李朝旭 張超群 丁少敏

[摘要] 龍勝各族自治縣（龍勝縣）地處西部偏遠山區(qū)，縣域內(nèi)各級醫(yī)療機構醫(yī)療服務水平較弱。為此，廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院在龍勝縣政府的支持下，成立了龍勝縣公立醫(yī)院人民醫(yī)院集團，是涵蓋了三級醫(yī)院、二級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在內(nèi)的“緊密全覆蓋型醫(yī)聯(lián)體”。并在廣西率先推出了“黨建惠民，護佑健康”醫(yī)聯(lián)體黨建融合發(fā)展新模式，把黨建工作融入醫(yī)聯(lián)體建設發(fā)展的全方位、全過程。經(jīng)過技術提升期、管理提升期、資源整合期和黨建融合期等幾個階段的建設，目前實現(xiàn)了縣域醫(yī)院綜合能力提升、衛(wèi)生院首診作用凸顯、群眾得到實惠、同行認可和政府滿意，有力帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，為偏遠山區(qū)，尤其是人口 30萬的縣域醫(yī)聯(lián)體建設及發(fā)展提供了經(jīng)驗和啟示。

[關鍵詞] 公立醫(yī)院;區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體;醫(yī)療資源配置;基層醫(yī)療

[中圖分類號] R197.7??? [文獻標識碼] A??? [文章編號] 2095-0616（2022）06-0181-04

The exploration and construction of the medical association "Longsheng Model" in Nanxishan Hospital

LI? Zhaoxu???? ZHANG? Chaoqun???? DING? Shaomin

Nanxishan Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region， Guangxi， Guilin 541002， China

[Abstract] Longsheng Various Nationalities Autonomous County （Longsheng County） is located in a remote mountain area in western China， and the level of medical services in medical institutions at all levels in the county is weak. For this reason， Nanxishan Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region， with the support of the government of Longsheng County， established the People’s Hospital Medical Group of Longsheng County Public Hospitals， which is a "close and full-coverage medical association" covering tertiary hospitals， secondary hospitals and township health centers. It took the lead in launching a new medical association and party-building fusion development model of "party-building to benefit the people and protect health" in Guangxi， integrating the party-building work into the construction and development of the medical association in all aspects and the whole process. After several stages of construction， such as technical upgrading period， management upgrading period， resource integration period and party-building fusion period， the following achievements have been reached： the improvement in the comprehensive capacity of county hospitals， the highlight in the role of the first visit to health centers， the benefits to the public， and the recognition from peer and satisfaction from the government. The quality development of primary care and health cause has also been strongly driven. The new model provides experience and inspiration for the construction and development of medical associations in remote mountain areas， especially in counties with a population of 300000.

[Key words] Public hospitals; Regional medical association; Medical resources allocation; Primary care

廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院（以下簡稱“南溪山醫(yī)院”）自2016年起根據(jù)龍勝各族自治縣（龍勝縣）的具體情況，在醫(yī)聯(lián)體建設工作過程當中探索出了廣西壯族自治區(qū)（以下簡稱“廣西”）首創(chuàng)的“三級醫(yī)院+ 二級醫(yī)院+ 一級醫(yī)院”的“3+2+1緊密型”醫(yī)聯(lián)體新型模式[1-2]，被廣西衛(wèi)健委領導稱為：特別適合深度貧困地區(qū)、可借鑒、可復制的“南溪山醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體模式”。2020年 6月，自廣西《推進新時代公立醫(yī)院黨建高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》實施以來，南溪山醫(yī)院首創(chuàng)醫(yī)聯(lián)體黨建融合發(fā)展體，讓集團內(nèi)部“抱團取暖”，讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院“起死回生”，讓普通百姓得以“不出門便能享受三級醫(yī)院服務水平”，成為廣西醫(yī)聯(lián)體建設中的先行者。本文針對南溪山醫(yī)院在龍勝縣醫(yī)聯(lián)體建設工作進行總結。

1 存在的問題

龍勝縣全域面積2538平方公里，坐落于廣西東北部，轄5 鄉(xiāng)5 鎮(zhèn)119個行政村，總人口17.9萬，其中農(nóng)業(yè)人口15.03萬，聚居有苗、瑤、侗、壯、漢五個主體民族，少數(shù)民族人口占80%。全境為山地，平均海拔700～ 800 m。龍勝縣曾是桂林唯一國家級扶貧開發(fā)重點縣，2016年龍勝共有貧困村59個，其中貧困人口31734人，貧困率近20%。龍勝縣域內(nèi)各級醫(yī)療機構醫(yī)療服務水平較弱，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務能力較差，使患者到上級醫(yī)院就診多、自付比例增高、生活開銷增大，導致群眾對扶貧工作的獲得感不明顯。

