陳君潔 黃傳兵 周娜 王澤 陶艷紅
摘要:銀屑病關(guān)節(jié)炎是既有銀屑病皮損又有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的一類疾病,關(guān)節(jié)和周圍組織存在炎癥,部分患者的臨床癥狀可伴隨出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎和(或)脊柱炎。黃傳兵教授在論治銀屑病關(guān)節(jié)炎時(shí),認(rèn)為此病新發(fā)期病機(jī)多由血熱風(fēng)燥為主,治法為涼血清熱,疏風(fēng)潤燥,在病程中注重顧護(hù)脾胃運(yùn)化功能,做到?jīng)鲅坏K胃,并據(jù)病程進(jìn)展可酌加活血化瘀通絡(luò)之品。
關(guān)鍵詞:銀屑病關(guān)節(jié)炎;血熱;清熱涼血;經(jīng)驗(yàn)
中圖分類號(hào):R758.63 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A 文章編號(hào):1007-2349(2022)04-0095-04
銀屑病關(guān)節(jié)炎(Psoriatic arthritis,PsA)的臨床表現(xiàn)與祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)痹病范疇內(nèi)的歷節(jié)病、骨痹較為相似,而針對(duì)其皮膚上的損害相當(dāng)于“白疕、疕風(fēng)、干癬”等病。《諸病源候論·瘡病諸候》[1]中描述銀屑病表現(xiàn)為“干癬,但有匡郭,皮枯索,癢,搔之白屑出是也。”臨床表現(xiàn)為紅色丘疹或斑塊,其形態(tài)為圓形或者不規(guī)則形,并有銀白色鱗屑附著之上,若輕輕刮除鱗屑后即可看見透明發(fā)亮的薄膜,刮除薄膜后則會(huì)出現(xiàn)點(diǎn)狀出血。皮損的好發(fā)部位為頭皮以及四肢關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè),其中尤以肘膝關(guān)節(jié)最為常見。對(duì)關(guān)節(jié)的損害臨床中以不相對(duì)稱的小關(guān)節(jié)為主,并伴有雙手指甲損害如指甲頂針樣凹陷、甲床過度增厚、隆嵴?!夺t(yī)學(xué)入門》[2]曰:“疥癬皆血分熱燥,以致風(fēng)毒克于皮膚,浮淺者為疥,深沉者為癬?!毖锘蜓獰釋?dǎo)致外邪風(fēng)毒入侵機(jī)體,或嗜食肥甘厚味,日久釀生濕熱,或情志內(nèi)傷,氣機(jī)郁滯化火,日久形成血瘀,發(fā)為本病[3]。導(dǎo)師臨床工作中認(rèn)為此病新發(fā)期病機(jī)責(zé)之熱者十之八九,好發(fā)人群多為青壯年,病機(jī)多是由于素體內(nèi)有蘊(yùn)熱加之外感六淫、飲食等不節(jié),損傷脾胃的運(yùn)化功能,郁而化熱,多因素相合,導(dǎo)致血熱內(nèi)生,熱盛則生風(fēng)化燥,外發(fā)于肌膚則為紅斑,丘疹等癥,熱邪痹阻關(guān)節(jié)肌肉經(jīng)絡(luò)等處,“不通則痛”則體現(xiàn)在關(guān)節(jié)肌肉疼痛,活動(dòng)受限,最終皮疹與關(guān)節(jié)炎并見。
黃傳兵教授系博士研究生導(dǎo)師,國家臨床重點(diǎn)??浦嗅t(yī)風(fēng)濕病學(xué)科后備學(xué)術(shù)帶頭人,全國第四批名老中醫(yī)藥專家優(yōu)秀學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人之一。其從事風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病學(xué)科臨床工作20余年,在臨床診病過程中,立足于中醫(yī)基礎(chǔ),致力于發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)。以下介紹一例病案。
1 典型病案
