邱景 馮蓉 王英 郭利華

摘要：膀胱癌是泌尿系統(tǒng)中發(fā)病率最高的惡性腫瘤，膀胱癌早期治療主要以手術(shù)為主，術(shù)后行膀胱灌注、放療可以有效降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，但是手術(shù)和放化療毒副反應(yīng)明顯。中醫(yī)藥辨證治療膀胱癌及膀胱癌術(shù)后效果顯著，導(dǎo)師郭利華教授認(rèn)為膀胱癌的病因病機(jī)主要是腎氣虧虛，肝氣郁結(jié)，臟腑功能失調(diào)，濕熱瘀毒壅滯膀胱，屬于虛實(shí)夾雜，提倡辨病與辨證相結(jié)合，指出補(bǔ)腎益氣、疏肝理氣、清利濕熱、化瘀解毒等治法是治療膀胱癌的主要治法。

關(guān)鍵詞：膀胱癌;中醫(yī)藥治療;郭利華;臨床經(jīng)驗(yàn)

中圖分類(lèi)號(hào)：R694.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2022）04-0092-04

膀胱癌是指發(fā)生在膀胱黏膜上的惡性腫瘤，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為無(wú)痛性肉眼血尿、尿頻、尿急、尿痛以及腰痛等。膀胱癌好發(fā)于中老年男性，50～70歲為膀胱癌的好發(fā)年齡，近年來(lái)發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)。臨床多以間歇性血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀而就診，可經(jīng)膀胱鏡、泌尿系彩超、CT等檢查手段確診?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療膀胱癌早期以手術(shù)為主，術(shù)后主要采用膀胱灌注化療和放療來(lái)防止腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，但毒副作用明顯，且術(shù)后又會(huì)出現(xiàn)一些新的病證，易遷延難愈。中醫(yī)辨證治療仍然起到不可代替的作用，中醫(yī)治療膀胱癌具有較好的優(yōu)勢(shì)，療效顯著。云南省中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科郭利華教授從事中西醫(yī)防治腫瘤工作30余年，是云南省第三屆優(yōu)秀青年中醫(yī)，第三屆國(guó)醫(yī)大師張震疏調(diào)學(xué)派學(xué)術(shù)繼承人，全國(guó)第四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，臨床上診治膀胱癌及術(shù)后積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用整體觀(guān)和辨治論治膀胱癌具有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)和心得，筆者有幸?guī)煆墓A教授，學(xué)習(xí)其臨床診治經(jīng)驗(yàn)，茲將郭教授相關(guān)診療經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 病因病機(jī)

膀胱癌的病因較復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為膀胱癌的發(fā)生與遺傳因素、環(huán)境因素以及糖尿病等代謝性疾病緊密相關(guān)，其中長(zhǎng)期接觸芳香胺類(lèi)化學(xué)物質(zhì)和吸煙是膀胱癌的重要致病因素[1]。中醫(yī)學(xué)上無(wú)膀胱癌的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬血淋、尿血、癃閉等范疇。《素問(wèn)·氣厥論》言：“胞移熱于膀胱，則癃溺血。”《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病》：“熱在下焦者，則尿血?！薄额?lèi)證治裁·閉癃遺溺篇》：“閉者，小便不通……。癃者，小便不利……[2]?！?/p>