2 實踐做法

2.1? 技術提升期

2.1.1? “三二”醫(yī)聯(lián)體建設期 2017年 6月 5日，南溪山醫(yī)院與龍勝縣人民醫(yī)院在桂林市率先成立“1家三級醫(yī)院+1家二級醫(yī)院”的“三二”醫(yī)聯(lián)體。在醫(yī)聯(lián)體創(chuàng)建工作中，南溪山醫(yī)院將優(yōu)秀專家輪流安排到龍勝縣醫(yī)院及縣婦保院進行對口支援，為提升縣級醫(yī)院的技術能力源源不斷地“輸血”。同時，派駐專家作為縣級醫(yī)院相應臨床、醫(yī)技科室的執(zhí)行主任，提高縣級醫(yī)院的整體醫(yī)療團隊水平[3]。此外，在龍勝縣還設立了“南溪山醫(yī)院專家工作站”、完善桂林- 龍勝交通車機制，安排不同科室專家每天到龍勝縣醫(yī)院工作。通過以上幫扶模式，落實了醫(yī)療衛(wèi)生資源尤其是人才資源的下沉，讓縣級醫(yī)院可自行“造血”，使縣級醫(yī)院科室業(yè)務能力迅速提升[4]。? 2.1.2? “3+2+1緊密型”醫(yī)聯(lián)體建設期 2018年在南溪山醫(yī)院的積極推動下，南溪山醫(yī)院在龍勝縣建立以縣人民醫(yī)院為龍頭、縣婦幼保健院與7 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為成員的“龍勝各族自治縣公立醫(yī)院人民醫(yī)院集團”，聘任南溪山醫(yī)院院長為該醫(yī)院集團院長，達到“集團院長高效垂直管理”的目的，使三級甲等醫(yī)院的管理優(yōu)勢和理念延伸到縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療單位，構建起了“三級醫(yī)院+ 二級醫(yī)院+ 一級醫(yī)院”的“3+2+1緊密型”醫(yī)聯(lián)體模式[5]。

2.1.3? 縣域醫(yī)共體建設期 2020年 8月，在南溪山醫(yī)院指導下，組建以龍勝縣人民醫(yī)院為龍頭的龍勝縣醫(yī)共體，制訂了《進一步推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展暨對口支援各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施方案》，成立了領導小組和各衛(wèi)生院駐院負責人，確定了院領導、各科室主任、副主任以上職稱以及高年資主治醫(yī)師組成的專家組，明確開展多種形式的培訓課，全面提升衛(wèi)生院的醫(yī)療、護理技能;為每個衛(wèi)生院帶去至少2 項新技術或項目;為每個衛(wèi)生院至少培養(yǎng) 1名臨床專業(yè)技術能手、1名能勝任衛(wèi)生院工作的 B 超醫(yī)生等工作目標。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本醫(yī)療有了起色，從“抑制狀態(tài)”進入了“發(fā)揮狀態(tài)”，衛(wèi)生院“基層首診”的作用逐漸凸顯[6]。

2.2? 管理提升期

南溪山醫(yī)院結合龍勝實際情況，開創(chuàng)性地設定了醫(yī)聯(lián)體的“三權轉(zhuǎn)換與五不變”?！叭龣噢D(zhuǎn)換”：即南溪山醫(yī)院對集團下轄各醫(yī)療機構的人員配備調(diào)整、人事管理和中層干部的任免和績效分配等有建議權;“五不變”：醫(yī)院隸屬關系不變;醫(yī)院人員人事、組織關系不變;醫(yī)院資產(chǎn)歸屬關系不變;醫(yī)院原有債權債務關系不變;醫(yī)院單位性質(zhì)不變[7]。

在院級層面上，創(chuàng)新性地設立由南溪山醫(yī)院提名派出、龍勝縣醫(yī)管委任免的“醫(yī)療集團院長、執(zhí)行院長”，以達到“從頂層設計開始參與，全面把握醫(yī)院管理”的目的;在科級層面，設立由南溪山醫(yī)院提名派出、龍勝縣級醫(yī)院任免的“執(zhí)行主任”，以達到“強化具體實施部門、增強科室執(zhí)行力”的目的[8]。在實際運行過程中，創(chuàng)造了包括業(yè)務科室專家工作站、職能部門點對點按需精準幫扶在內(nèi)的多種“南溪山醫(yī)院工作模式”。從醫(yī)聯(lián)體成立開始，南溪山醫(yī)院的管理專家就來到龍勝縣人民醫(yī)院出任“常務副院長”，到后來成立龍勝縣公立醫(yī)院人民醫(yī)院醫(yī)療集團后任醫(yī)療集團院長、執(zhí)行院長，逐步將三級醫(yī)院的先進管理理念植入縣級醫(yī)院的管理，提升了縣級醫(yī)院的管理能力。

