任永麗 牟蛟 褚月頡

摘要：甲狀腺功能減退癥是臨床常見內(nèi)分泌代謝疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)首選治療方案是左旋甲狀腺素替代性治療，但周期長，個體量效關(guān)系差異較大，還可能導(dǎo)致心律失常、骨質(zhì)疏松、心力衰竭等多種不良反應(yīng)，因此部分患者服藥依從性差。通過近5年來，中醫(yī)藥治療甲狀腺功能減退癥的研究成果進行綜述。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)藥;甲狀腺功能減退癥;綜述

中圖分類號：R581 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2022）04-0089-03

甲狀腺功能減退癥（以下簡稱“甲減”）是甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導(dǎo)致的全身代謝活動下降的臨床綜合征。病情輕者表現(xiàn)不明顯，典型患者出現(xiàn)特征性黏液性水腫，反應(yīng)遲鈍，毛發(fā)稀少脫落，聽力下降，智力減退，嗜睡，動作緩慢，氣短乏力等[1]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用甲狀腺激素替代治療，雖能改善實驗室指標，但許多臨床癥狀仍持續(xù)存在，且長期服藥所致不良反應(yīng)較大。本病臨床多表現(xiàn)為畏寒乏力，眼瞼、顏面、四肢浮腫，思維遲鈍等，可歸屬中醫(yī)學(xué)“虛勞”“水腫”“癭瘤”等范疇，本文就5年來中醫(yī)藥治療甲減文獻綜述如下。

1 病因病機

關(guān)于甲減的病因病機，各大醫(yī)家百家爭鳴，在《醫(yī)宗金鑒》中，癭病分為內(nèi)、外因，外因六邪侵犯榮衛(wèi)之氣，導(dǎo)致氣血凝郁;內(nèi)因多為七情，憂恚怒氣而成，《圣濟總錄》將癭病分門別類，因飲食水土不節(jié)者為石癭;因情志內(nèi)傷而發(fā)者稱勞癭、憂癭、氣癭?！锻饪普凇分赋霭`病病因主要責(zé)之于五臟之氣、痰、瘀，認為癭病由五臟瘀血、痰凝、氣滯博結(jié)于頸前所致?，F(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家對古代醫(yī)家的眾多理論基礎(chǔ)進行概括總結(jié)，參行自身臨床實踐進行總結(jié)：王行寬[2]則認為本病病位首要在肝，與脾、腎、心密切相關(guān)，病機關(guān)鍵以肝郁氣滯、臟腑失調(diào)為本，以痰濕、瘀血為標，治療上總以“多臟調(diào)燮、標本兼顧”為綱：首從肝入手，疏肝開郁，注意精神調(diào)護;健脾益氣，顧護脾胃中土;溫補腎陽，不忘水飲凌心，而且提倡“痰瘀同治”。郭俊杰[3]認為先天稟賦不足是本病的易感因素，肝失疏泄是發(fā)病的本質(zhì)，日久病變累及脾腎，痰凝血瘀是其病理產(chǎn)物，運用柔肝解郁，溫陽緩圖，行氣活血、化痰散結(jié)的治療法則辨證論治。魏子孝[4]體會《傷寒論》少陰病提綱“脈微細，但欲寐”與甲減的臨床癥狀高度契合，陽氣虛衰為本，“痰濁”“瘀血”為標，以補氣溫陽立法。王旭[5]亦認為本病病位主要在脾腎，病性屬本虛標實，以脾腎陽虛為本，氣滯、瘀血、痰凝為標，治法當(dāng)以溫陽益氣、補腎健脾，輔以理氣活血及燥濕化痰。陳如泉[6]認為本病脾腎陽虛為病機關(guān)鍵，以氣血虧虛為發(fā)展，以血瘀為主要兼證，多以運用溫腎補脾、活血化瘀法為治療。張曾譻[7]認為本病病位雖在頸部前面兩側(cè)，但病原在腦，波及臟腑，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)皮質(zhì)—內(nèi)臟疾病吻合（皮質(zhì)—下丘腦—垂體—甲狀腺），本虛標實為甲減發(fā)病的綜合病機，可涉及腎、脾胃、心、肝膽、腦等多臟腑，先天稟賦不足、飲食不節(jié)或用藥不當(dāng)、情志因素、勞逸過度為誘發(fā)因素，陽虛為甲減發(fā)病的主要病機，本虛的基礎(chǔ)上會產(chǎn)生痰濕、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物。痰濕、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物又進一步加重陰陽失衡，從而導(dǎo)致甲減臨床證候上的虛實夾雜。李秋蓮[8]通過對近10年中醫(yī)藥治療甲狀腺功能減退文獻進行挖掘分析得出性溫平、味甘、歸脾腎肝經(jīng)的中藥，藥物功效以溫補腎陽、益氣健脾為主，配伍淡滲利水、補血養(yǎng)陰，為臨床治療甲狀腺功能減退癥常用治療規(guī)律。