郭師結(jié)合臨床診治經(jīng)驗(yàn)與歷代中醫(yī)著作，對(duì)膀胱癌的病因病機(jī)進(jìn)行了總結(jié)和歸納。郭師認(rèn)為本病是內(nèi)外因共同作用的結(jié)果，邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛，腎氣虧虛是發(fā)病的根本原因。腎為先天之本，先天稟賦不足或房勞過(guò)度，導(dǎo)致腎氣虧虛，膀胱氣化失司，致水液代謝障礙，內(nèi)生濕濁，蘊(yùn)結(jié)膀胱，日久化熱積聚為瘀毒，形成癌腫。腎為水臟，膀胱為水腑，兩者構(gòu)成表里關(guān)系，膀胱的貯尿和排尿功能，依賴(lài)于腎氣的盛衰。腎主水，司開(kāi)合，腎氣充足，氣化正常，固攝有權(quán)，則尿液的生成、貯存、排泄正常。若腎氣虧虛，氣化不利，固攝無(wú)權(quán)，開(kāi)合失度，造成水液排泄失常，開(kāi)少合多，水液滯留體內(nèi)引起尿少、癃閉等病理現(xiàn)象;若開(kāi)多合少，水液排泄過(guò)度，又出現(xiàn)多尿、尿頻等癥。膀胱癌術(shù)后、膀胱灌注、放療則會(huì)加重人體腎氣的損傷，正氣虧虛，不能祛邪，濕濁、瘀毒等病理產(chǎn)物蘊(yùn)結(jié)膀胱。

同時(shí)，郭師提出肝氣郁結(jié)也是膀胱癌發(fā)病的重要因素，膀胱癌患者從發(fā)病到手術(shù)、放化療或免疫治療后都深受疾病和毒副作用的侵襲，憂(yōu)思過(guò)度，情志內(nèi)傷，易導(dǎo)致肝失疏泄、氣失條達(dá)，氣為血之帥，氣機(jī)不暢，氣血紊亂，血溢脈外，形成瘀血，瘀血又阻滯膀胱脈絡(luò)，氣血、水液運(yùn)行障礙，內(nèi)生濕濁，氣郁易化火，肝火上擾造成心火亢盛，心火下移膀胱，濕熱痰瘀互結(jié)，經(jīng)久發(fā)為腫塊[3]。濕熱瘀毒蘊(yùn)結(jié)膀胱是發(fā)病的主要病機(jī)，“膀胱者，州都之官，津液藏焉”，外感六淫，飲食不節(jié)以及情志過(guò)極化火均可使脾胃運(yùn)化功能受損，脾不升清，津液轉(zhuǎn)輸、布散失司，聚濕生熱，流注膀胱，煎灼津液，形成血瘀，久瘀成毒，發(fā)為瘀毒，濕熱瘀毒互相膠結(jié)，脈道不暢，迫血妄行，形成尿血或血尿。因此，郭師提出腎氣虧虛為致病之本，肝氣郁結(jié)是發(fā)病重要病因，濕熱瘀毒為致病之標(biāo)。

2 治則治法

基于膀胱癌的病因病機(jī)，郭師在遣方用藥時(shí)，多采用補(bǔ)腎益氣、疏肝理氣、清利濕熱、化瘀解毒的治法，依據(jù)疾病階段和臨床癥狀，兼顧其他方面，辨證論治，隨癥加減。

2.1 補(bǔ)腎益氣固先天 膀胱癌的病位在膀胱，腎與膀胱相表里，腎氣為腎精所化之氣，是腎的生理功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。郭師認(rèn)為久病必虛，手術(shù)及術(shù)后放化療會(huì)損傷人體元?dú)?，因此臨床重視益氣補(bǔ)腎，常選用金匱腎氣丸加減治療，陰陽(yáng)雙補(bǔ)，填精補(bǔ)腎，安五臟之根，腎精、腎氣足則生化有源、固攝有節(jié)。腎氣丸由制附子、桂枝、干地黃、山藥、茯苓、山茱萸、丹皮、澤瀉8味藥組成，本方以“三補(bǔ)三瀉”為主，少伍溫?zé)嶂罚庠诰星髿?，氣中求精，瀉中有補(bǔ)，補(bǔ)中有瀉，調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)，徐生腎氣[4]?，F(xiàn)代藥理研究顯示，本方具有抗衰老、提高免疫、改善微循環(huán)、類(lèi)激素樣作用。若有潮熱、骨蒸等虛火之象，則去附子、桂枝，加知母、黃柏、地骨皮滋陰降火[5]。腎藏精，肝藏血，肝腎同源，精血同生，腎中精氣充盛，有賴(lài)于肝血的滋養(yǎng)，因此郭師提倡肝腎同治，補(bǔ)腎的同時(shí)常常配伍養(yǎng)血補(bǔ)肝之藥，如當(dāng)歸、枸杞子、白芍等，通過(guò)補(bǔ)肝益腎，補(bǔ)養(yǎng)精氣，調(diào)合氣血，益氣助陽(yáng)匡扶先天之本。

