徐趙偉，王瑞軍

(內(nèi)黃縣人民醫(yī)院 普外二科，河南 安陽(yáng) 456300)

良性甲狀腺腫瘤為較常見(jiàn)普外科病變，多見(jiàn)于中青年，且部分患者自覺(jué)隨吞咽活動(dòng)產(chǎn)生吞咽困難、聲音嘶啞等表現(xiàn)，影響生活質(zhì)量。良性甲狀腺腫瘤多用經(jīng)頸前弧形切口切除術(shù)以及小切口切除術(shù)等術(shù)式治療，但對(duì)頸部組織的損傷較大，且切口較長(zhǎng)，與當(dāng)前審美要求不符。隨醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、術(shù)式完善，經(jīng)胸壁入路腔鏡手術(shù)與低位小切口手術(shù)在臨床逐漸受到廣泛應(yīng)用，均具備適應(yīng)證較廣、手術(shù)效果好等優(yōu)勢(shì)。目前臨床對(duì)于兩種手術(shù)臨床應(yīng)用價(jià)值對(duì)比相關(guān)報(bào)道較少，鑒于此，本研究選內(nèi)黃縣人民醫(yī)院85例良性甲狀腺腫瘤者，對(duì)比經(jīng)胸壁入路腔鏡下甲狀腺腫瘤切除術(shù)、低位小切口甲狀腺腫瘤切除術(shù)的療效，期望為臨床選擇更佳治療方案提供可參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 兩組一般資料比較

前瞻性選取本院2019年3月至2021年3月良性甲狀腺腫瘤者85例作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(n=43)、對(duì)照組(n=42)，兩組一般資料均衡可比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)倫理委員會(huì)與學(xué)術(shù)委員會(huì)審核。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)通過(guò)影像學(xué)以及病理學(xué)等檢查診斷是良性甲狀腺腫瘤；(2)兩側(cè)甲狀腺或者峽部腫塊數(shù)量≤3枚；(3)年齡20～75歲；(4)自愿參加研究，且簽知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴甲狀腺癌；(2)伴嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)病變；(3)有頸部手術(shù)治療史；(4)伴腎肝功能?chē)?yán)重障礙；(5)血液系統(tǒng)病變。

1.3 方法

研究組行經(jīng)胸壁入路腔鏡下甲狀腺腫瘤切除術(shù)，術(shù)前常規(guī)測(cè)游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺素(TSH)，積極完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備；采用全身麻醉，采用仰臥位，于乳頭中間正中點(diǎn)處取1～1.5 cm左右切口，內(nèi)置Trocar，創(chuàng)建二氧化碳(CO)氣腹，注意氣腹壓維持在6～8 mmHg，在左右側(cè)乳暈內(nèi)上方取2個(gè)長(zhǎng)度約0.5 cm、0.4 cm切口，內(nèi)置套管鞘以及手術(shù)器械；胸鎖乳突肌充分顯露，頸白線(xiàn)予以縱行切開(kāi)，甲狀腺被膜剝開(kāi)。了解病變位程度，行全切或者次全切術(shù)，實(shí)施次全切時(shí)注意需與甲狀腺被膜緊貼以離斷患側(cè)處腺葉，首先游離腺葉上腫瘤組織到腺葉表面，后再切除。最后放引流管，關(guān)切口。

對(duì)照組進(jìn)行低位小切口甲狀腺腫瘤切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備與研究組一致。頸叢麻醉，采用仰臥體位，墊高肩部且頭后仰，于胸骨正中頸前位置約1.5 cm處，沿皮紋向取3～6 cm左右切口，自皮膚切開(kāi)到頸闊肌，充分分離皮瓣，頸白線(xiàn)以及甲狀腺被膜切開(kāi)，游離腺葉前外側(cè)，后游離甲狀腺下段，注意保護(hù)喉返神經(jīng)部分，行結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，待喉返神經(jīng)游離之后分離腺葉后側(cè)，甲狀腺上級(jí)予以解剖，后行電凝止血。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

