劉雪鋒，陳高偉，劉悅

(項(xiàng)城市中醫(yī)院 康復(fù)科，河南 周口 466200)

腦卒中后肩手綜合征(SHSAS)是腦卒中后常見并發(fā)癥，臨床主要表現(xiàn)為患肢水腫、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀，若未及時(shí)治療，可導(dǎo)致患肢永久性畸形，甚至喪失肢體運(yùn)動(dòng)功能，嚴(yán)重威脅患者身體健康及生活質(zhì)量。目前，臨床主要以康復(fù)運(yùn)動(dòng)、冰水浸泡、神經(jīng)阻滯、激素療法等方法治療SHSAS，其中以康復(fù)運(yùn)動(dòng)較為常用，其可通過改善患肢血液循環(huán)，促進(jìn)臨床癥狀改善，但單獨(dú)治療效果較為單一。中醫(yī)在SHSAS治療中廣受關(guān)注，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，SHSAS屬“痹癥”“偏枯”“痿癥”范疇，經(jīng)脈瘀阻、氣血瘀滯是其主要病理病機(jī)，應(yīng)以疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀為主要治則。針灸能有效疏通患處經(jīng)絡(luò)，從而減輕疼痛癥狀。本研究采用對(duì)照實(shí)驗(yàn)原則，旨在探討針灸聯(lián)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)的臨床應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 三組一般資料比較

本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，選取項(xiàng)城市中醫(yī)院2019年1月至2021年2月就診的SHSAS患者115例，根據(jù)就診序號(hào)采用電腦隨機(jī)數(shù)字表法分為A組(n=38)、B組(n=38)、C組(n=39)。三組基線資料(性別、年齡、病程)均衡可比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)均經(jīng)頭顱CT檢查確診為腦卒中，且伴有典型偏癱側(cè)肩痛、手部腫脹、肌肉萎縮等肩手綜合征癥狀；(3)年齡＜80歲；(4)意識(shí)清晰者；(5)患者及家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)依從性差；(2)其他原因引發(fā)的肩手綜合征；(3)自身免疫性疾?。?4)合并腦部外傷者；(5)肝、腎、心功能不全者；(6)伴有嚴(yán)重溝通、認(rèn)知、精神障礙者。

1.3 方法

三組均給予基礎(chǔ)治療，包括降壓、降脂、保護(hù)腦神經(jīng)、抗凝、營(yíng)養(yǎng)支持等。

1.3.1 A組在上述基礎(chǔ)上加用針灸治療

(1)選穴：選取內(nèi)關(guān)、尺澤、肩髑、極泉、曲池、臂臑、手三里、外關(guān)、肩髃、合谷穴。(2)操作：患者取仰臥位，使用一次性針灸針以提插泄法針刺極泉穴，待患者感到麻脹感，且手部抽動(dòng)為止；針刺尺澤、內(nèi)關(guān)穴時(shí)采用提插捻轉(zhuǎn)泄法，不留針；針刺肩髑、曲池、臂臑、手三里、外關(guān)、肩髃、合谷穴時(shí)采用提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，得氣后留針30 min。(3)療程：1次/d，5 d/周，連續(xù)治療4周。

1.3.2 B組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)

(1)主動(dòng)-被動(dòng)訓(xùn)練：進(jìn)行床上起坐練習(xí)、坐位起立練習(xí)、Bobath握手訓(xùn)練、定時(shí)變化體位、主動(dòng)聳肩練習(xí)、上肢抓握訓(xùn)練、活動(dòng)肩胛骨等，30 min/次。(2)向心纏繞手指法：首先用線繩纏繞手指，從指甲處向手指根部纏繞，直至無法纏繞為止。每根手指都纏繞后，再纏繞手掌，由遠(yuǎn)及近，纏繞到腕關(guān)節(jié)為止，10 min/次。(3)拍打按摩：由遠(yuǎn)及近拍打上肢各關(guān)節(jié)，40遍/次；按摩腕、肘、肩各關(guān)節(jié)，60遍/次。注意力度適宜。(4)療程：2次/d，5 d/周，連續(xù)治療4周。

1.3.3 C組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予針灸+康復(fù)運(yùn)動(dòng)

針灸、康復(fù)運(yùn)動(dòng)方法、療程均與A組、B組相同。

1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

無效：疼痛、水腫未緩解，上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分升高小于25%；有效：疼痛、水腫明顯減輕，但關(guān)節(jié)活動(dòng)仍受限，上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分升高25%～49%；顯效：疼痛、水腫基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)靈活，上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分升高50%。有效率=顯效率+有效率。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組療效。(2)于治療前、治療4周后(治療后)以簡(jiǎn)易Fugl-Meyer(FMA)評(píng)估三組上肢運(yùn)動(dòng)功能，包括上肢被動(dòng)活動(dòng)范圍(0～30分)、上肢體運(yùn)動(dòng)功能(0～22分)、腕手關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能(0～14分)。分值與上肢運(yùn)動(dòng)功能呈正相關(guān)。FMA量表內(nèi)部一致性Cronbach's α=0.87。(3)于治療前后以視覺模擬量表(VAS)評(píng)估三組疼痛度，分值0～10分，得分與疼痛程度呈正相關(guān)。VAS量表內(nèi)部一致性Cronbach's α=0.85。(4)比較三組治療前后水腫程度。(5)于三組治療前后以改良巴氏指數(shù)(MBI)評(píng)估日常生活活動(dòng)能力，分值0～100分，得分與日常生活活動(dòng)能力呈正相關(guān)。BI量表內(nèi)部一致性Cronbach's α=0.90。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 三組療效比較

