陳柄旭 張帥 鮑云婷 陳麗珠 姜萌 毛家亮 卜軍

[摘要] 目的調(diào)查2 型糖尿病患者中的軀體癥狀障礙發(fā)病情況，并分析其相關(guān)性。方法選取2019年 1—6 月就診于上海市花木等社區(qū)醫(yī)院的患者共計(jì)9186例作為研究對(duì)象，根據(jù)是否存在2 型糖尿病分為2 型糖尿病組與非糖尿病組。其中，2型糖尿病組1965例，非糖尿病組7221例。采用軀體化癥狀自評(píng)量表（SSS）對(duì)糖尿病組及非糖尿病組患者進(jìn)行軀體癥狀障礙評(píng)估，比較兩組間軀體癥狀障礙患病率并進(jìn)行分析。結(jié)果糖尿病患者中軀體癥狀障礙陽(yáng)性率及分值均高于非糖尿病患者（ P <0.01）。糖尿病患者存在軀體癥狀障礙的危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的1.470倍，95%的可信區(qū)間為1.320～ 1.638;糖尿病患者中存在多種軀體癥狀不適，如視物模糊、注意力下降、肌肉酸痛、疲勞乏力等軀體癥狀陽(yáng)性率均高于非糖尿病患者（ P <0.01）。結(jié)論2 型糖尿病患者中的軀體癥狀障礙陽(yáng)性率及嚴(yán)重程度均高于非糖尿病患者，且糖尿病可能是軀體癥狀障礙的危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 軀體癥狀障礙;2 型糖尿病;軀體化癥狀自評(píng)量表;社區(qū)患者

[中圖分類號(hào)] R587.2??? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A??? [文章編號(hào)] 2095-0616（2022）06-0007-05

Investigation on the prevalence of somatic symptom disorders in patients with type 2 diabetes mellitus and the correlation

CHEN? Bingxu1MAO? JialiangZHANG? ShuaiBU? JunBAO? YuntingCHEN? LizhuJIANG? Meng

1. Department of Cardiology， Renji Hospital Affiliated to School of Medicine of Shanghai Jiaotong University， Shanghai 200127， China;2. The People’s Hospital of Zhangqiu District， Shandong， Jinan 250299， China;3. Department of Pharmacy， Tongji Hospital Affiliated to Tongji University， Shanghai 200065， China

[Abstract] Objective To investigate the prevalence of somatic symptom disorders among patients with type 2 diabetes mellitus （T2DM） and to analyze the correlation. Methods A total of 9186 patients attending hospitals in Huamu community and other communities in Shanghai from January to June 2019 were selected as the study subjects. They were divided into the T2DM group and the non-diabetic group according to the presence or absence of T2DM， with 1965 cases in the T2DM group and 7221 cases in the non-diabetic group. The somatic symptom disorders of patients in both the diabetic group and the non-diabetic group were assessed using the somatic self-rating scale （SSS）， and the prevalence of somatic symptom disorders was compared between the two groups and analyzed. Results The positive rate and score of somatic symptom disorders in diabetic patients were higher than those in non-diabetic patients （P <0.01）. The risk of somatic symptom disorders in diabetic patients was 1.470 times higher than that in non-diabetic patients， with a 95% confidence interval of 1.320-1.638. The positive rate of various uncomforting somatic symptoms including blurred vision， decreased concentration， muscle pain， fatigue and weakness in diabetic patients were higher than that in non-diabetic patients （P <0.01）. Conclusion The positive rate and severity of somatic symptom disorders were higher in T2DM patients than in non-diabetic patients， and diabetes may be a risk factor for somatic symptom disorder.?? [Key words] Somatic symptom disorder; Type 2 diabetes mellitus; Somatic self-rating scale; Community patients