2.3? 資源整合期

2.3.1? 信息化整合在醫(yī)聯(lián)體建設過程中發(fā)現(xiàn)，龍勝縣人民醫(yī)院和婦幼保健院信息化建設不統(tǒng)一，存在缺乏足夠和穩(wěn)定的資金投入、高質(zhì)量專業(yè)人才隊伍不足、信息化數(shù)據(jù)質(zhì)量不高且標準執(zhí)行滯后和信息安全防護體系亟待完善等問題，從而導致資源統(tǒng)籌整合利用率并不高[9]。為此，2020年 8月開始全面加強緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設，推進醫(yī)共體醫(yī)療機構信息系統(tǒng)平臺，尤其是縣人民醫(yī)院和婦幼保健院信息化建設改造，兩個醫(yī)院各個部門不同系統(tǒng)由分散到整合、融合，建立并完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，形成統(tǒng)一的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的模式，達成檢驗、檢查結果互通互認互用。在縣衛(wèi)健局的大力支持下成立了“縣域醫(yī)聯(lián)體”、檢驗中心、影像中心和病理中心等中心，最終達到醫(yī)療、護理、感控質(zhì)量等同質(zhì)化精細化全面管理[10]。

2.3.2? 業(yè)務整合由于龍勝縣人口出生逐年減少，從2017年的1700余人降低至2019年的不足1200人，縣人民醫(yī)院、縣婦幼保健院的兒科、產(chǎn)科業(yè)務量下降明顯，運行成本不減反增，運行艱難的困境導致集團內(nèi)兩家醫(yī)院的婦產(chǎn)科和兒科的工作效率低下、職工積極性不高、業(yè)務技術不精。為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，解決避免重復投資建設、降低管理成本、走?？苹ㄔO道路，結合龍勝縣實際情況，對兩家醫(yī)院的婦產(chǎn)科和兒科業(yè)務資源優(yōu)化整合，建立龍勝縣公立醫(yī)院人民醫(yī)院集團婦女兒童醫(yī)院，使龍勝縣婦科、產(chǎn)科以及兒科的醫(yī)療和保健融為一體，采取“平戰(zhàn)”結合、一套人員兩塊牌子的運營模式。按照“尊重意愿，積極引導”的原則，從縣人民醫(yī)院調(diào)配相關專業(yè)醫(yī)師、護理人員到縣婦幼保健院工作。

2.4? 黨建融合期

2020年 8月以來，南溪山醫(yī)院黨委根據(jù)探索醫(yī)聯(lián)體黨建新模式工作要求和《推進新時代公立醫(yī)院黨建高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》精神，率先在全區(qū)推出了“黨建惠民護佑健康”的醫(yī)聯(lián)體黨建融合發(fā)展體，制訂了《“黨建惠民護佑健康”廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院醫(yī)療集團黨建融合發(fā)展實施方案》，并在鐘山、龍勝等縣先后落地。黨建融合發(fā)展體遵循“資源共享、優(yōu)勢互補、注重實效、共贏發(fā)展”原則，建立起“黨建惠民護佑健康”醫(yī)聯(lián)體黨建融合發(fā)展新模式，形成了“聯(lián)學共建、事務共商、資源共享、人才共育、公益共推、品牌共創(chuàng)”“六共”黨建協(xié)同發(fā)展的新格局，同時強化“三個引領”（組織引領、教育引領、服務引領），聚增“三大能力”（把穩(wěn)方向定力、增強前行動力、提升發(fā)展合力），把黨建工作融入到醫(yī)聯(lián)體建設發(fā)展的全方位、全過程，有力帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量高水平發(fā)展。在堅持貫徹醫(yī)聯(lián)體成員單位黨組織隸屬關系不變方針的基礎上，彰顯醫(yī)療行業(yè)黨建的引領作用。以南溪山醫(yī)院醫(yī)療集團“黨建融合發(fā)展中心”為主體，全面輻射醫(yī)療集團臨時黨支部及各成員單位“黨建融合發(fā)展基地”“黨建融合發(fā)展工作站”;以“基地”建設為抓手，帶動“工作站”齊步發(fā)展;建立醫(yī)聯(lián)體黨建考核評價體系，細化量化考核標準，加強一體化管理，實現(xiàn)同質(zhì)化成效，醫(yī)聯(lián)體成員單位完成考核指標分值90%的，撥付全額原管理費的50%;完成指標每下降10個百分點，遞減撥付原管理費的 10%，扎實有效推進工作落實。讓黨建融合成為凝集人心、服務發(fā)展的強盛動力，有效促進“健康龍勝”戰(zhàn)略建設，最終實現(xiàn)“顯特色、樹品牌、強業(yè)務”新時代公立醫(yī)院黨建融合工作的新目標[11]。

