田職瑜 龍安國

[摘要] 目的通過 meta 分析對溫針灸聯(lián)合功能鍛煉治療肩周炎的療效進行評定。方法通過檢索建庫截至 2021年 7月中國知網(wǎng)、維普、萬方、PubMed 數(shù)據(jù)庫，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻，文獻質(zhì)量評價運用 Cochrane 偏倚風(fēng)險評價表， meta 分析通過Revman 5.4軟件進行。結(jié)果納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻13篇，觀察組和對照組各590例。 meta 分析結(jié)果顯示溫針灸聯(lián)合功能鍛煉治療肩周炎的總有效率、肩部疼痛評價（視覺模擬評分、目前疼痛程度）、肩關(guān)節(jié)活動度方面均高于對照組（ P <0.05）。結(jié)論溫針灸聯(lián)合功能鍛煉治療肩周炎在減輕疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動度方面療效確切。但本結(jié)論受納入文獻質(zhì)量和樣本量等的影響，需要更多研究方案全面的 RCT 支持。

[關(guān)鍵詞] 溫針灸;功能鍛煉;肩周炎; meta 分析

[中圖分類號] R-1; R246.9??? [文獻標(biāo)識碼] A??? [文章編號] 2095-0616（2022）06-0061-04

Meta-analysis of warm acupuncture and moxibustion combined with functional exercise in the treatment of scapulohumeral periarthritis

TIAN? Zhiyu???? LONG? Anguo

Department of Acupuncture， Massage and Rehabilitation， Changde Hospital Affiliated to Hunan University of Chinese Medicine， Hunan， Changde 415000， China

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of warm acupuncture and moxibustion combined with functional exercise in the treatment of scapulohumeral periarthritis by the meta-analysis system. Methods The databases of CNKI， Wanfang， VIP and PubMed were searched from the establishment of the databases to July 2021. The relevant literatures were screened out according to the established inclusion and exclusion criteria. The quality of the included literatures was evaluated with reference to the Cochrane risk of bias assessment standard， and RevMan 5.4 software was utilized for meta-analysis. Results A total of 13 literatures were included， including 590 cases in the observation group and 590 cases in the control group. The results of meta-analysis showed that the total effective rate， shoulder pain score （visual analog score and current pain degree） and shoulder range of motion for patients undergoing warm acupuncture and moxibustion combined with functional exercise in the treatment of scapulohumeral periarthritis were higher than those of the control group （P <0.05）. Conclusion Warm acupuncture and moxibustion combined with functional exercise in the treatment of scapulohumeral periarthritis is effective in reducing pain and improving shoulder range of motion. However， due to the small total sample size and low literature quality in this study， this conclusion needs to be further verified by more high-quality RCTs.

[Key words] Warm acupuncture and moxibustion; Functional exercise; Scapulohumeral periarthritis; Meta-analysis

肩周炎是骨科最常見的一種疾病[1]，是指肩關(guān)節(jié)囊與其周圍軟組織出現(xiàn)慢性無菌性炎癥和軟組織廣泛粘連，以肩部疼痛和日益嚴重的活動困難為主[2]。目前，西醫(yī)治療分為兩類，一類為藥物治療，另一類為外科治療，包括麻醉下手法松解、關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)等[1]。中醫(yī)將肩周炎歸屬“漏肩風(fēng)”“痹癥”等范疇，精血虛損，不能榮筋為內(nèi)因;勞損、風(fēng)寒濕邪侵襲為外因[3]。治療包括中藥的內(nèi)服與外用、溫針灸、蠟療、小針刀等。近年來，溫針灸聯(lián)合功能鍛煉治療肩周炎積累了一定的經(jīng)驗，但缺乏系統(tǒng)性評價，故檢索文獻進行 meta 分析，旨在評價溫針灸聯(lián)合功能鍛煉對肩周炎患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1? 檢索方法

檢索時間為自建庫截至2021年 7月，檢索數(shù)據(jù)庫為中國知網(wǎng)、維普、萬方、PubMed，檢索詞包含肩周炎、肩關(guān)節(jié)周圍炎、凍結(jié)肩、warm acupuncture、needle warming moxibustion、scapulohumeral periarthritis、frozen shoulder、functional exercise 等，以期檢索報道溫針灸聯(lián)合功能鍛煉治療肩周炎的隨機對照研究（randomized controlled trial， RCT）的中英文文獻。

1.2? 納入標(biāo)準(zhǔn)[4-5]

①臨床確診肩周炎的患者為研究對象;②均為隨機對照試驗;③觀察組予以溫針灸聯(lián)合功能鍛煉治療，對照組采用非關(guān)節(jié)松解術(shù)治療。

1.3? 排除標(biāo)準(zhǔn)[4-5]

①未進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計及療效比較;②經(jīng)驗總結(jié)性文章。