2型糖尿病是以胰島素分泌相對(duì)減少或胰島素抵抗導(dǎo)致的血糖異常升高的慢性疾病，常導(dǎo)致大血管及微血管等器質(zhì)病變[1-2]。目前糖尿病的治療目標(biāo)大多為控制血糖及預(yù)防靶器官損害為主。然而，臨床上發(fā)現(xiàn)部分糖尿病患者軀體不適可能與軀體癥狀障礙有關(guān)。軀體癥狀障礙是以軀體不適為表現(xiàn)的心理障礙。既往國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究提示糖尿病患者的焦慮抑郁障礙可達(dá)32.5%[3]，國(guó)外研究也顯示糖尿病患者合并較高的焦慮抑郁障礙，且加重社會(huì)醫(yī)療資源的負(fù)擔(dān)[4-6]。然而，目前尚不清楚糖尿病患者的軀體癥狀障礙陽(yáng)性率及兩者間的關(guān)系。據(jù)此，本研究通過調(diào)查社區(qū)2 型糖尿病患者的軀體癥狀障礙的流行率，探討其相關(guān)性，為臨床醫(yī)生提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選取上海地區(qū)共計(jì)100家社區(qū)醫(yī)院，培訓(xùn)相關(guān)調(diào)研員后，于 2019年 1—6 月調(diào)查就診于上海部分社區(qū)醫(yī)院的患者共計(jì)9186例，患者年齡18～ 80歲，平均（64.59±13.91）歲，其中男3440例，女 5746例。根據(jù)是否存在2 型糖尿病，分為2 型糖尿病組及非糖尿病組。2型糖尿病組共計(jì)1965例，非糖尿病組共計(jì)7221例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 18～ 80歲患者;②就診于社區(qū)醫(yī)院、既往診斷為2 型糖尿病患者及同一時(shí)期就診的非2 型糖尿病患者;③認(rèn)知功能良好，且同意參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 1型糖尿病、妊娠糖尿病，糖尿病合并酮癥酸中毒，糖尿病合并高滲性昏迷、藥物源型糖尿病及其他繼發(fā)性糖尿病患者;②認(rèn)知功能障礙或無法配合患者;③既往或目前服用抗焦慮抑郁藥物患者。

1.2? 方法

1.2.1? 研究設(shè)計(jì)本研究為橫斷面研究，調(diào)查患者基本信息及臨床資料，因既往研究顯示性別可能是焦慮抑郁等心理障礙的相關(guān)危險(xiǎn)因素[7]，遂采用 logistic 回歸分析，代入性別、年齡等因素進(jìn)行探索。1.2.2? 研究方法前期，進(jìn)行規(guī)范性化培訓(xùn)調(diào)查員，排除調(diào)查員誤差。調(diào)查中，獲得知情同意后，調(diào)查員介紹注意事項(xiàng)并由患者根據(jù)指導(dǎo)語填寫問卷，若患者存在視力或文化程度較低等問題，則由調(diào)查員面對(duì)面詢問并記錄。調(diào)查員檢查自評(píng)量表?xiàng)l目是否遺漏，量表收集后統(tǒng)一由一位研究者進(jìn)行核對(duì)。問卷包括：①一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、教育程度等。②軀體化癥狀自評(píng)量表（SSS），篩查軀體癥狀障礙。研究所采用的 SSS 量表是國(guó)內(nèi)學(xué)者針對(duì)非心理?？苹颊叩能|體化癥狀創(chuàng)制的量表，具有較好的信度及效度，被《在心血管科就診患者的心理處方中國(guó)專家共識(shí)》以及《綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識(shí)》推薦[8-10]。量表共計(jì)20個(gè)條目，每個(gè)條目分為4 級(jí)，無=1分、輕度=2分、中度=3分、中度=4分。

1.3? 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1? 軀體癥狀障礙既往研究顯示，以 36分陽(yáng)性界值時(shí) ROC 曲線面積最大，特異度及敏感度達(dá)到最佳平衡點(diǎn)[11]，故本研究以≥36分時(shí)認(rèn)為存在軀體癥狀障礙，分值越高表示軀體癥狀障礙越嚴(yán)重。

