馬雪 馮麟

[摘要] 膝骨關節(jié)炎（KOA）是一類以膝關節(jié)軟骨發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性病變并伴隨軟骨下骨質增生、關節(jié)疼痛等為特征的常見關節(jié)疾病，隨著我國人口老齡化加重，中老年患者的生活質量嚴重下降。目前 KOA 的保守治療方法主要有中醫(yī)外治、物理治療、藥物治療等，其中中醫(yī)外治法在 KOA 的治療中具有操作簡單、療效顯著、費用低廉等特點，其臨床效果得到廣泛認可與推廣，且目前中醫(yī)外治法治療 KOA 將成為治療的主要發(fā)展趨勢。中醫(yī)外治方法治療 KOA 效果顯著，可有效緩解關節(jié)疼痛、改善關節(jié)功能，但其作用機制還需進一步研究。本文就目前中醫(yī)外治法治療 KOA 的最新進展進行綜述，為今后臨床的治療提供一定的參考和思路。

[關鍵詞] 中醫(yī)外治法;膝骨關節(jié)炎;針灸;綜述

[中圖分類號] R274.9??? [文獻標識碼] A??? [文章編號] 2095-0616（2022）06-0057-04

Advances in the study of external treatment for knee osteoarthritis with TCM

MA? Xue????? FENG? Lin

1. Guizhou University of Traditional Chinese Medicine， Guizhou， Guiyang 550002， China;2. School of Acupuncture and Message， Guizhou University ofTraditional Chinese Medicine， Guizhou， Guiyang 550002， China

[Abstract] Knee osteoarthritis （KOA） is a class of common joint diseases characterized by primary or secondary lesions of knee cartilage accompanied by subchondral bone hyperplasia and joint pain， etc. With the aggravation of population aging in China， KOA will be one of the diseases that seriously affect the quality of life of middle- aged and elderly patients. Currently， the conservative treatment methods for KOA mainly include external treatment with traditional Chinese medicine （TCM）， physical therapy and drug therapy， among which external treatment with TCM has the characteristics of easy operation， significant efficacy and low cost in the treatment of KOA， and its clinical effect has been widely recognized and promoted. Besides， comprehensive therapy mainly based on external treatment with TCM is the current trend in the treatment of KOA. Although the external treatment for KOA with TCM is definite to be effective in relieving joint pain and improving knee function， its treatment mechanism is still unclear and needs to be studied further. This paper reviews the latest study on the external treatment for KOA with TCM， aiming to provide some references and treatment thoughts for the clinical treatment of KOA in the future.

[Key words] External treatment with traditional Chinese medicine; Knee osteoarthritis; Acupuncture; Review

膝骨關節(jié)炎（keen osteoarthritis， KOA）是一種退行性疾病，以膝關節(jié)關節(jié)面軟骨發(fā)生退行性病變，伴隨軟骨損壞、軟骨下骨質增生為主要病理特征，臨床表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛、腫脹、僵硬和膝功能障礙等[1]。KOA 主要在中老年人群中發(fā)病，女性的發(fā)病率高于男性[2]，且社會經(jīng)濟負擔重，患者的生活質量嚴重下降[3]。目前本病的發(fā)病機制尚不清楚，但已知與年齡、肥胖、創(chuàng)傷、炎癥和遺傳易感性等幾個機械和生物因素有關。KOA 屬于中醫(yī)學的“筋痹”“骨痹”等范疇。KOA 的中醫(yī)外治法，是指在中絡、腧穴、孔竅或從體外直接治療，以防治疾病為主要目的一種中醫(yī)特色療法，更能凸顯“辨證論治”的中醫(yī)精髓，易被廣大 KOA 患者接受。本文就目前 KOA 常用的中醫(yī)外治法的有關進展做簡要綜述。