患者方某,男,35歲,2020年12月9日第一次就診。主訴:反復(fù)皮疹2月余,多關(guān)節(jié)疼痛1月?;颊?020年10月在無明確誘因下雙肘內(nèi)側(cè)出現(xiàn)圓形淡紅色斑塊,上覆銀白色鱗屑伴有皮膚瘙癢,遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院皮膚科,診斷為“銀屑病”,予以藥膏外用(具體不詳),患者自覺癥狀改善。11月患者斑疹再發(fā)且遍及軀干、四肢,伴有右手手指腫脹疼痛就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為“銀屑病關(guān)節(jié)炎”,予以塞來昔布(1次1粒,1天2次)、醋酸潑尼松(1次1粒,1天1次);癥狀好轉(zhuǎn),后患者自行停藥;近日關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作頻率增加且伴有腰骶部及右踝跟部疼痛,特來就診。病程中患者時(shí)有低熱、關(guān)節(jié)紅腫熱痛,遇熱痛劇,腰骶部疼痛、皮膚干燥,好發(fā)口腔潰瘍,納尚可夜寐不安,煩躁易醒,小便色黃,排尿時(shí)有灼熱感,大便干結(jié),2~3日/次。舌質(zhì)紅,苔黃,脈弦數(shù)。既往史:患者有“痛風(fēng)”病史2年余,既往最高尿酸可達(dá)550 μmmol/L,間斷隔日服用非布司他20 mg,未定期監(jiān)測(cè)尿酸,近2月痛風(fēng)偶有發(fā)作。查體:右手第2、3遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)腫脹、壓痛(+),膚色暗紅,觸之膚溫稍高;雙肘、軀干、頭皮處散在皮疹,顏色鮮紅、Aispitz征(+),指甲甲下增厚且有皺襞,右側(cè)4字試驗(yàn)(+),指地距>10 cm,右踝跟膚色稍紅,壓痛(+).輔檢:血常規(guī):血常規(guī)(-),血生化:尿酸436 μmmol/L,血沉ESR 45 mm/h,類風(fēng)濕因子RF 6 IU/mL,超敏C反應(yīng)蛋白:11.25 mg/L,HLA-B27:(+),骶髂關(guān)節(jié)CT:右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎。辨為血熱風(fēng)燥之證 予以清熱涼血、疏風(fēng)潤燥之劑。處方:蟬蛻8 g,獨(dú)活10 g,桑葉10 g,竹茹10 g,忍冬藤15 g,生地黃20 g,蒲公英15 g,地膚子20 g,牡丹皮10 g,赤芍10 g,紫草10 g,石斛10 g,知母10 g,當(dāng)歸10 g,鬼箭羽10 g,片姜黃10 g,炒山藥25 g,14劑,每日1劑,分早晚2次,水煎內(nèi)服,西藥予以塞來昔布1日1粒,雷貝拉唑晚1粒,同時(shí)囑患者日常多飲水,少食辛辣刺激,動(dòng)物內(nèi)臟,海鮮等食品。
2020年12月23日二診,患者訴近2周無新發(fā)皮疹且原有皮疹顏色減輕,右手指間關(guān)節(jié)疼痛較前改善,仍存在腫脹,腰骶部疼痛,夜寐稍改善,大便2~3次/日,便溏。舌質(zhì)淡紅,苔白膩,脈濡。輔檢:肝腎功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶:23 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:32 U/L,總膽紅素:6.4 μmmol/L,尿素氮:4.8 mmol/L,血肌酐:52.7 μmmol/L,尿酸:417 μmmol/L。上方生地黃減量至10 g,去當(dāng)歸加燙狗脊10 g,丹參10 g,茯神10 g,薏苡仁15 g,炒白術(shù)10 g,酸棗仁25 g,21劑,每日1劑,分早晚2次,水煎內(nèi)服。佐以芙蓉膏和消瘀接骨散(由木芙蓉、藤黃、生南星、薄荷油、冰片等中藥組成,安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑)外敷。
2021年1月13日三診,患者現(xiàn)無關(guān)節(jié)紅腫熱痛,既往皮疹緩慢消退,腰骶部偶有疼痛,且疼痛程度及發(fā)作頻次較前改善,夜寐尚可,二便調(diào),輔檢:2021年1月6日本院:血常規(guī):(-),肝腎功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶:26 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:29 U/L,總膽紅素:6.75 μmmol/L,尿素氮:5.2 mmol/L,血肌酐:55.4 μmmol/L,尿酸:412 μmmol/L,超敏C反應(yīng)蛋白:7.25 mg/L,血沉ESR 23 mm/h;原方繼服21劑,中藥內(nèi)服的藥渣可用來浸泡手足,本科門診隨訪。
后患者未規(guī)律就診,2021年4月7日電話隨訪患者病情,患者訴自上次就診至今因食用小龍蝦后突發(fā)一次皮疹,自行服用上方后病情好轉(zhuǎn),囑患者少食辛辣發(fā)膻之物,保持情緒舒暢,保持室內(nèi)空氣流通,溫度適宜,避免過熱環(huán)境下久居。
2 臨證感悟