1.3.2? 2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]???? ①空腹血糖≥ 7.0 mmol/L，和 /或餐后2 h 血糖≥ 11.1 mmol/L。②患者既往有2 型糖尿病史，目前正在使用降糖藥物，血糖雖然正常，也診斷為糖尿病。

1.3.3? 各系統(tǒng)癥狀陽(yáng)性條件以近半年內(nèi)相應(yīng)癥狀持續(xù)1 個(gè)月及以上為陽(yáng)性。如患者半年內(nèi)存在1 個(gè)月以上的頭暈頭痛，則為頭暈頭痛癥狀陽(yáng)性。

1.4? 數(shù)據(jù)校驗(yàn)

量表數(shù)據(jù)收集后統(tǒng)一由指定人員校對(duì)并錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)，以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x ± s）表示，組間比較時(shí)采用 t 檢驗(yàn)或單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料用[n （%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。

通過多因素 logistic 回歸分析篩選影響軀體化癥狀出現(xiàn)的相關(guān)因素。以 P <0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果

2.1? 社區(qū)患者中2型糖尿病患者與非糖尿病患者一般資料及軀體癥狀障礙比較

2型糖尿病組男性占比、平均年齡、軀體癥狀障礙陽(yáng)性率及軀體癥狀障礙總分高于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見表1。

2.2? 軀體癥狀障礙的單因素分析

以軀體癥狀障礙有無為因變量（賦值：陽(yáng)性= 1，陰性=0），以年齡（賦值：連續(xù)變量）、性別（男=0，女性=1）、2型糖尿?。ㄙx值：無 =0，有=1）納入多因素逐步 logistic 回歸方程中。結(jié)果顯示，女性、年齡、2型糖尿病是軀體癥狀障礙的危險(xiǎn)因素。2型糖尿病患者存在軀體癥狀障礙的危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的1.470倍，95%的可信區(qū)間為 1.320～ 1.638。見表2 ～3。

2.3? 2型糖尿病及非糖尿病患者的軀體癥狀檢出率比較

2型糖尿病組視物模糊、注意力下降、肌肉酸痛、疲勞乏力等軀體癥狀陽(yáng)性率高于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見表4。

3 討論

2型糖尿病是一種受環(huán)境和遺傳因素共同影響的慢性代謝性疾病，其臨床表現(xiàn)多種多樣，包括心腦血管等大中動(dòng)脈病變，腎動(dòng)脈、視網(wǎng)膜等滋養(yǎng)血管的微血管病變，以及外周神經(jīng)系統(tǒng)病變等。隨著社會(huì)生活方式的改變，如運(yùn)動(dòng)量減少、高糖高脂飲食等，2型糖尿病的發(fā)病率也與日俱增。國(guó)外研究顯示2 型糖尿病患病率為6.8%～ 15.3%[12-13]，而中國(guó)的糖尿病患病率也從1980年的0.67%飆升至2013年的10.4%[14]。臨床發(fā)現(xiàn)，部分2 型糖尿病患者雖然血糖控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍，且無明顯靶器官損害的臨床證據(jù)，依然存在各種軀體癥狀不適的主訴，不僅導(dǎo)致臨床醫(yī)生產(chǎn)生挫敗感，也影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚或產(chǎn)生自我傷害等危及社會(huì)公共安全的想法。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究顯示20.3%的 2型糖尿病患者存在不同程度的焦慮抑郁[15]。然而目前關(guān)于糖尿病患者的軀體癥狀障礙的研究較少涉及。