2.2 疏肝理氣暢氣機(jī) 肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，膀胱癌患者常常飽受疾病的困擾，病情遷延不愈，易產(chǎn)生焦慮不安、心情抑郁等情志問(wèn)題[6]。故改善患者的情志在疾病的治療中占有重要的作用，治療上常選用柴胡疏肝散，藥物組成：柴胡、香附、白芍、川芎、枳殼、陳皮、甘草，本方以柴胡為君，疏肝行氣解郁;香附理氣止痛，川芎行氣活血，以助柴胡疏肝行氣止痛。陳皮、枳殼理氣行滯調(diào)中;芍藥養(yǎng)血柔肝，甘草調(diào)和諸藥，旨在疏肝理氣，養(yǎng)血柔肝，疏柔并濟(jì)，氣血同調(diào)。肝氣條達(dá)、氣機(jī)通暢，則津液、氣血運(yùn)行流暢，三焦暢通，則膀胱氣化功能正常。

2.3 清利濕熱扣病機(jī) 膀胱濕熱是膀胱癌發(fā)病的重要病機(jī)，“尿血”、“淋證”中都離不開(kāi)濕熱的病機(jī)，緊扣病機(jī)，采用清利濕熱之法[7]。臨床常選用八正散加減清利濕熱，藥物組成由車(chē)前子、瞿麥、滑石、萹蓄、木通、大黃、梔子等構(gòu)成。全方利濕與瀉火并存，利尿與通腑兼顧，通利下焦，外加清熱涼血之藥防止清利太過(guò)，引起動(dòng)血、耗血，輔以小薊、苧麻根、白茅根涼血止血利尿。另外常配伍燥濕健脾之藥，如蒼術(shù)、陳皮、茯苓等來(lái)助脾胃運(yùn)化，阻斷痰濕之源。

2.4 化瘀解毒抗腫瘤 瘀毒內(nèi)蘊(yùn)是膀胱癌發(fā)病的重要致病因素，同時(shí)“瘀、毒”的病理環(huán)境推動(dòng)了腫瘤的進(jìn)展，因此化瘀解毒是膀胱癌的重要治法。在補(bǔ)腎益氣的同時(shí)運(yùn)用清熱解毒、活血化瘀等法以祛瘀毒，祛邪扶正兼顧，邪去正安?，F(xiàn)代藥理研究中藥具有干擾腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、代謝，抑制腫瘤細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，抑制血管新生，改善患者內(nèi)環(huán)境的作用[8]。臨床常選用重樓、白花蛇舌草、半枝蓮、蛇莓等清熱解毒藥抗腫瘤，另外，膀胱癌往往以間歇性血尿?yàn)橹饕Y狀，因此采用止血化瘀藥，止血不留瘀，選用三七、茜草、蒲黃等化瘀止血藥配合清熱解毒藥，瘀毒去則正氣復(fù)來(lái)，正氣得充，重塑機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，鏟除瘀毒及其存在的“土壤”，從而達(dá)到抗腫瘤的目標(biāo)。

3 臨證辨證特點(diǎn)