2 治法治則

從肝論治，甲狀腺的解剖位置位于頸前，與中醫(yī)中足厥陰肝經(jīng)脈循行相吻合，癭病屬于中醫(yī)學(xué)中情志病，肝主疏泄調(diào)暢情志，所以癭病應(yīng)注重調(diào)肝。楊彬婕[9]以軟堅消癭顆粒聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療甲狀腺功能減退，連續(xù)給藥6個月后，不僅觀察組和常規(guī)組患者治療前后中醫(yī)證候療效、甲狀腺功能[血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）、血清促甲狀腺素（TSH）]及甲狀腺相關(guān)抗體水平[甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）]均有明顯差異，而且觀察組的TSH、FT4、TPOAb、TgAb水平顯著優(yōu)于常規(guī)組。鄧晨[10]以涼肝清心法聯(lián)合優(yōu)甲樂治療甲減患者，2個月后甲減患者血清TSH、MCP-1和MPO水平較單用西藥組顯著降低，F(xiàn)T3、FT4、TT3和TT4水平較治療前均顯著升高。杜積慧[11]以復(fù)方聯(lián)合西藥進行3個月臨床觀察，得出夏枯草顆粒合丹梔逍遙散顆粒聯(lián)合西藥不僅促使TSH水平、甲狀腺抗體滴度顯著低于西藥組，而且臨床癥狀體征評分顯著提升、甲狀腺大小均優(yōu)于單純西藥組。顏廷強[12]以逍遙散聯(lián)合優(yōu)甲樂為研究組觀察甲減患者3個月臨床療效，結(jié)果顯示研究組FT3、FT4、TSH均明顯優(yōu)于西藥組。張紅新[13]以越鞠湯聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療本病，試驗組FT3、FT4、TSH均優(yōu)于對照組，而且試驗組TGAb、TPOAb以及IL-2、IL-10均明顯低于對照組。