3 效果分析

3.1? 縣醫(yī)院綜合能力提升

“3+2半緊密型”醫(yī)聯(lián)體雖然僅運行一年時間，但龍勝縣人民醫(yī)院變化卻非常明顯：以高分通過二級甲等醫(yī)院的復審;各臨床醫(yī)技科室的業(yè)務能力提升，醫(yī)院管理，尤其是醫(yī)務管理上有明顯改進，質(zhì)量與效益得到提升;住院人數(shù)增長近20%;門診量增長15%;手術量增長近30%;轉(zhuǎn)出龍勝的患者數(shù)減少約20%;門急診次均費用下降約8%;住院人均費用約下降15%;藥占比下降近5%。自2018年8月“3+2+1醫(yī)聯(lián)體”開始運行至2019年 6月，縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院與同期相比，出院人次分別增加11.5%、13%，門診人次分別增加7.5%、7.9%，手術量分別增加11.9%、99.3%，門急診次均費用分別增加5.67%、下降6.5%，住院均次分別增加9.2%、18.6%，藥占比也降至國家要求的30%以下。2019年龍勝縣人民醫(yī)院門診就診191008人次，比2018年增長16.2%;出院人數(shù)14500人，比 2018年增長13.2%;手術量增加13.3%，其中3、4級手術增長20.6%; C、D 型病歷增加38.3%。2020年上半年在新冠疫情期間，龍勝縣人民醫(yī)院門診就診81555人次，比2019年僅下降14.6%;出院人數(shù)5766人，比

2019年下降22.4%;手術量僅下降10.9%，其中3、4級手術下降7.9%; C、D 型病歷下降6.0%。

3.2? 衛(wèi)生院首診作用凸顯

“3+2+1緊密型”醫(yī)聯(lián)體、縣域醫(yī)共體建設落實了醫(yī)療衛(wèi)生資源，尤其是人才資源的下沉，達到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的縣人民醫(yī)院、縣婦幼保健院及7 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務能力提升的目的：一是縣級醫(yī)院的龍頭帶動能力進一步提高;二是縣級醫(yī)院的專科逐漸健全;三是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“基層首診”的作用逐漸凸顯。過去面臨“大病看不了，小病不愿看”困局的衛(wèi)生院，一改以往消極憊懶的局面，醫(yī)療服務量明顯增加。2018年下半年以來至今，龍勝醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的多家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診就診人數(shù)均有 20%左右的增加。

3.3? 群眾得到實惠

南溪山醫(yī)院扎實推進醫(yī)聯(lián)體工作，逐步達到了使龍勝縣的醫(yī)療機構的醫(yī)療服務范圍以及服務能力得到全面的擴展和提升，從而更好地為龍勝縣老百姓服務的目的，讓群眾“大病不出縣，小病不出鄉(xiāng)”就近治療，享受“最大化的醫(yī)保報銷，最小化的自付比例”政策，使健康扶貧真正落到實處[12-13]。 3.4? 同行認可，政府滿意

南溪山醫(yī)院與龍勝縣創(chuàng)新構建的“3+2+1緊密型”醫(yī)聯(lián)體模式，多次得到自治區(qū)人民政府、自治區(qū)衛(wèi)健委、桂林市政府等上級領導部門的肯定和表

揚。自治區(qū)衛(wèi)健委領導還將“3+2+1緊密型”醫(yī)聯(lián)體模式當作典型在全區(qū)推廣。

龍勝醫(yī)聯(lián)體建設雖然取得了一定的成績，但是運行過程中也發(fā)現(xiàn)一些問題，如政府在醫(yī)聯(lián)體建設中的定位與職責、醫(yī)管委政策實施細則的完善、醫(yī)保政策的導向、如何充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”的優(yōu)勢彌補優(yōu)質(zhì)人才不足等，影響醫(yī)聯(lián)體建設成效，需要更長時間探索解決[14-15]。

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（收稿日期：2021-09-23）