郭師根據(jù)現(xiàn)有的理論知識(shí)，結(jié)合自己的臨床診治經(jīng)驗(yàn)。認(rèn)為膀胱癌病位在膀胱，與腎、肝二臟功能密切相關(guān)，指出“正虛”、“氣滯”、“濕熱”、“瘀毒”為膀胱癌的主要致病因素，證候往往表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜[9]。依據(jù)膀胱癌的臨床分期和癥候特點(diǎn)不同，在病程進(jìn)展和診治過(guò)程中有所側(cè)重，結(jié)合臨床實(shí)際，提倡辨病辨證相結(jié)合。早期患者常常表現(xiàn)為濕熱、氣滯、瘀毒的特點(diǎn)，以實(shí)證為主的臨床癥狀，故早期治療以祛邪為主，采用以清熱利濕、疏肝理氣、解毒祛瘀為主的治療方法;中期患者經(jīng)過(guò)外科手術(shù)以及灌注化療、放療后，臨床上往往表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜的癥狀，則提倡攻補(bǔ)兼施、扶正祛邪相結(jié)合;晚期患者因之前實(shí)施過(guò)多次膀胱灌注或者放療，機(jī)體正氣損傷嚴(yán)重，加之患者脾胃功能受損，營(yíng)養(yǎng)吸收不足，后天不能補(bǔ)養(yǎng)先天，表現(xiàn)為腎氣虧虛，正氣不足的癥狀，故治療原則以扶正固本為主[10]。治療時(shí)當(dāng)根據(jù)患者體質(zhì)和臨床癥狀隨證施治，統(tǒng)籌兼顧。郭師強(qiáng)調(diào)，腫瘤之病，機(jī)體總體表現(xiàn)為正氣虧虛，局部表現(xiàn)為實(shí)的癥狀，不可盲目采用清熱解毒、攻伐之品以期消除腫瘤，恐加重正氣的耗損，適得其反。另一方面，情志內(nèi)傷、肝氣郁結(jié)也是腫瘤發(fā)病的重要因素。故郭師強(qiáng)調(diào)膀胱癌治療時(shí)補(bǔ)腎與疏肝結(jié)合，注重臟腑氣血平和，陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，在此基礎(chǔ)上再根據(jù)臨床癥狀加減運(yùn)用，達(dá)到標(biāo)本兼治，重點(diǎn)突出。

4 典型病案

周某某，男，66歲，初診日期：2020年11月18日。主訴：膀胱癌術(shù)后3月，尿血、腰痛加重2月余?；颊?個(gè)月前因肉眼血尿至云南省腫瘤醫(yī)院就診，膀胱鏡檢查示：膀胱腫物，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告：膀胱移行細(xì)胞癌。手術(shù)切除后，膀胱內(nèi)灌注化療中，2月前患者尿血加重、伴腰痛、乏力，今為進(jìn)一步治療，遂至郭師門(mén)診。刻診：肉眼血尿、尿頻、尿痛、尿無(wú)力，夜尿頻，腰膝酸軟，大便尚調(diào)，飲食尚可，睡眠較差，神疲乏力，口干不苦，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。中醫(yī)辨證為腎氣虧虛、濕熱下注，治以補(bǔ)腎益氣、清熱利濕養(yǎng)陰。選用腎氣丸合豬苓湯加減。處方：附片10 g（先煎），桂枝9 g，黃芪30 g，生地15 g，山萸肉15 g，山藥10 g，豬苓15 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，滑石20 g（包煎），阿膠12 g（烊化），香附10 g，小薊15 g，白茅根30 g，藕節(jié)炭15 g，半枝蓮10 g，仙鶴草30 g，炒雞內(nèi)金10 g，炙甘草10 g。7劑，水煎服，每日1劑，每日3次，飯后30 min溫服。

2020年11月25日二診：服前方后血尿、尿痛好轉(zhuǎn)，仍感尿無(wú)力，夜尿稍多，每晚4～5次，納食可，睡眠稍改善，舌脈同前。前方基礎(chǔ)上去澤瀉、加太子參30 g，烏藥20 g。14劑，每日1劑，煎服法同前。

2020年12月9日三診，服前方后幾乎無(wú)肉眼血尿，尿痛、尿頻好轉(zhuǎn)，尿無(wú)力癥狀改善，夜尿減少，每晚2～3次，腰痛、乏力好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。前方基礎(chǔ)上去滑石、白茅根改為20 g，14劑，每日1劑，煎服法同前。