C組有效率為97.44%，高于A組(76.32%)、B組(71.05%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

表2 三組療效比較[n(%)]

2.2 三組治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較

經(jīng)單因素方差分析，治療后三組上肢被動(dòng)活動(dòng)范圍、上肢體運(yùn)動(dòng)功能、腕手關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；進(jìn)一步兩兩比較，治療后C組上肢被動(dòng)活動(dòng)范圍、上肢體運(yùn)動(dòng)功能、腕手關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均高于A組、B組，且B組上肢被動(dòng)活動(dòng)范圍、上肢體運(yùn)動(dòng)功能、腕手關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表3。

表3 三組治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較(± s)

2.3 三組治療前后VAS、MBl評(píng)分比較

經(jīng)單因素方差分析，治療后三組VAS、MBI評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；進(jìn)一步兩兩比較，治x療后C組VAS評(píng)分低于A組、B組，MBI評(píng)分高于A組、B組，且B組MBI評(píng)分高于A組，A組VAS評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表4。

表4 三組治療前后VAS、MBl評(píng)分比較(± s)

2.4 三組治療前后水腫程度比較

經(jīng)單因素方差分析，治療后三組水腫程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；進(jìn)一步兩兩比較，治療后C組水腫程度均低于A組、B組，且B組水腫程度低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表5。

表5 三組治療前后水腫程度比較(± s)

3 討 論

腦卒中患者因長(zhǎng)期臥床休養(yǎng)，易對(duì)手腕造成壓迫，阻礙靜脈回流，從而引起肩部相應(yīng)組織缺氧、缺血，繼而誘發(fā)上肢腫脹、疼痛等癥狀。因此臨床治療關(guān)鍵在于減輕患肢水腫、疼痛癥狀，以提升患者生活質(zhì)量。

康復(fù)運(yùn)動(dòng)被廣泛應(yīng)用于SHSAS治療中，可通過協(xié)助患者進(jìn)行主動(dòng)-被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，刺激伸肌活動(dòng)性，改善交感神經(jīng)緊張性，從而有效消腫止痛。王國(guó)英在其研究中指出，對(duì)SHSAS患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可有效緩解肩部疼痛，提升肩關(guān)節(jié)功能。本研究加用康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法，單一變量原則下對(duì)比A組、C組發(fā)現(xiàn)，治療后C組療效、上肢運(yùn)動(dòng)功能、VAS、MBI評(píng)分、水腫程度均優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，與上述研究結(jié)果一致，表明加用康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法可改善上肢運(yùn)動(dòng)功能，減輕水腫、疼痛程度，提升治療效果，從而有效改善日常生活活動(dòng)能力。分析其原因，可能在于：本研究所實(shí)施的主動(dòng)-被動(dòng)訓(xùn)練、拍打按摩可通過提升局部供血，減輕肌肉萎縮，緩解局部腫脹，促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。向心纏繞手指法通過增強(qiáng)遠(yuǎn)端肢體壓力，促進(jìn)靜脈回流，從而有效改善患肢血液循環(huán)，并調(diào)節(jié)交感神經(jīng)張力，從而有效消除水腫，減輕患肢疼痛感。

近年來，中醫(yī)逐漸受到臨床廣泛關(guān)注。中醫(yī)將SHSAS歸為“痹癥”“偏枯”“痿癥”范疇，認(rèn)為中風(fēng)后氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)痹阻，筋骨失于濡養(yǎng)，不通則痛。且肢體長(zhǎng)久萎廢不用，便發(fā)為“偏枯”。故治則應(yīng)以化瘀活血、活絡(luò)舒經(jīng)為主。本研究中尺澤、肩髑、曲池、臂臑、肩髃等穴位均屬多氣多血的明經(jīng)穴位，針刺之可行氣活血，疏通經(jīng)絡(luò)；針刺合谷、極泉、內(nèi)關(guān)穴可通利關(guān)節(jié)、活血舒筋，行瘀化痰、活血行氣；針刺外關(guān)、曲池、手三里可鎮(zhèn)痛解肌、通絡(luò)疏經(jīng)。諸穴合用，共奏止痛疏經(jīng)、行瘀活血之功效。本研究對(duì)比發(fā)現(xiàn)，治療后C組療效、上肢運(yùn)動(dòng)功能、VAS、MBI評(píng)分、水腫程度均優(yōu)于B組，說明針灸聯(lián)合治療能提升療效，緩解患肢疼痛、水腫，提升上肢運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)日常生活活動(dòng)能力提高。分析其原因，可能在于：針灸可疏通氣血，改善局部血流，從而有效緩解疼痛。同時(shí)針刺可通過對(duì)相應(yīng)穴位進(jìn)行刺激，影響大腦功能，促使肢體周圍及中樞神經(jīng)保持在正常的興奮-抑制過程，阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)，提升痛閾，改善血液循環(huán)，從而有效緩解局部缺血缺氧引起的疼痛，還可有效消除水腫。本研究所選取穴位大多位于肩胛周圍，通過對(duì)其進(jìn)行刺激，可有效促進(jìn)患肢血液循環(huán)，快速緩解疼痛，進(jìn)而提升患者治療依從性，此時(shí)配合康復(fù)運(yùn)動(dòng)，可改善患肢靜脈回流，增強(qiáng)肌肉力量，提升肌張力，從而聯(lián)合治療，效果更為顯著，可有效改善上肢運(yùn)動(dòng)功能，與萍萍等研究結(jié)果一致。

綜上所述，針灸聯(lián)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)可改善SHSAS患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，緩解疼痛與水腫，提升治療效果，從而促進(jìn)患者日常生活能力改善。