三尖瓣反流臨床介入治療新進(jìn)展

黨國琴　蘇新　胡源　崔芬芬　李元敏

關(guān)鍵詞：三尖瓣反流;介入治療;進(jìn)展

中圖分類號：R654.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

三尖瓣（tricuspid valve，TV）更容易出現(xiàn)功能障礙，而且超聲技術(shù)難以準(zhǔn)確評估、反映三尖瓣功能的相關(guān)數(shù)據(jù)少，是臨床上最具挑戰(zhàn)的瓣膜[1]。三尖瓣病變包括三尖瓣反流及三尖瓣狹窄，三尖瓣狹窄較為罕見，主要的病因是風(fēng)濕熱，常伴關(guān)閉不全、二尖瓣和主動脈瓣損害等，其他少見病因有類癌瘤、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥及右心房腫瘤等。而三尖瓣反流（Tricuspid regurgita?tion，TR）是一種常見的瓣膜病[2]，可由左心衰竭導(dǎo)致的心肌或瓣膜損傷引起，也可由右心室容積和壓力超負(fù)荷，或心腔擴張引起[3]。按病理變化結(jié)果三尖瓣病變可分為三尖瓣閉鎖、關(guān)閉不全、下移畸形等。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，重度三尖瓣反流與死亡率增加相關(guān)[4]，然而，最佳治療時機和選擇合適的手術(shù)或介入技術(shù)仍有待闡明。

1三尖瓣反流的分類及評估方法

1.1三尖瓣反流的分類及機制

TR分為功能性和非功能性兩種，以前者多見[2]，占三尖瓣反流發(fā)病率的85%至90%[5]。功能性三尖瓣反流多見于左心疾病和左心房壓力升高引起的肺動脈高壓，其他原因（慢性肺部疾病、肺栓塞、房間隔缺損和肺靜脈異位引流等）導(dǎo)致的肺動脈高壓、任何原因的右心功能不全（心肌疾病、右心室缺如或梗死、特發(fā)性三尖瓣環(huán)擴張、先天性三尖瓣無擋畸形）等。功能性三尖瓣反流（functiona tricuspid regurgitation，F(xiàn)TR）有兩種機制：無顯著肺動脈高壓的FTR患者存在明顯的環(huán)狀擴張[6]，而有肺動脈高壓的FTR與瓣膜栓系密切相關(guān)[5，7]。非功能性三尖瓣反流通常發(fā)生于三尖瓣瓣葉、腱索、乳頭肌或瓣環(huán)受損時，多與三尖瓣瓣葉或腱索結(jié)構(gòu)缺陷有關(guān)[8]，不依賴右室功能障礙或肺動脈高壓。引起非功能性三尖瓣反流的因素主要包括風(fēng)濕性和粘液瘤、獲得性和遺傳性結(jié)締組織疾病、心內(nèi)膜炎、肉瘤、起搏器、鈍挫傷、心臟腫瘤、心房顫動和先天性畸形（包括Eb?stein畸形）等[2]。

三尖瓣反流的病理生理學(xué)機制是復(fù)雜的，風(fēng)濕熱作為非功能性三尖瓣反流的最常見原因，主要導(dǎo)致瓣葉和/或腱索瘢痕形成，從而限制瓣葉的活動。在三尖瓣失去功能時，右心房的血流動力學(xué)參數(shù)與右心室的血流動力學(xué)參數(shù)一致，這一現(xiàn)象通常被稱為右心房心室化[7]。

1.2三尖瓣反流評估的方法

雖然右心室造影一直以來都被認(rèn)為是三尖瓣反流診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可以準(zhǔn)確測量三尖瓣反流的面積和距離，但超聲心動圖是明確診斷、確定病因、評估三尖瓣反流嚴(yán)重程度的首選檢查。當(dāng)前三尖瓣反流的嚴(yán)重程度是按照2010年歐洲超聲心動圖學(xué)會和2017年美國超聲心動圖學(xué)會發(fā)布的指南進(jìn)行分級的（見表1）。

