定其陽性及陰性結果。結果判定標準為下。陽性：陰性對照孔斑點數(shù)＜6個，并且同時抗原A/B斑點數(shù)減陰性對照孔斑點數(shù)所得的差值＞6個或陰性對照孔斑點數(shù)≥6個，并且抗原A/B斑點數(shù)≥2×陰性對照孔斑點數(shù)。陰性：如果發(fā)現(xiàn)不符合上述條件，并且同時陽性質(zhì)控對照正常。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計應用軟件進行數(shù)據(jù)分析。中位數(shù)(四分位數(shù)間距)用來表示不符合正態(tài)分布的計量資料。%用來表示計數(shù)資料。組間靈敏度和特異度比較則是采用χ檢驗進行檢驗，均以＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 入選患者基本情況

入選的219例疑似為肺結核患者中最終明確診斷為肺結核病患有113例，非肺結核106例。肺結核病患者中男性為63例，女性為50例，年齡為32歲(18～58歲)；非肺結核患者中男性為53例，女性為53例，年齡為36歲(18～59歲)。

2.2 在肺結核病的診斷中不同種檢測方法靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及約登指數(shù)的比較

嚴格依據(jù)診斷標準診斷肺結核病，對四種檢測方法進行比較，見表1。在本研究中對BALF進行結核桿菌RNA、培養(yǎng)、涂片以及T-SPOT.TB檢測，在肺結核病的診斷中的靈敏度分別為：74.3%，45.1%，39.8%，85.0%，差異有統(tǒng)計學意義(χ=87.574，＜0.001)；只有BALF結核桿菌培養(yǎng)與涂片兩種檢測方法差異無統(tǒng)計學意義(χ=0.652，＞0.05)，其余檢測方法兩兩對比差異均有統(tǒng)計學意義(χ=5.144，80.375，＜0.05)。本研究對BALF進行結核桿菌RNA、培養(yǎng)、涂片檢查以及T-SPOT.TB檢測，在肺結核病診斷中的特異度分別為：99.1%、98.1%、98.1%、93.4%，差異無統(tǒng)計學意義(=0.282)。

表1 對BALF進行結核桿菌RNA、培養(yǎng)、涂片、T-SPOT.TB檢測結果比較

3 討 論

結核分枝桿菌入侵患者呼吸道后引起的慢性傳染性疾病叫肺結核。在傳染病群中肺結核是危害人類生命健康的重要疾病之一，近些年來，肺結核發(fā)病率再度出現(xiàn)回升趨勢，成為危害人類健康的公共問題之一。由于臨床工作中有部分肺結核病患者的臨床表現(xiàn)較不典型，影像學改變的特異度不明顯，其傳統(tǒng)對肺結核診斷以細菌性檢查(痰培養(yǎng)等)為“金標準”，但其陽性率不高，所以診斷常較臨床診斷有延誤，因此有必要尋找一種敏感性及特異性強的方法為臨床醫(yī)師診斷肺結核提供依據(jù)。

在臨床實踐中，對于肺結核診斷常用的方法有痰培養(yǎng)、痰液涂片抗酸染色，其中痰培養(yǎng)為診斷肺結核的“金標準”。然而，由于在臨床上很難從一些患者那里獲得標本，從而影響檢測結果；呼吸系統(tǒng)疾病診斷及治療的重要輔助工具纖維支氣管鏡，它可以直接在病灶部位留取標本，不僅可提高了獲得菌體的機會、降低標本的污染機率，而且適合無痰、標本留取困難的患者檢測。本研究中就是留取BALF作為標本，對其進行結核桿菌RNA、涂片、培養(yǎng)及T-SPOT.TB檢測，大大降低了其他因素對檢測方法的干擾。

涂片檢查因由于其價格低廉一直成為臨床上用來診斷結核病常用方法之一。在本研究中發(fā)現(xiàn)，應用BALF進行結核分枝桿菌涂片檢測，其檢測特異度雖然較高，但在靈敏度均較其他三種方法低，考慮與涂片檢查只能檢測出來活力比較旺盛的菌體，同時其檢測方法還受患者免疫功能改變及菌體的生物學特征變化的影響，并且受制于支氣管鏡灌洗中分枝桿菌數(shù)影響，故導致漏檢人數(shù)較多，肺結核的患者不能及時進行有效治療及隔離管理，致使病情進一步擴散。

肺結核病診斷的“金標準”是羅氏培養(yǎng)法，本研究中發(fā)現(xiàn)將BALF作為標本進行羅氏培養(yǎng)，其靈敏度為45.1%，較涂片檢測39.8%高，但是其通過統(tǒng)計學分析顯示兩種方法在診斷肺結核中差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)，而且培養(yǎng)時間較長，常規(guī)需要2～8周，因此羅氏培養(yǎng)時間上也常常滯后于臨床診斷及治療，并且其假陰性率較高，同樣增加了漏診率和誤診率。

既往吳璇等人研究結果顯示肺泡灌洗液SAT-TB檢測具有較高靈敏度；此次研究中顯示得出相似結果，肺泡灌洗液SAT-TB檢測為74.3%，明顯高于涂片檢測及羅氏培養(yǎng)。SAT-TB檢測可以區(qū)分出來活菌或死菌，在診斷肺結核比傳統(tǒng)的PCR技術更好，準確率更高。但在本研究中發(fā)現(xiàn)T-SPOT.TB檢測較SAT-TB檢測更為有優(yōu)勢，其敏感度及特異度等較SAT-TB方法的更高。T-SPOT.TB是一種以特異性抗原為刺激源，同時采用ELISPOT診斷結核感染的新型檢測方法。在本研究中顯示，T-SPOT.TB靈敏度為85.0%，較其他三種方法均高，并與國內(nèi)研究報道T-SPOT.TB的特異度及靈敏度均相似，這說明與其他三種檢測方法相比T-SPOT.TB 在診斷肺結核中的真實性更大，而且T-SPOT.TB檢測方法受激素等藥物影響相比較小，但如果機體內(nèi)特異性T細胞產(chǎn)生效率低下時會引起其結果的偏移，例如在機體發(fā)生細胞免疫之前采集標本，或患者為合并有免疫系統(tǒng)功能不全的重癥結核患者，都可能會引起T-SPOT.TB檢測結果為陰性，因此仍然不能單獨根據(jù)T-SPOT.TB檢測為陰性從而排除活動性結核，而應當結合臨床表現(xiàn)等進行分析及診斷。

4 結 論

綜上所述，以上四種方法在診斷肺結核病上各有其優(yōu)缺點。相比之下，在此次研究的四種方法中對肺結核病的診斷具有較高的價值及臨床指導意義的方法是T-SPOT.TB檢測，但不能僅單靠該方法的陽性或陰性結果而診治，當T-SPOT.TB檢測結果為陰性時，還應考慮是否有干擾因素干擾，同時結合患者的臨床表現(xiàn)、影像學的改變以及其他檢測方法來診治，從而提高診斷肺結核病靈敏度和特異度，減少誤診及漏診率，一同作為診斷結核病的依據(jù)。