2020年12月23日四診：服前方后已無(wú)肉眼血尿，尿痛已無(wú)，尿頻明顯好轉(zhuǎn)，尿無(wú)力、腰痛癥狀明顯改善，夜尿明顯減少，納眠可，舌脈同前，守方加墨旱蓮15 g，14劑，每日1劑，煎服法同前。門(mén)診多次復(fù)診后，電話(huà)隨訪(fǎng)，已基本痊愈。

按：患者中老年男性，膀胱癌術(shù)后，辨證屬腎氣虧虛、濕熱下注型。選用腎氣丸合豬苓湯加減，以益氣補(bǔ)腎、清熱利濕養(yǎng)陰，腎氣丸源自《金匱要略》，腎氣丸由制附子、桂枝、熟地、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓等組成，方中以六味地黃丸滋補(bǔ)腎陰，益氣填精，熟地改為生地加強(qiáng)清熱涼血之功，再加附子、桂枝溫腎助陽(yáng)、鼓舞腎氣，旨在陰中求陽(yáng)，溫補(bǔ)腎氣，精氣同調(diào)[11]。腎陽(yáng)得復(fù)，有助膀胱氣化，以起到益氣補(bǔ)腎、潛藏固攝之功效。豬苓湯出自《傷寒雜病論》，《傷寒論》中223條言：“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之[12]?！北痉街饕詽B利，清熱利水而不傷陰。黃芪補(bǔ)氣生津，養(yǎng)血利水，香附行氣疏肝，小薊、白茅根涼血止血，再配上藕節(jié)炭、仙鶴草增強(qiáng)收斂止血之功。半枝蓮清熱解毒、化瘀利尿，炒雞內(nèi)金健脾消食，炙甘草調(diào)和諸藥，全方謹(jǐn)守病機(jī)，病證與處方吻合?；颊叨\時(shí)訴血尿、尿痛好轉(zhuǎn)，仍感尿無(wú)力，夜尿稍多，故前方基礎(chǔ)上去澤瀉、加太子參益氣止血，烏藥溫腎行氣，增強(qiáng)益氣補(bǔ)腎、扶正固本之功。三診時(shí)，幾乎無(wú)肉眼血尿，尿頻好轉(zhuǎn)，尿無(wú)力癥狀改善，夜尿減少，腰痛、乏力好轉(zhuǎn)，故前方基礎(chǔ)上去滑石、白茅根減量以防長(zhǎng)期利尿傷陰，防止津液耗損，四診時(shí)，患者上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，守方基礎(chǔ)上加墨旱蓮補(bǔ)益肝腎、涼血止血，扶正與祛邪兼顧，標(biāo)本同治，門(mén)診多次復(fù)診后，電話(huà)隨訪(fǎng)，已基本痊愈。

5 小結(jié)

膀胱癌為泌尿系統(tǒng)中常見(jiàn)的惡性腫瘤，放療、化療等治療措施在膀胱癌術(shù)后輔助治療上得到充分運(yùn)用，但毒副反應(yīng)明顯，且易產(chǎn)生耐藥性，影響療效。因此郭師提倡中醫(yī)藥治療盡早介入，可以發(fā)揮減毒增效的作用。在分析總結(jié)的基礎(chǔ)上，辨證論治，辨病與辨證相結(jié)合，扶正與祛邪并用。腎氣虧虛為本病發(fā)病之本，肝氣郁結(jié)是重要病因，濕熱瘀毒為發(fā)病之標(biāo)。治療上采用補(bǔ)腎益氣固先天、疏肝理氣暢氣機(jī)、清利濕熱扣病機(jī)、化瘀解毒抗腫瘤治療方法，收效顯著，拓展了中醫(yī)藥辨治膀胱癌的思路。

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（收稿日期：2021-12-17）