冷芹 秦瑤 林麗蘋(píng)

[摘要] 子宮內(nèi)翻指宮底向?qū)m腔內(nèi)陷，使子宮內(nèi)膜面向?qū)m頸外翻出的病癥，系產(chǎn)科罕見(jiàn)但危及生命的并發(fā)癥，若診治處理不及時(shí)，嚴(yán)重時(shí)可造成孕產(chǎn)婦病死等。子宮內(nèi)翻多發(fā)生于產(chǎn)后，而引起產(chǎn)后急性子宮內(nèi)翻的原因常見(jiàn)第三產(chǎn)程處理不當(dāng)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療產(chǎn)后子宮內(nèi)翻可以改善患者的不良結(jié)局，降低病死率。本文回顧總結(jié)廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院3 例子宮內(nèi)翻患者的臨床資料，并查閱文獻(xiàn)分析總結(jié)子宮內(nèi)翻的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、診斷及預(yù)后，通過(guò)學(xué)習(xí)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)并進(jìn)行有效的處理。

[關(guān)鍵詞] 子宮內(nèi)翻;產(chǎn)后急性子宮內(nèi)翻;產(chǎn)褥期;分娩;第三產(chǎn)程

[中圖分類號(hào)] R714.6??? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A??? [文章編號(hào)] 2095-0616（2022）06-0197-04

Analysis of 3 cases of acute postpartum uterine inversion and literature review

LENG? QinQIN? Yao???? LIN? Liping

Department of Obstetrics， Women and Children’s Hospital， School of Medicine， Xiamen University， Fujian， Xiamen 361000， China

[Abstract] Uterine inversion refers to the inversion of the fundus of the uterus to the uterine cavity， causing the endometrium to turn out facing the cervix， which is a rare but life-threatening complication in obstetrics. If not timely diagnosed and treated， it will cause maternal death in severe cases. Uterine inversion mostly occurs after delivery， and the cause of acute postpartum uterine inversion is usually due to improper handling of the third stage of labor. Timely diagnosis and treatment of postpartum uterine inversion can improve the adverse outcome of patients and reduce mortality. This article reviewed and summarized the clinical data of 3 patients with uterine inversion in Women and Children’s Hospital， School of Medicine， Xiamen University， and reviewed the literature to analyze and summarize the etiology， clinical manifestations， diagnosis and prognosis of uterine inversion， with the intention of improving the disease understanding and treatment efficacy through learning.

[Key words] Uterine inversion; Acute postpartum uterine inversion; Puerperium; Childbirth; Third stage of labor

子宮內(nèi)翻（uterine inversion）是指宮底向?qū)m腔內(nèi)陷致使子宮內(nèi)膜面經(jīng)宮頸口向陰道方向翻出的病癥。產(chǎn)褥期子宮內(nèi)翻在初產(chǎn)婦中常見(jiàn)，通常發(fā)生在第三產(chǎn)程，再次妊娠其復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加到25%[1]。在自然分娩和剖宮產(chǎn)時(shí)均可發(fā)生子宮內(nèi)翻。盡管其是產(chǎn)褥期罕見(jiàn)的并發(fā)癥，但作為真正的產(chǎn)科急癥，其往往未被及時(shí)識(shí)別，導(dǎo)致治療延誤，從而引起休克、大出血及感染，病情兇險(xiǎn)，如處理不當(dāng)，極易威脅產(chǎn)婦的生命，有報(bào)道產(chǎn)婦的病死率高達(dá)15%[2]?？焖俚淖R(shí)別和及時(shí)的復(fù)位可以減少并發(fā)癥及病死率。當(dāng)手法復(fù)位失敗時(shí)，內(nèi)翻的子宮可能會(huì)因失去張力而壞死，需要經(jīng)腹手術(shù)復(fù)位，甚至切除子宮。非產(chǎn)褥期子宮內(nèi)翻較少見(jiàn)，多與子宮體相關(guān)的良性或惡性腫瘤有關(guān)[3]?，F(xiàn)將廈門大學(xué)

附屬婦女兒童醫(yī)院（本院）3例順產(chǎn)后子宮內(nèi)翻病例報(bào)道分析如下，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，通過(guò)學(xué)習(xí)提高對(duì)子宮內(nèi)翻的認(rèn)識(shí)，早發(fā)現(xiàn)、早處理，使患者轉(zhuǎn)危為安。