1 KOA的中醫(yī)外治法辨證思路

《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹，痹是骨重，在于脈則血凝不流，在于筋則屈不伸，在于肉而不仁，在于皮則寒”[4]，故風寒濕等外邪與痹病的發(fā)生密切相關?！稄埵厢t(yī)通》曰：“膝為筋之府，……膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕襲之”[5]，故本病的發(fā)病機制與肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)有關。明清時期的醫(yī)家提出“痹有瘀血”“久病入絡”等理論，指出痹病的病機特點是本虛標實，其中肝腎虧虛為本，風寒血瘀為標，標本結合，故合而為病，治法常以滋補肝腎為主，配合散寒除濕、活血化瘀等方法，從根本上改善 KOA 的癥狀[6-7]。

2 單一療法

2.1? 針刺療法

《靈樞·九針十二原》言：“欲以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其血氣，榮其逆順出入之會”，針刺手法通過運用經(jīng)絡、腧穴的傳導作用，達到舒筋通絡，調(diào)補氣血，從而使人體陰陽平衡[8]。KOA 患者的針刺治療可使其膝關節(jié)局部血流灌注量得到改善，加快膝關節(jié)局部的微循環(huán)，對受損組織有修復作用[9]?，F(xiàn)代研究表明[10]，針刺能抑制炎癥因子的過度表達，如白細胞介素-1β（interleukin-1β， IL-1β）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α， TNF-α），亦能抑制某些信號通路的活性。林道冠等[11]通過建立 KOA 動物模型，發(fā)現(xiàn)針灸通過調(diào)控信號軸的表達，進而減緩軟骨細胞的凋亡，并使炎癥因子的分泌減少， KOA 大鼠膝關節(jié)軟骨組織的病理學變化明顯得到改善，對 KOA 大鼠的損傷修復具有積極作用。傳統(tǒng)針刺治療 KOA，可起到滋補肝腎、溫通經(jīng)脈、行氣活血等功效。史曉偉等[12]研究發(fā)現(xiàn)，電針干預早期 KOA 兔模型，具有減輕關節(jié)軟骨病理損傷的作用。

2.2? 艾灸療法

艾灸有溫陽散寒之性，可使膝關節(jié)周圍的血流速度加快，改善周圍的血液循環(huán)，降低血液的黏稠度[13]。艾葉的主要成分是纖維質，燃燒時通過從點到面的結合和輻射共振功能，并通過經(jīng)脈的傳感效應刺激穴位，繼而抑制關節(jié)內(nèi)炎性反應的發(fā)生，使膝關節(jié)水腫降低，膝關節(jié)功能恢復[14]。艾灸還可抑制誘導型環(huán)氧化酶，誘導型環(huán)氧化酶在炎癥反應中呈現(xiàn)高表達狀態(tài)，是引起膝關節(jié)疼痛和軟骨破壞的主要原因[15]。研究表明[16]，通過檢測 KOA 患者外周血中誘導型環(huán)氧化酶的濃度發(fā)現(xiàn)，艾灸組干預后的誘導型環(huán)氧化酶濃度降低， KOA 患者的疼痛感明顯降低。羅緝等[17]通過觀察100例 KOA 患者治療前后膝關節(jié)疼痛、腫脹的差異及血清 TNF-α、 IL-1和 IL-6水平變化，研究結果顯示，熱敏灸可有效緩解 KOA 患者臨床癥狀，降低 TNF-α、IL-1和 ?IL-6水平。

2.3? 推拿療法

推拿療法是醫(yī)者運用推、提、捏、按、揉等手法作用于體表腧穴，以達到疏通經(jīng)絡、調(diào)和氣血等作用的一種按摩手法。推拿、按摩可改變分泌因子和單核細胞趨化蛋白的表達，減少單核細胞和巨噬細胞募集，最終可減輕 KOA 的進程[18]。劉鯤鵬等[19]進行 KOA 臨床試驗研究，結果顯示，通過結構調(diào)整性手法結合傳統(tǒng)常規(guī)推拿手法，能明顯改善患者的軟組織張力，調(diào)整膝關節(jié)結構性關系，降低了 KOA 患者的疼痛。王一洲等[20]通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，伸筋易骨推拿手法能夠調(diào)控兔 KOA 軟骨細胞PTHrP的表達，從而減緩軟骨變性，有利于損傷軟骨的修復，減輕 KOA 癥狀。推拿療法副作用小，安全性較高，但因缺乏規(guī)范化的推拿手法治療方案而限制了進一步的推廣。