2三尖瓣反流臨床治療

美國心臟病學(xué)院和美國心臟協(xié)會在2006年治療三尖瓣反流患者的手術(shù)操作指南中指出，三尖瓣疾病的手術(shù)干預(yù)時機和手術(shù)技術(shù)仍有爭議。目前，三尖瓣疾病的治療主要分為：藥物治療和手術(shù)治療兩種。利尿劑作為主要的藥物治療可緩解右心室高容量負(fù)荷，暫時緩解癥狀，但長期療效有限[11]，同時目前尚不清楚利尿劑能否改變TR的自然進(jìn)程。手術(shù)治療包括傳統(tǒng)的心臟直視手術(shù)和目前新出現(xiàn)的各種經(jīng)導(dǎo)管途徑或機器人輔助的微創(chuàng)手術(shù)方式。

2.1傳統(tǒng)心臟直視手術(shù)

左心疾病相關(guān)三尖瓣反流，同期行手術(shù)治療，是目前唯一的一級指南推薦的三尖瓣返流治療方法[12-13]。傳統(tǒng)心臟直視手術(shù)，的選擇很大程度上取決于解剖因素，包括瓣葉損傷的程度和瓣環(huán)擴張的程度，包括三尖瓣成形術(shù)（Tricuspid valvuloplasty，TVP）和三尖瓣置換術(shù)（Tricuspid valve replacement，TVR）?？紤]到假體瓣膜血栓形成、生物假體瓣膜變性和長期抗凝的風(fēng)險，瓣膜成形術(shù)比瓣膜置換術(shù)更可取[14]，對于FTR，三尖瓣環(huán)成形術(shù)是保留房室功能的首選治療方法[11，15]。三尖瓣成形術(shù)的目的是針對三尖瓣環(huán)后段的擴張，主要的成形手術(shù)包括：包括縫合、假體成形帶和植入瓣環(huán)成型技術(shù)。（1）包括DeVega成形[16]，改良DeVega成形和Key成形術(shù);（2）假體成形環(huán)（帶）;（3）人工瓣環(huán)成形術(shù);（4）三尖瓣葉成形，即“三葉草式”成形術(shù)。不少研究提示TVP術(shù)后復(fù)發(fā)率相對高[17-18]，圍術(shù)期死亡率達(dá)37%，心臟直視下三尖瓣手術(shù)治療被認(rèn)為是30天死亡率及低生存質(zhì)量的獨立危險因素[19]。對于三尖瓣葉顯著攣縮、瓣環(huán)擴張嚴(yán)重、TV修復(fù)失敗或瓣葉異常的患者，TVR可能是更佳選擇[11，20-21]。根據(jù)目前的的研究，對于三尖瓣置換時，選擇機械瓣抑或生物瓣，兩者相比沒有明確的生存益處[22-24]。由于生物瓣膜更近似于人體固有瓣膜，在心動周期中可能部分發(fā)揮多軸運動的作用，目前多首選使用生物瓣膜，生物瓣膜也更適合有高出血風(fēng)險等抗凝禁忌或抗凝治療依從性差的患者。孤立性三尖瓣手術(shù)仍然是當(dāng)代所有瓣膜手術(shù)中風(fēng)險最高的手術(shù)，手術(shù)死亡率為8.8%-9.7%[25]。

2.2微創(chuàng)介入手術(shù)

近年來，經(jīng)導(dǎo)管微創(chuàng)介入治療已廣泛應(yīng)用于主動脈瓣和二尖瓣疾病患者，而由于三尖瓣解剖和功能的復(fù)雜性以及三尖瓣外科手術(shù)治療的高死亡率，微創(chuàng)介入手術(shù)治療TR愈發(fā)增多，術(shù)式也愈發(fā)完整。目前主要分為三大類，包括經(jīng)皮瓣環(huán)成形系統(tǒng)、聚攏裝置和經(jīng)皮瓣膜植入[26]，其他設(shè)備如Tricentro、Pasta等正在開發(fā)和測試中[27-29]。