(1)統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組基礎(chǔ)指標(biāo)，即手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間與切口長(zhǎng)度。(2)統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組術(shù)后3 h、5 h、12 h、24 h疼痛度，通過(guò)視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)估，總分10分，其中≤3分屬于輕微疼痛，能忍受；4～6分屬于疼痛已干擾睡眠，尚可忍受；7～10分屬于強(qiáng)烈疼痛，無(wú)法忍受，并能干擾食欲以及睡眠；量表信效度：Cronbach's α=0.819，=0.705。(3)隨訪(fǎng)3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組美觀(guān)滿(mǎn)意度，患者主觀(guān)評(píng)價(jià)，即非常滿(mǎn)意以及滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意。(4)隨訪(fǎng)3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組并發(fā)癥狀況，即聲音嘶啞、吞咽障礙、喉返神經(jīng)損傷、暫時(shí)性甲狀旁腺功能等。(5)統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組術(shù)前、術(shù)后3 d炎性反應(yīng)，即超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、銅藍(lán)蛋白(CER)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)。取空腹超出8 h靜脈血4 mL，以3500 r/min轉(zhuǎn)速離心，取血漿，抗凝，經(jīng)免疫比濁法檢測(cè)血漿CER、hs-CRP水平，化學(xué)發(fā)光法測(cè)IL-6血漿水平，均使用全自動(dòng)分析儀檢測(cè)，其中化學(xué)發(fā)光法分析儀型號(hào)為DPCIMMUMITE，免疫比濁法分析儀為羅氏P800生化儀。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組基礎(chǔ)指標(biāo)比較

兩組住院時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組基礎(chǔ)指標(biāo)比較(± s)

2.2 兩組術(shù)后疼痛度比較

兩組時(shí)間、組間、交互作用VAS評(píng)分對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，術(shù)后6 h、12 h、24 h研究組VAS評(píng)分少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛度比較(± s)

2.3 兩組并發(fā)癥狀況比較

研究組喉返神經(jīng)損傷、暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退、聲音嘶啞、吞咽障礙發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥狀況比較[n(%)]

2.4 兩組美觀(guān)度比較

經(jīng)Ridi檢驗(yàn)顯示，研究組美觀(guān)度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組美觀(guān)度比較[n(%)]

2.5 兩組炎性反應(yīng)比較

術(shù)前兩組IL-6、CER、hs-CRP對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；術(shù)后3 d研究組IL-6、CER、hs-CRP低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組炎性反應(yīng)比較(± s)

3 討 論

良性甲狀腺腫瘤表現(xiàn)主要是喉部圓形或者橢圓形腫塊，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，臨床研究顯示，少數(shù)患者可引起甲狀腺功能亢進(jìn)，更甚者可引起惡性病變。報(bào)道指出，良性甲狀腺腫瘤患者中約10%～25%左右存在惡性病變的可能風(fēng)險(xiǎn)，故需盡早開(kāi)展積極有效治療。首選治療良性甲狀腺腫瘤方案是手術(shù)，而傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)的于頸前部取切口，致使術(shù)后產(chǎn)生瘢痕難以遮蓋，且切口長(zhǎng)度約5～8 cm，使瘢痕過(guò)大，尤其是瘢痕體質(zhì)者，故嚴(yán)重影響美觀(guān)度，臨床應(yīng)用難度較大。因此臨床仍需優(yōu)化治療術(shù)式。