2.4? 中藥熏洗療法

中藥熏洗療法是集藥物療法、熱療、中藥離子滲透法于一體的中醫(yī)療法，通過熱氣熏蒸效應使病變局部血管舒張，血液循環(huán)速率加快，從而減輕水腫、緩解疼痛。張旭斌[21]治療風寒濕痹型 KOA 患者是取十余味中藥等分研為末制成“和傷散”熏洗方，治療組予“和傷散”熏洗治療，對照組予復方南星止痛膏貼敷治療，觀察治療前后的軀體疼痛、步態(tài)、膝關節(jié)屈曲度等，結果發(fā)現(xiàn)“和傷散”熏洗方在治療風寒濕痹型 KOA 療效顯著，能有效減輕 KOA 患者的疼痛，提高患者生活質量。

2.5? 中藥離子導入療法

中藥離子導入療法是基于現(xiàn)代超聲促滲理論，利用化學分析方法，通過增加膝關節(jié)局部皮膚和組織的通透性，經(jīng)直流電的電滲作用，促進藥物和穴位的有機結合可有效緩解 KOA 癥狀[22]。劉勝等[23]? 通過觀察150例肝腎虧虛型 KOA 患者治療前后膝關節(jié)腫脹程度及疼痛程度變化，檢測膝關節(jié)液中 MMP-3及 MMP-13含量，研究結果顯示，獨活續(xù)斷湯口服及離子導入治療肝腎虧虛型 KOA 患者膝關節(jié)液中 MMP-3及 MMP-13含量降低，且膝關節(jié)腫脹程度減小，疼痛降低，其機制可能與阻斷 SDF-1/CXCR4信號通路，抑制膝關節(jié)軟骨細胞降解有關。

3 聯(lián)合療法

王振濤等[24]通過觀察80例 KOA 患者治療前后的膝關節(jié)功能、下肢微循環(huán)血流灌注量，結果顯示針刺聯(lián)合運動療法治療 KOA 療效確切，膝關節(jié)功能高于對照組，且針刺聯(lián)合運動治療 KOA 明顯增加了關節(jié)內(nèi)外的血流速度，有助于改善下肢微循環(huán)。李貞培等[25] 觀察120例 KOA 患者的臨床療效及炎性因子指標，結果顯示熱敏灸聯(lián)合中藥離子導入治療 KOA 能夠有效調(diào)節(jié)炎性因子的表達，關節(jié)腔積液中 IL-1、TNF-α及 MMP-3水平均有所下降，患者臨床癥狀減輕，功能恢復。杜沂嵐等[26]通過觀察96例 KOA 患者治療前后的膝關節(jié)疼痛癥狀和腫脹程度以及血清骨代謝指標和軟骨修復因子水平的變化，結果顯示，推拿聯(lián)合溫針灸治療 KOA 可有效緩解患者膝關節(jié)疼痛、腫脹、僵硬等癥狀，與患者血清的上調(diào)水平有關，有效改善 KOA 的骨代謝紊亂，促進受損軟骨的修復和新生，維持關節(jié)內(nèi)穩(wěn)定。