1.4? 數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價

由兩位評價員對所需數(shù)據(jù)進行提取，通過 Cochrane 偏倚風(fēng)險評價表，按照其包含的評價標(biāo)準(zhǔn)對納入研究的質(zhì)量進行評價，若有任何異議將由第三者評價解決。

1.5? 統(tǒng)計學(xué)方法

用RevMan 5.4軟件進行統(tǒng)計分析。連續(xù)性數(shù)據(jù)用均方差（mean deviation， MD ）或標(biāo)準(zhǔn)化均方差（standardized mean difference， SMD ）表示，二分類數(shù)據(jù)用比值比（odds ratio， OR ）表示，估計區(qū)間用95%可信區(qū)間（confidence interval， CI）。各研究的一致性檢驗運用 I2檢驗：固定效應(yīng)模型適用于各研究異質(zhì)性較小時（ I2 ≤50%），隨機效應(yīng)模型適用于各研究異質(zhì)性較大時（ I2> 50%）。

2 結(jié)果

2.1? 文獻基本情況

根據(jù)檢索方案共獲得104篇文獻，通過閱讀標(biāo)題、摘要，獲得22篇初篩文獻，仔細閱讀22篇初篩文獻的全文，結(jié)合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入13篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻，各研究基本情況見表1。

2.2? 文獻質(zhì)量評價

納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果見圖1。所有研究均提及按隨機分組行對照研究，部分文獻未提及隨機分組的具體方法;使用盲法的研究僅有1 篇[6];所有研究均無關(guān)于隨機分配隱藏、報告偏倚和其他來源偏倚的描述。

2.3?? meta分析結(jié)果

2.3.1?? 總有效率納入的所有研究均提及總有效率，由圖2 可知 P=0.98， I2=0%，提示各研究的結(jié)果異質(zhì)性較小， meta 分析選擇固定效應(yīng)模型。 OR=3.64，95%CI=2.47～ 5.37， P <0.00001，提示觀察組與對照組相比，總有效率更高。見圖2。

2.3.2? 肩部疼痛評價 4個研究比較了視覺疼痛模擬評分（visual analogue scale， VAS），由圖3 可知 P <0.00001，I2=97%，提示4 個研究異質(zhì)性較大， meta 分析選擇隨機效應(yīng)模型，兩組 VAS 評分結(jié)果相比，對照組高于觀察組（ MD =-1.76，95% CI= -2.86～ -0.67， P=0.002），提示觀察組疼痛緩解效果優(yōu)于對照組。兩個研究比較了肩部疼痛評定指數(shù)（pain rating index， PRI），由圖3 可知 P=0.12， I2=58%，提示兩個研究異質(zhì)性較大， meta 分析選擇隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，兩組肩部 PRI 結(jié)果相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ MD=-2.07，95%CI= -4.45～ 0.32， P=0.09）。兩個研究比較了肩部目前疼痛程度（present pain intensity， PPI），由圖3可知 P=0.66， I2=0%，提示兩個研究異質(zhì)性較小， meta 分析選擇固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，兩組肩部 PPI 對比，對照組高于觀察組（ MD=-0.37，95%CI= -0.63～ -0.12， P=0.004）。

2.3.3? 肩關(guān)節(jié)活動度評分兩個研究比較了肩關(guān)節(jié)活動度評分，①關(guān)于肩關(guān)節(jié)前屈活動度評分的兩個研究異質(zhì)性較大（ P=0.05， I2=75%）， meta 分析選擇隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，觀察組肩關(guān)節(jié)前屈活動度評分結(jié)果高于對照組（ SMD=1.31，95%CI=0.77～ 1.85， P <0.00001），見圖4。②關(guān)于肩關(guān)節(jié)外展活動度評分的兩個研究異質(zhì)性較大（P <0.0001， I2=94%），meta 分析選擇隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，觀察組肩關(guān)節(jié)外展活動度評分高于對照組（SMD=1.41，95%CI=0.26～ 2.56， P=0.02），見圖4。綜合以上結(jié)果，提示溫針灸聯(lián)合功能鍛煉對肩周炎患者的肩關(guān)節(jié)活動度的改善作用明顯高于對照組。

2.3.4?? Constant 肩關(guān)節(jié)功能評分兩個研究比較了 Constant 肩關(guān)節(jié)功能評分（constant-Murley score， CMS），據(jù)圖5 可知 P=0.0001， I2=93%，提示兩個研究異質(zhì)性較大， meta 分析選擇隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，兩組 CMS 評分結(jié)果相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ MD=7.36，95%CI=-0.93 ～15.66， P=0.08）。