低位小切口甲狀腺腫瘤切除術(shù)中無(wú)需將頸前肌群予以切斷，且無(wú)需結(jié)扎頸前靜脈，加上游離范圍較傳統(tǒng)術(shù)式減小，可減輕頸部損傷，且術(shù)后不會(huì)粘連，不會(huì)干擾頸前肌群正常運(yùn)動(dòng)能力，吞咽時(shí)避免產(chǎn)生上下移動(dòng)瘢痕狀況，但對(duì)于主刀醫(yī)師的相關(guān)操作技巧要求高，尤其在腺體中上極血管與下極血管處理、喉返神經(jīng)保護(hù)方面。經(jīng)胸壁入路腔鏡術(shù)切口于乳房上方，可避開(kāi)頸部，使術(shù)后瘢痕美觀(guān)度得到明顯改善。本研究顯示，研究組切口長(zhǎng)度小于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間多于對(duì)照組，美觀(guān)度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，經(jīng)胸壁入路腔鏡下甲狀腺腫瘤切除術(shù)中需實(shí)施皮下分離，加上需注意超聲刀切與凝狀況并需保護(hù)喉返神經(jīng)等，故延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，此外，經(jīng)胸壁入路的手術(shù)切口位置為乳暈，此處皮膚具有較高順應(yīng)性，故切口長(zhǎng)度不會(huì)增加，繼而減少術(shù)后瘢痕，進(jìn)而保障術(shù)后美觀(guān)度。此外，研究組術(shù)后疼痛度、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，說(shuō)明經(jīng)胸壁入路腔鏡下甲狀腺腫瘤切除術(shù)可減輕術(shù)后疼痛度，并降低并發(fā)癥發(fā)生率。究其原因，可能是其術(shù)中經(jīng)超聲刀切除，可發(fā)揮及時(shí)凝扎血管功能，減少術(shù)中出血量，且腔鏡鏡頭具有放大效果，可放大手術(shù)部位約5～10倍，增加精準(zhǔn)度，規(guī)避不必要手術(shù)創(chuàng)傷，進(jìn)而降低喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率與緩解術(shù)后疼痛。

手術(shù)、創(chuàng)傷均可引發(fā)機(jī)體出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌代謝變化，繼而調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷，一定程度上可出現(xiàn)創(chuàng)傷越大而應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)效果。IL-6具備調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答與參與機(jī)體炎性反應(yīng)等生物活性；CRP和創(chuàng)傷應(yīng)激度存在緊密聯(lián)系，為應(yīng)激狀況下經(jīng)IL-6誘導(dǎo)肝臟釋放急性相蛋白，據(jù)悉，細(xì)微創(chuàng)傷均能引發(fā)CRP升高，屬于敏感指標(biāo)，能反映組織損傷度、疼痛度；CER為急性時(shí)相的一種反應(yīng)蛋白，于感染、創(chuàng)傷以及腫瘤時(shí)提高。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后3 d的hs-CRP、IL-6、CER明顯升高，但低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，其可能是因?yàn)椋航?jīng)胸壁入路腔鏡下甲狀腺腫瘤切除術(shù)中切口處皮膚順應(yīng)性高，減小手術(shù)切口，且利用超聲刀能及時(shí)切除與凝扎血管，加上腔鏡鏡頭放大功能，能有效規(guī)避術(shù)中不必要?jiǎng)?chuàng)傷，因此其創(chuàng)傷應(yīng)激少于低位小切口甲狀腺腫瘤切除術(shù)，故炎性反應(yīng)較輕，利于術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，較低位小切口甲狀腺腫瘤切除術(shù)，良性甲狀旁腺腫瘤患者采用經(jīng)胸壁入路腔鏡下甲狀腺腫瘤切除術(shù)予以治療時(shí)，雖延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，但減小手術(shù)切口、減輕術(shù)后疼痛、提高美觀(guān)度、改善炎性應(yīng)激反應(yīng)。低位小切口甲狀腺腫瘤切除術(shù)手術(shù)花費(fèi)少，可于腔鏡普及基層醫(yī)院應(yīng)用。經(jīng)胸壁入路腔鏡下甲狀腺腫瘤切除術(shù)價(jià)格昂貴，視野清晰，能滿(mǎn)足瘢痕美容要求，適用在適應(yīng)證明確且年輕的女性。兩種術(shù)式均需保護(hù)喉返神經(jīng)入喉、和甲狀腺下動(dòng)脈交叉、甲狀腺下極位置。