本病例患者除患有銀屑病關(guān)節(jié)炎,既往有痛風(fēng)病史,痛風(fēng)在中醫(yī)內(nèi)屬于“濁瘀痹”,導(dǎo)師認(rèn)為痛風(fēng)的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),本虛則為脾腎虧虛;濕熱、痰瘀、濁毒有形之邪痹阻筋絡(luò)為標(biāo)[4]。詳細(xì)詢問患者病史,患者訴平素飲酒以及好食肥甘厚味、海鮮食品等物,考慮患者正值青壯年,素體陽盛,內(nèi)有蘊(yùn)熱加之外感六淫、飲食等不節(jié),傷及脾胃,郁而化熱,多因素相合,導(dǎo)致血熱內(nèi)生,熱盛則生風(fēng)化燥,外發(fā)于肌膚則為紅斑,丘疹等癥,熱邪痹阻關(guān)節(jié)肌肉經(jīng)絡(luò)等處,“不通則痛”則關(guān)節(jié)紅腫熱痛,屈伸不利?;颊咔锛景l(fā)病,“風(fēng)為百病之長且善行而數(shù)變”,外受風(fēng)邪或夾雜燥熱之邪客于皮膚,則見斑疹瘙癢伴皮膚干燥。結(jié)合舌苔脈象,治法當(dāng)宜“清熱涼血、疏風(fēng)潤燥”,初診是患者屬于疾病新發(fā)期,斑疹顏色鮮紅,關(guān)節(jié)紅腫熱痛,重用清熱涼血之品,兼以潤燥,方中加當(dāng)歸佐桑葉、蟬蛻等疏風(fēng)散熱之品,取自“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”之意,兼可潤腸通便;加之炒山藥即可益氣養(yǎng)陰,防寒涼藥物過于傷脾。導(dǎo)師考慮銀屑病關(guān)節(jié)炎也屬于炎性關(guān)節(jié)炎,故在臨床中加入具有抗炎鎮(zhèn)痛雙重功效的中藥,現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示[5]以蒲公英為主的清熱藥物具有抑制炎性損傷、減少促炎性細(xì)胞因子的分泌,從而減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)。考慮到中藥的鎮(zhèn)痛效果稍慢,予以臨時(shí)服用塞來昔布抗炎鎮(zhèn)痛,雷貝拉唑護(hù)胃,定期監(jiān)測(cè)肝腎功能。二診時(shí),原有癥狀較前改善,肝腎功能正常,出現(xiàn)大便便溏,舌苔脈象此時(shí)已為舌質(zhì)淡紅,苔白膩,脈濡,現(xiàn)患者血熱已漸消,恐寒涼之藥過多,傷中影響脾胃的運(yùn)化功能,故大便稀溏,故涼血藥物減量,加用健脾化濕之藥,以恢復(fù)脾胃功能,導(dǎo)師考慮到本是血熱病機(jī),予以寒涼藥物相制,又因熱者,熱傷陰液,陰虛血燥,血液運(yùn)行不暢,亦在此過程中產(chǎn)生“瘀滯”,加之脾失運(yùn)化易成痰飲,痰瘀易于膠著[6],可郁而化火,化燥傷陰,反而加重患者病情發(fā)展?,F(xiàn)患者大便已溏故改當(dāng)歸為丹參,活血祛瘀,清心除煩,止痛。此時(shí)疼痛漸緩,西藥停用,予以本院院內(nèi)制劑芙蓉膏聯(lián)合消瘀接骨散外敷,內(nèi)外合用,共彰療效;三診時(shí),患者急性癥狀基本消失或偶有再犯,實(shí)驗(yàn)室檢查炎癥指標(biāo)也較一診時(shí)逐漸下降,證實(shí)之前診療思路有效,囑患者門診繼續(xù)隨訪監(jiān)測(cè)病情發(fā)展,并做好健康宣教,研究表明[7]攝入的食物中,用煎炸及烤的烘焙方式,尤其對(duì)高脂肪的食物來說,會(huì)導(dǎo)致飲食中晚期糖化終末產(chǎn)物含量增高,進(jìn)一步導(dǎo)致炎癥因子和細(xì)胞因子的產(chǎn)生,誘發(fā)疾病進(jìn)展。叮囑患者飲食清淡,注意避免銀屑病關(guān)節(jié)炎的誘發(fā)因素如呼吸道感染、染發(fā)劑、吸煙、飲酒等,注意皮膚皮損處的護(hù)理,盡量保持皮損處干燥。在衣物穿著上選擇寬松且舒適的棉質(zhì)衣物,居住環(huán)境濕溫度適宜。
目前銀屑病關(guān)節(jié)炎西醫(yī)的治療多選擇為激素、免疫抑制劑、非甾體抗炎藥等藥物,此類藥物只暫時(shí)緩解癥狀,且對(duì)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用劑量要嚴(yán)格把控,謹(jǐn)慎使用,擅自停用糖皮質(zhì)激素后可能“反跳性”加重銀屑病皮損[8],并且長期大劑量的使用激素會(huì)傷津耗液,加重陰虛內(nèi)熱癥狀,甚至可能造成病情的惡化。故早期可中西醫(yī)結(jié)合,一舉控制癥狀,待通過中醫(yī)辨證論治替代西藥,對(duì)西藥進(jìn)行減量或中醫(yī)內(nèi)服與外治法相結(jié)合,從而改善病情并減少不良反應(yīng)。
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(收稿日期:2022-02-21)