4 其他療法

中醫(yī)外治法在幾千年的傳承下已經(jīng)形成了一套較完整的治療方法，除以上的單一療法和聯(lián)合療法外，其他療法亦取得了良好的療效。有研究表明，弩藥針滾針療法能明顯緩解 KOA 患者膝關節(jié)疼痛，患者的生活質量明顯提高。付靜等[27]選取50例 KOA 患者，采用苗醫(yī)弩藥針作為干預方法，觀察治療前后的骨性關節(jié)炎指數(shù)和炎性因子的含量變化，結果顯示苗醫(yī)弩藥針療法通過降低患者血清中 IL-1β、 TNF-α的含量，使 KOA 患者的關節(jié)功能明顯得到改善。劉晶等[28]建立 KOA 兔軟骨模型，針刀“解結法”作為干預方法，4周后通過觀察 KOA 兔膝關節(jié)軟骨形態(tài)學改變發(fā)現(xiàn)，針刀“解結法”干預可以有效提高 KOA 兔模型組的行為能力，膝關節(jié)軟骨病理形態(tài)得到明顯改善。

5 小結

KOA 作為中老年人的常見病之一，其病因復雜，且隨著人口老齡化的加劇，患病人數(shù)逐年遞增，目前多采用對癥治療。西醫(yī)治療 KOA 以藥物治療為主，口服非甾體抗炎藥對胃腸道損害較大，且易成癮，嚴重者行手術治療，但費用昂貴，風險較大。根據(jù)最新研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)外治法的綜合療法是目前治療 KOA 的主要發(fā)展趨勢，與現(xiàn)代醫(yī)學的治療方法相比， KOA 在療效上占有明顯優(yōu)勢，在治療過程中體現(xiàn)了療效顯著、副作用低、操作簡單的優(yōu)勢，值得在臨床推廣。近年來治療 KOA 的新中醫(yī)外治法層出不窮，但都未清晰闡明其作用機制，同時 KOA 的現(xiàn)代醫(yī)學機制尚不完善， KOA 的中醫(yī)外治療法的療效評價標準缺乏規(guī)范性。因此，要進一步探索中醫(yī)外治法治療 KOA 的療效機制，幫助患者減輕疼痛和經(jīng)濟負擔。

[參考文獻]

[1] 李政杰，程施瑞，周俊，等. 針刺治療膝骨性關節(jié)炎膝關節(jié)疼痛的作用機理研究進展及探討[J].世界科學技術- 中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2021，23（1）：212-216.

[2] Tang X，Wang S，Zhan S，et al.The Prevalence ofSymptomatic Knee Osteoarthritis in China[J].Arthritis Rheumatol，2016，68（3）：648-653.

[3] Vitaloni M，Botto-van Bemden A，Sciortino ContrerasRM，et al.Global management of patients with knee osteoarthritis begins with quality of life assessment[J]. BMC MusculoskeletDisord，2019，20（1）：493.

[4] 張志聰. 黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2016：37.

[5]? 中國中醫(yī)藥研究促進會骨科專業(yè)委員會，中國中西醫(yī)結合學會骨傷科專業(yè)委員會關節(jié)工作委員會. 膝骨關節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識（2015年版）[J].中醫(yī)正骨，2015，27（7）：4-5.

[6] 劉文成，黃相杰.中醫(yī)藥治療膝骨性關節(jié)炎研究進展[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2016，24（12）：79-82.

[7] 賈良良，許麗梅，陳達，等. 筋骨失衡與膝骨關節(jié)炎疼痛的相關性探討[J].風濕病與關節(jié)炎，2017，6（12）：54-66.

[8] 許駿，徐浩，梁倩倩，等 .近 5年針刺治療膝骨關節(jié)炎的研究進展[J].中華中醫(yī)藥雜志，2020，35（7）：3557-3559.

[9] 賀文華，董曉慧，周俊，等 .針刺對 KOA 患者的臨床癥狀及膝關節(jié)局部淺表血流灌注量的影響[J].世界科學技術- 中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2021，23（1）：190-196.

[10]? Wang M，Liu L，Zhang CS，et al.Mechanism ofTraditional Chinese Medicine in Treating Knee Osteoarthritis[J].J Pain Res，2020，15（13）：1421-1429.