2.2.1經(jīng)皮瓣環(huán)成形系統(tǒng)

經(jīng)皮瓣環(huán)成形系統(tǒng)分為縫合成形技術(shù)和成形環(huán)成形技術(shù)?？p合成形技術(shù)包括Trialign系統(tǒng)和TriCinch系統(tǒng)，Trialign系統(tǒng)是將兩條脫脂棉放置在后間隔和后前位聯(lián)合，然后在三尖瓣環(huán)的心房表面收緊，隨后三尖瓣環(huán)周長減少，以達(dá)到減少三尖瓣反流的作用[30]。在包含15人的SCOUT實驗中，急性移植試驗成功率達(dá)到100%，患者NYHA心功能分級改善和生活質(zhì)量得到提高[31];TriCinch系統(tǒng)是通過從右心房拉緊三尖瓣前后聯(lián)環(huán)來改變?nèi)獍臧戥h(huán)的三維結(jié)構(gòu)[32]，在包含24人的PREVENT實驗中，手術(shù)成功率達(dá)到85%，兩者都是通過減少三尖瓣瓣環(huán)的擴張達(dá)到，改善三尖瓣反流程度，進(jìn)一步防治右心衰竭[28]。

成形環(huán)成形技術(shù)包括Cardioband系統(tǒng)、Millipede系統(tǒng)和TRIAPTA系統(tǒng)，Cardioband系統(tǒng)是一種直接、無縫合、可調(diào)節(jié)的、類似于滌綸帶的介入手術(shù)。該裝置最多17個錨栓部署在前、后三尖瓣環(huán)的心房側(cè)，同時還有一個尺寸調(diào)節(jié)裝置，使三尖瓣環(huán)直徑減少[33]，有效反流口面積和縮脈寬度顯著減少，每搏量和功能狀態(tài)改善[34];Millipede系統(tǒng)是一個完整的、可調(diào)節(jié)的、半剛性的成形環(huán)，該裝置由一個鋸齒形框架可折疊的鎳鈦諾環(huán)組成，在每個鋸齒形的頂部有單獨的項圈，并有螺旋形的錨把環(huán)固定在纖維環(huán)上，但該術(shù)式存在房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險，通過移除房室結(jié)附近的錨降低其發(fā)生的風(fēng)險[35];TRIAPTA系統(tǒng)是一個心外膜成形術(shù)帶，一種以導(dǎo)管為基礎(chǔ)的修復(fù)系統(tǒng)，用于治療繼發(fā)于環(huán)擴張的嚴(yán)重TR。但此裝置僅在動物（豬）實驗中得到安全性和有效性的證實，臨床試驗仍處于開發(fā)階段，同時對于經(jīng)胸二次手術(shù)的患者由于心包粘連，該設(shè)備不能得到進(jìn)一步的應(yīng)用[36]。以上方法通過成形帶或成形環(huán)來減少三尖瓣瓣環(huán)擴張，達(dá)到減少三尖瓣反流的作用。

2.2.2聚攏裝置聚攏裝置

主要包括MitraClip系統(tǒng)和FORMA系統(tǒng)，主要作用是改善瓣葉聚攏。MitraClip裝置類似于心臟束帶[37]，使用類似三葉草技術(shù)，在X線聯(lián)合三維食道超聲技術(shù)引導(dǎo)下，在收縮過程的終末期，分別在前葉至隔葉尖端，后葉至隔葉尖端植入兩枚夾子[38-39]，達(dá)到減少三尖瓣反流，F(xiàn)ORMA裝置是一種泡沫填充的聚合物球囊，其置于三尖瓣葉內(nèi)，充當(dāng)天然瓣葉接合部位的表面，以通過占據(jù)返流口區(qū)域來減少三尖瓣反流。30天隨訪中69%的患者重度三尖瓣反流降至中重度以下，1年的隨訪中49%的患者降至中重度以下[30，40]。上述兩種方法無論通過心臟束帶還是泡沫填充，最終通過改善瓣葉合攏，減少三尖瓣有效反流面積，達(dá)到減少三尖瓣反流。