軀體癥狀障礙是以各種軀體不適為臨床表現(xiàn)的心理障礙，患者對(duì)軀體癥狀過度擔(dān)憂，致其反復(fù)就診社區(qū)醫(yī)院及綜合醫(yī)院各個(gè)科室，且主訴常與器質(zhì)性疾病相似，如以心慌胸悶就診于心血管內(nèi)科、胃腸道不適就診于消化內(nèi)科，頭暈頭痛就診于神經(jīng)內(nèi)科等，且患者多否認(rèn)自身心理問題并拒絕精神科或心理科醫(yī)生，因此給一線臨床醫(yī)生帶來不小的診療壓力[16-18]。

本研究結(jié)果顯示，2型糖尿病患者的軀體癥狀障礙陽(yáng)性率顯著高于非糖尿病患者，可能與患者過度擔(dān)心，長(zhǎng)期精神緊張，導(dǎo)致應(yīng)激激素過度分泌有關(guān)，如皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等。其次，若臨床醫(yī)生未能及時(shí)察覺患者可能存在的心理壓力，則會(huì)導(dǎo)致軀體癥狀障礙的產(chǎn)生及進(jìn)展。本研究結(jié)果同時(shí)提示，2型糖尿病可能是軀體癥狀障礙的危險(xiǎn)因素。因此，除了合理控制血糖、定期監(jiān)測(cè)靶器官損害，也需篩查是否合并軀體癥狀障礙。然而，不少臨床醫(yī)生因醫(yī)療工作繁重，常忽略心理障礙，僅關(guān)注器質(zhì)病變。對(duì)此，臨床上可以考慮應(yīng)用量表進(jìn)行篩查，不僅可以節(jié)約臨床診療時(shí)間，及早識(shí)別及相應(yīng)治療也可以緩解其軀體不適，改善其生活質(zhì)量。治療方面，輕度患者，除了定期隨訪外，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)也可緩解相關(guān)壓力。中重度患者，除了上述措施外，常需要相關(guān)藥物干預(yù)，研究顯示5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺及去甲腎再攝取抑制劑及三環(huán)類抗抑郁藥物（TCA）有較好的療效，然而，治療過程中，需關(guān)注其副作用可能，如 TCA 藥物可能會(huì)導(dǎo)致心律失常、口干等副交感神經(jīng)受體阻斷的癥狀，曲唑酮可能會(huì)導(dǎo)致困倦疲乏，氟西汀抑制食欲、文拉法辛導(dǎo)致血壓、心率增高等，因此，需結(jié)合癥狀量表進(jìn)行個(gè)體化治療[19]。

研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)社區(qū)患者中糖尿病患病率為21.3%，且患者存在多種軀體癥狀，其中視物模糊，肌肉酸痛等均高于非糖尿病患者，與既往研究較一致，可能與微血管病變，過度糖基化及自由基導(dǎo)致的靶器官損傷有關(guān)[20]，然而，臨床上仍需警惕是否合并軀體癥狀障礙，特別是對(duì)于血糖控制良好、靶器官未受損的患者，早期篩查至關(guān)重要。

綜上所述，2型糖尿病患者較易發(fā)生且普遍存在軀體癥狀障礙，臨床醫(yī)生除了關(guān)注患者的血糖及靶器官的損害之外，也需注意其可能存在軀體癥狀障礙等心理障礙。對(duì)于疑似患者，自評(píng)量表篩查不失為一種簡(jiǎn)便有效的臨床手段。同時(shí)也可依據(jù)量表進(jìn)行基于評(píng)估的個(gè)體化治療，緩解患者軀體癥狀，提高其生活質(zhì)量，避免社會(huì)醫(yī)療資源過度浪費(fèi)。

本研究為橫斷面調(diào)查研究，部分患者可能存在不同程度的回憶偏倚。其次，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)部分患者未能完成基本信息填寫，導(dǎo)致相關(guān)性分析未能納入其可能因素，從而可能產(chǎn)生數(shù)據(jù)偏倚。再者，研究對(duì)象為上海地區(qū)的社區(qū)醫(yī)院患者，也存在一定的樣本選擇偏倚。最后，研究未能納入經(jīng)濟(jì)、運(yùn)動(dòng)、家庭關(guān)系等因素，上述試驗(yàn)結(jié)果仍需進(jìn)一步證明。

[參考文獻(xiàn)]

[1] American Diabetes Association.11.MicrovascularComplications and Foot Care： Standards of Medical Carein Diabetes-2020[J].Diabetes Care，2020，43（1）：S135-S151.