3 討論

肩周炎又稱“凍結(jié)肩”，屬自限性疾病，主癥是肩關(guān)節(jié)疼痛和日益嚴重的活動受限[18]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為肩關(guān)節(jié)周圍炎是由各類因子介導(dǎo)的炎性充血、滲出，肌成纖維細胞的形成導(dǎo)致周圍組織發(fā)生增生、粘連，最終導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的間隙越來越小、變窄的過程[19]。肩周炎的治療關(guān)鍵是消除疼痛，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動功能 [20]。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，肩周炎的發(fā)病率有所提升，而肩周炎若未得到及時治療，不但影響患者的情緒、生活質(zhì)量和工作效率，而且容易并發(fā)頸椎病等。慢性炎性反應(yīng)是該病發(fā)生、發(fā)展的始動因素[21]。退行性病變、肩關(guān)節(jié)勞損、創(chuàng)傷、肩關(guān)節(jié)受寒等都是引起肩周炎的致病因素[22]。肩周炎的致病因素被 ISAKOS 委員會歸納為四類：①軟骨損傷等關(guān)節(jié)內(nèi)病因;②關(guān)節(jié)囊攣縮等關(guān)節(jié)囊病因;③肩周皮膚攣縮等關(guān)節(jié)外病因;④原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病異常導(dǎo)致肩周炎的神經(jīng)異常性病因[23]。肩周炎目前一般分為三個階段：①疼痛期：肩痛持續(xù)發(fā)作，肩關(guān)節(jié)活動由輕度受限逐漸加重;②凍結(jié)期：疼痛減輕，關(guān)節(jié)活動仍受限;③解凍期：疼痛和活動受限及其他癥狀日益改善，關(guān)節(jié)囊開始進行重塑[1]。治療上需結(jié)合肩周炎具體所處階段制訂相應(yīng)的治療方案。

《針灸聚英》記載：“其法針于穴，以香白芷作圓餅，套針上。以艾蒸溫之，多以取效?！贬槾膛c艾灸均為中醫(yī)傳統(tǒng)治療手段，針刺具有鎮(zhèn)痛、疏通經(jīng)絡(luò)等作用，艾灸具有溫通筋脈、祛除寒濕邪氣、活血祛瘀等作用，溫針灸不僅具備針刺的作用，還兼具艾灸的熱效應(yīng)。中醫(yī)認為，肩周炎發(fā)病與風(fēng)、寒、濕三邪關(guān)系密切，而溫針灸可傳導(dǎo)熱度至體內(nèi)、祛除寒濕、活絡(luò)、松解粘連，功能鍛煉可加快局部營養(yǎng)代謝，促進血液循環(huán)，松解粘連，牽伸攣縮組織，擴大肩關(guān)節(jié)活動范圍，加強肌力，以免肌肉發(fā)生萎縮[6，24]。研究發(fā)現(xiàn)，溫針灸可以加速炎癥滲出物的吸收，具有加快血液循環(huán)并擴張毛細血管、抑制血管通透性升高，從而起到松解粘連、消除炎癥的作用[14，25]。溫針灸與功能鍛煉配合能更好地促進局部血液循環(huán)，松解局部粘連，擴大肩關(guān)節(jié)的活動范圍，為治療肩周炎提供新的研究方向。

本研究對納入的13篇有關(guān)溫針灸聯(lián)合功能鍛煉治療肩周炎的文獻進行 meta 分析，結(jié)果提示兩者聯(lián)合治療肩周炎在總有效率、肩部疼痛評價（視覺模擬評分、目前疼痛程度）、肩關(guān)節(jié)活動度方面均高于對照組，療效確切。

本研究存在局限性：①大部分文獻未對肩周炎行中醫(yī)辨證，選穴主要是近部取穴，未依據(jù)辨證選穴進行治療，針對性偏低;②僅有一篇文獻[9]提及西醫(yī)學(xué)的分期治療，余均未對肩周炎進行分期，無法為肩周炎各期的治療提供參考;③依據(jù)文獻質(zhì)量評價結(jié)果，高質(zhì)量文獻偏少;④納入的研究數(shù)量偏少;⑤納入的大部分文獻未提及隨訪，缺少對長期療效的評價;⑥文獻中各研究采取的針灸療法不一，包括進針手法、針刺手法、療程等，大部分文獻未提及不良反應(yīng)、生活質(zhì)量的評價，安全性分析無法評價。異質(zhì)性可能來源于研究納入患者一般資料、樣本量大小、疾病分期分型、施術(shù)者手法等的不同。

根據(jù)本研究結(jié)果提示，溫針灸與功能鍛煉聯(lián)合治療肩周炎與電針聯(lián)合功能鍛煉、西藥聯(lián)合功能鍛煉、單一治療等相比療效更優(yōu)。然而，本研究納入文獻的總樣本量較小、文獻質(zhì)量偏低，未來需要進一步納入更多包括隨機方法科學(xué)、文獻質(zhì)量高、樣本類型豐富、分期分型明確等在內(nèi)的臨床研究。

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（收稿日期：2021-11-30）