從腎論治，一些臨床研究者認為雖然臨床上甲減證型復(fù)雜，但多不離腎陽虛的根本病機，故據(jù)“益火之源，以培右腎之元陽”而采用溫腎助陽法。李娜等[14]用溫陽愈癭湯治療本證亦取得良好的療效在改善臨床癥狀、減少西藥用量及毒副作用，調(diào)節(jié)血脂水平、降低心肌酶水平以及改善心臟功能等方面都有明顯的作用。前期臨床研究[7]表明心腦血脈寧高、低劑量2組在治療24、48周后均能明顯改善患者臨床療效、證候積分，能明顯降低TSH，升高FT3、FT4數(shù)值。章聯(lián)歡等[15]研究表明健脾補腎方協(xié)助西醫(yī)治療可改善亞臨床甲減伴骨質(zhì)疏松（脾腎陽虛型）患者甲狀腺功能、抑制骨吸收、促進骨形成、提高骨密度。鄭粵文等[16]研究發(fā)現(xiàn)金匱腎氣丸可調(diào)整甲減患者總膽固醇、低密度脂蛋白的高水平狀態(tài)，臨床療效顯著。陳振翼[17]觀察消癭散結(jié)方聯(lián)合優(yōu)甲樂對脾腎陽虛型甲狀腺功能減退患者免疫功能影響，治療12周后對患者FT3、FT4均顯著升高，TSH、TGAb、TPOAb均顯著降低，試驗組IL-10顯著升高，IL-12、IFN-γ顯著降低，并且試驗組TGAb、TPOAb、IL-10、IL-12、IFN-γ改善均優(yōu)于對照組，提示本方法可促進橋本甲減患者甲狀腺功能的恢復(fù)，降低甲狀腺抗體的水平，促進免疫修復(fù)，改善患者全身癥狀。李靖[18]以金匱腎氣丸隨癥加減治療甲狀腺功能減退為觀察者，以治療前后的中醫(yī)癥狀積分、甲狀腺功能指標、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）進行對比分析，結(jié)果顯示治療后2組患者中醫(yī)正裝積分顯著低于治療前，且觀察組患者中醫(yī)癥狀積分顯著低于對照組，且FT3和FT4水平明顯優(yōu)于對照組，TSH則顯著降低，TPOAb和TGAb水平均明顯低于對照組，從而認為金匱腎氣丸能夠有效改善甲減患者的癥狀體征，改善其異常的甲狀腺激素、TPOAb和TGAb水平。王開云[19]采用溫補腎陽法運用右歸丸合附子理中湯加減治療脾腎陽虛型甲狀腺功能減退癥40例，發(fā)現(xiàn)治療后，患者臨床癥狀緩解，T3、T4恢復(fù)正常，隨訪1年未復(fù)發(fā)。吳劍純[20]探討真武湯對脾腎陽虛型TPOAb陽性甲狀腺功能減退癥效果及對細胞因子、血脂水平的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗組患者TSH水平均明顯低于對照組，而且TC、LDL、TPOAb、TGAb表達水平也有顯著下降，并且明顯上調(diào)IL-4、IL-10表達水平，下調(diào)了IL-2、TNF表達水平，真武湯可降低脾腎陽虛型TPOAb陽性甲減患者血脂水平，調(diào)節(jié)細胞因子水平，促進甲狀腺功能恢復(fù)。孫俊波[21]觀察二仙湯聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療甲狀腺功能減退，結(jié)果顯示觀察組FT3、FT4較對照組明顯上升，TSH、TPOAb、TGAb顯著下降，上調(diào)了CD4+、CD4+/CD8+表達，下調(diào)了CD8+、CD16+表達水平，可明顯減輕患者臨床癥狀，提高甲狀腺功能，降低抗體水平，改善免疫功能。張梅香[22]也以二仙湯聯(lián)合西藥評價治療甲狀腺功能減退的臨床療效16周后，2組均持續(xù)治療2個療程。評價2組患者的臨床療效、炎癥因子指標水平及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果研究組治療總有效率為95.00%，高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組治療后TNF-α、IL-6、hs-CRP水平均低于對照組。俞燁晨[23]觀察二仙為主方聯(lián)合左旋甲狀腺素鈉治療本病，12周后得出觀察組TT3、TT4、FT3、FT4水平均較對照組明顯升高（P<0.05），TSH明顯降低，而且TGAb、TMAb水平及優(yōu)甲樂用量顯著減少，考慮二仙為主方治療作用可能與降低相關(guān)抗體水平相關(guān)。陶穎莉[24]觀察癭瘤停臨床療效，在連續(xù)治療3月后發(fā)現(xiàn)實驗組TPO-Ab、TG-Ab水平較治療前明顯降低，實驗組比對照組患者FT3、FT4、TSH水平改善較更顯著，也認為降低抗體水平達到治療甲減的作用。

3 小結(jié)

綜上，已有不少研究表明中醫(yī)藥在治療甲狀腺功能減退癥方面擁有確切療效，而且近年來，各個研究單位非常注重傳承，針對于名老中醫(yī)臨床見解及經(jīng)驗均記錄在案，并對這些思想在臨床上進一步挖掘，但缺乏對深層次機理的研究。

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（收稿日期：2021-08-18）