[2] Zheng Y，Ley SH，Hu FB.Globalaetiology andepidemiology of type 2 diabetes mellitus and its complications[J].Nature Reviews Endocrinology，2018，14（2）：88-98.

[3] 邵坤寧.2型糖尿病心理障礙及其對(duì)糖尿病治療效果的影響[J].中國(guó)糖尿病雜志，2008，16（5）：301-303.

[4] Kan C，Silva N，Golden SH，et al.A systematic reviewand meta-analysis of the association between depression and insulin resistance[J].Diabetes Care，2013，36（2）：480-489.

[5] American Diabetes Association.Economic Costs ofDiabetes in the U.S.in 2017[J].Diabetes Care，2018，41（5）：917-928.

[6] Cannon A.，Handelsman Y，Heile M，et al.Burden ofIllness in Type 2 Diabetes Mellitus[J].Journal of Managed Care&Specialty Pharmacy，2018，24（9）：S5–S13.

[7] Albert PR.Why is depression more prevalent inwomen？[J].Journal of Psychiatry&Neuroscience，2015，40（4）：219-221.

[8] 李曉麗，毛家亮，何奔，等. 心臟神經(jīng)癥患者軀體化癥狀自評(píng)量表的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008（20）：16-17.

[9]? 中國(guó)康復(fù)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì). 在心血管科就診患者的心理處方中國(guó)專家共識(shí)[J].中華心血管病雜志，2014，42（1）：6-13.

[10]? 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)心理學(xué)與行為神經(jīng)病學(xué)組. 綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識(shí)[J].中華神經(jīng)科雜志，2016，49（12）：908-917.

[11]? 莊琦，毛家亮，李春波，等 .軀體化癥狀自評(píng)量表的初步編制及信度和效度研究[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2010，19（9）：847-849.

[12]? Kao KT， Sabin MA.Type 2 diabetes mellitus in childrenand adolescents[J].Australian Family Physician，2016，45（6）：401-406.

[13]? American Diabetes Association.4.ComprehensiveMedical Evaluation and Assessment of Comorbidities： Standards of Medical Care in Diabetes-2020[J].Diabetes Care，2020，43（1）：S37-S47.

[14]? 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2017 年版）[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2018，38（4）：292-344.

[15] 張彩霞，葉曉青，鄧雪清，等 .2 型糖尿病患者焦慮抑郁情緒與社會(huì)心理因素的關(guān)系 [J]. 中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2006，20（6）：374-376.

[16] Henningsen P.Management of somatic symptom disorder[J].Dialogues in Clinical Neuroscience，2018，20（1）：23-31.

[17] Kurlansik SL，Maffei MS.Somatic symptom disorder[J].American family physician，2016，93（1）：49-54.

[18] Vand LG，Gerrits MJ，Terluin B，et al.The association between somatization and disability in primary care patients[J].Journal of Psychosomatic Research，2015，79（2）：117-122.

[19] Koelen JA，Houtveen JH，Abbass A，et al.Effectiveness of psychotherapy for severe somatoform disorder： meta-analysis[J].The British Journal of Psychiatry，2014，204（1）：12-19.

[20] van Sloten TT，Sedaghat S，Carnethon MR，et al.Cerebral microvascular complications of type 2 diabetes： stroke， cognitive dysfunction， and depression[J].Lancet Diabetes Endocrinol，2020，8（4）：325-336.

（收稿日期：2021-02-04）