2.2.3經(jīng)皮瓣膜植入

經(jīng)皮瓣膜植入包括主要包括Tric瓣膜（Tric valve）、NaviGate生物假體。Tric瓣膜由兩個含三葉牛心包組織瓣葉的自膨脹鎳鈦合金支架構(gòu)成，與下腔靜脈、右房交界處相吻合。經(jīng)皮Tric瓣膜植入的治療，可以看到患者治療后下腔靜脈壓力顯著下降，8周隨訪后發(fā)現(xiàn)植入的瓣膜功能良好，靜脈淤血和右心衰癥狀逐漸改善[41]。NaviGate生物假體：是目前人類可用的唯一專用經(jīng)皮原位三尖瓣植入專用設(shè)備。自膨脹三尖瓣房室瓣支架是一種錐形鎳鈦合金錐形支架，有3個異種心包葉狀小葉，具有低（21mm）高度的輪廓線和環(huán)形小葉，用于固定TA和TV葉狀小葉[42]，這種方法幾乎可以消除殘余反流的風(fēng)險，同時縮短手術(shù)時間。

近期還提出一種三尖瓣反流替代治療方法，即在瓣膜附近的右心室或右心房區(qū)域插入一個人工膜。人工膜分離血流，幫助三尖瓣更快地關(guān)閉，從而防止血流逆行[43]。但該方法仍需要大規(guī)模、多中心的臨床試驗，證實其有效性。

總之，經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換術(shù)（Transcatheter tricus?pid valve intervention，TTVI），應(yīng)用不同技術(shù)具有可行性，總體手術(shù)成功率合理，死亡率低，臨床效果改善明顯，在高危人群中，中期生存率良好[37]。

3三尖瓣反流微創(chuàng)介入治療現(xiàn)狀與前景

對于三尖瓣反流的患者早期使用微創(chuàng)經(jīng)皮裝置可能獲益，尤其對于高風(fēng)險（肝、腎功能損傷及嚴(yán)重右心功能障礙）的左心手術(shù)后嚴(yán)重三尖瓣反流經(jīng)皮三尖瓣治療可能受益[44]。三尖瓣微創(chuàng)介入具有更快速，更小的手術(shù)創(chuàng)傷，更加安全的優(yōu)勢[19]，同時它似乎有改善預(yù)后的趨勢。但目前仍處于發(fā)展階段，使用相應(yīng)設(shè)備的經(jīng)驗非常有限，設(shè)備的安全性和有效性尚未得到充分證明，然而還存在一些亟待解決的問題，包括：適當(dāng)病人的選擇、量化經(jīng)皮穿刺器械植入后殘余三尖瓣反流的嚴(yán)重程度[26]。

總之，如果對三尖瓣反流患者的三尖瓣進(jìn)行量身定制，可能對改善患者心功能和減輕瓣葉壓力具有重大意義[3]。但是經(jīng)皮微創(chuàng)介入三尖瓣反流的治療仍是臨床和技術(shù)上的一個重要挑戰(zhàn)，是臨床醫(yī)生需要攻克的下一個前沿問題。

三尖瓣反流疾病病因復(fù)雜，病理生理學(xué)機制多樣，往往出現(xiàn)癥狀后即為疾病的終末期，左心疾病相關(guān)三尖瓣反流，同期行手術(shù)治療，其中成形術(shù)或置換術(shù)往往療效較好，建議優(yōu)選三尖瓣成形術(shù)，其不僅能有效延長患者生存時間，還可顯著提高患者生存質(zhì)量。三尖瓣直視手術(shù)風(fēng)險大，死亡率高，同時伴隨微創(chuàng)時代的到來，更多人關(guān)注三尖瓣經(jīng)皮治療，它可能最終為需要干預(yù)的有癥狀患者提供低風(fēng)險的替代治療。然而，在將這些裝置應(yīng)用于廣泛的臨床實踐之前，還需要進(jìn)行更大規(guī)模的長期試驗。