[11]? 林道冠，徐桂麗. 基于 miRNA-30b-5p/TLR4/NF-κB軸探究針灸改善大鼠膝骨關節(jié)炎損傷的實驗研究[J].中國免疫學雜志，2019，35（22）：2730-2735.

[12]? 史曉偉，烏云額爾頓，王東峰，等. 電針對早期膝骨關節(jié)炎兔模型關節(jié)軟骨病理及黏彈性力學性能的影響[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2021，41（1）：72-78.

[13]? 陳曉琴，駱勇，王璐. 溫陽灸結合針刺治療陽虛寒凝型膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床觀察[J].時珍國醫(yī)國藥，2019，30（1）：145-147.

[14]? 楊柳，陳新華. 艾灸治療膝骨關節(jié)炎的作用機制研究進展[J].中國民間療法，2021，29（4）：115-118.

[15]? N?rregaard R，Kwon TH，F(xiàn)r?ki?rJ.Physiologyand pathophysiology of c y c l o o x y g e n a s e -2? a n d prostaglandin E2 in the kidney[J].Kidney Res Clin Pract，2015，34（4）：194-200.

[16]? L u? H ，Rong-lin? C，Ling? H ，et al.T he Effectof Moxibustion on NF-kbp65 Protein and IKB-protein in Knee Joint Soft Tissue of Rats with Knee Osteoarthritis[J].Clin J Traditional Chin Med，2017，29（6）：856-858.

[17]? 羅輯，劉爽. 熱敏灸對膝骨性關節(jié)炎患者疼痛及TNF-α、IL-1表達的影響 [J].針灸臨床雜志，2020，36（6）：55-58.

[18]? S canzelloCR.Chemokines and inflammation inosteoarthritis[J].J Orthop Res，2017，35（4）：735-739.

[19]? 劉鯤鵬，曹欣地，孫愷昕，等 .結構性手法在膝骨關節(jié)炎治療中的應用[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2021，4（9）：1-6.

[20]? 王一洲，趙強. 伸筋易骨法調(diào)控家兔軟骨細胞增殖減輕軟骨變性的實驗研究[J].天津中醫(yī)藥，2021，38（2）：228-232.

[21]? 張旭斌.“和傷散”熏洗治療輕中度風寒濕痹型膝骨關節(jié)炎的臨床療效觀察[D].南京：南京中醫(yī)藥大學，2020：56.

[22]? 韋艷華，孫小英，郭瓊英. 叩背聯(lián)合中藥離子導入治療小兒肺炎54例臨床觀察[J].中醫(yī)兒科雜志，2021，17（2）：58-61.

[23]? 劉勝，劉玲，房緯，等 .獨活續(xù)斷湯口服和離子導入治療肝腎虧虛型膝骨關節(jié)炎患者療效及對膝關節(jié)液 SDF-1/CXCR4信號通路的影響[J].中國實驗方劑學雜志，2020，26（5）：69-74.

[24]? 王振濤，王銀平，許艷琴，等. 辨證取穴針刺聯(lián)合運動療法對老年膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者關節(jié)功能及下肢微循環(huán)的影響[J].中國老年學雜志，2021，41（4）：818-821.

[25]? 李貞培，莫劍. 熱敏灸聯(lián)合中藥離子導入對膝關節(jié)炎并關節(jié)腔積液療效及炎性因子的影響[J].四川中醫(yī)，2020，38（12）：204-207.

[26]? 杜沂嵐，朱海燕，周富，等 .溫針灸結合推拿手法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎96例臨床療效觀察[J].四川中醫(yī)，2021，39（2）：189-194.

[27]? 付靜，劉嬌瑩，崔瑾. 苗醫(yī)弩藥針療法治療膝骨關節(jié)炎50例 [J].中國針灸，2019，39（10）：1087-1088.

[28]? 劉晶，林巧璇，盧莉銘，等. 針刀“解結法”對膝骨關節(jié)炎兔軟骨形態(tài)學及影像學的影響[J].針刺研究，2021，46（2）：129-135.

（收稿日期：2021-10-12）