1 病例資料

病例 1：31歲，孕 3產(chǎn) 0，頭位，以“停經(jīng) 40周，腹部陣痛6 h 余”為主訴2018年 9月 24日入本院，入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，血紅蛋白115 g/L，紅細(xì)胞比容 34.3%，血小板 134×109/L。自然臨產(chǎn)，產(chǎn)程進(jìn)展順利，2018年 9月 24日 22 ∶45會(huì)陰側(cè)切下順產(chǎn)娩一活男嬰，會(huì)陰切口無(wú)延裂，新生兒出生體重 3590 g，臍帶繞手一周，臍帶長(zhǎng)58 cm，22 ∶48胎盤(pán)、胎膜自然剝離娩出，第一產(chǎn)程8 h 30 min，第二產(chǎn)程2 h 15 min，第三產(chǎn)程3 min，總產(chǎn)程10 h 48 min。胎盤(pán)娩出后見(jiàn)活動(dòng)性出血多，且陰道口有一球形腫物，考慮出現(xiàn)子宮內(nèi)翻，立即行經(jīng)陰道子宮內(nèi)翻手法復(fù)位術(shù)，一次成功，同時(shí)建立靜脈通道、予縮宮素20 U 及卡前列素氨丁三醇注射液（輝瑞制藥，注冊(cè)證號(hào)： H20170146，規(guī)格：1 ml ∶ 250 μg）2支（復(fù)位前 1支，復(fù)位后1 支），肌內(nèi)注射，促進(jìn)宮縮，后因子宮收縮差，下端呈喇叭口狀，予放置庫(kù)克球囊壓迫止血后逐漸好轉(zhuǎn)，產(chǎn)后出血1905 ml，輸注少白紅細(xì)胞6 U、新鮮冰凍血漿500 ml。術(shù)后給予縮宮素、抗感染、支持治療，糾正貧血，產(chǎn)后4 d 出院，出院時(shí)血紅蛋白91 g/L，紅細(xì)胞比容26.5%，血小板 119×109/L。

病例2：33歲，孕1 產(chǎn)0，頭位，以“停經(jīng)38+5周，陰道流水1 h”為主訴2019年 3月 24日入本院，β 型地中海貧血，入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，血紅蛋白 103 g/L，紅細(xì)胞比容31.0%，紅細(xì)胞平均體積69.5 fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量23.2 pg，血小板188×109/L。自然臨產(chǎn)，產(chǎn)程進(jìn)展順利，2019年 3月 24日 10 ∶19會(huì)陰保護(hù)下順產(chǎn)娩一活男嬰，會(huì)陰Ⅰ度裂傷，新生兒出生體重3000 g，臍帶繞頸一周，臍帶長(zhǎng) 60cm，胎盤(pán)、胎膜自然娩出，第一產(chǎn)程3h 30 min，第二產(chǎn)程19 min，第三產(chǎn)程6 min，總產(chǎn)程3 h 55min。

查胎膜不完整，陰道檢查發(fā)現(xiàn)距離陰道口約5 cm 可捫及一球狀腫物，觸診腹部恥骨聯(lián)合上空虛，考慮子宮內(nèi)翻，立即予杜冷丁100 mg 肌內(nèi)注射，行經(jīng)陰道子宮內(nèi)翻手法復(fù)位成功，術(shù)后予卡前列氨丁三醇250μg 肌內(nèi)注射、卡貝縮宮素100μg 入壺靜滴促進(jìn)宮縮。產(chǎn)后出血560 ml，給予預(yù)防感染、支持治療，糾正貧血，產(chǎn)后3 d 出院，出院時(shí)血紅蛋白79 g/L，紅細(xì)胞比容24.6%，紅細(xì)胞平均體積69.9 fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量22.4 pg，血小板177×109/L。

病例3：30歲，孕4 產(chǎn)3，頭位，以“停經(jīng)39+3周，發(fā)現(xiàn)血壓高12 d”為主訴2021年 1月 21日入本院。入院時(shí)血壓 141/92 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血紅蛋白108 g/L，紅細(xì)胞比容 32.4%，血小板 197×109/L。因妊娠期高血壓，宮頸不成熟，予宮頸球囊放置術(shù)促進(jìn)宮頸成熟后行人工破膜引產(chǎn)，于 2021年 1月 23日 11 ∶27會(huì)陰保護(hù)下順產(chǎn)娩一活女?huà)?，?huì)陰Ⅰ度裂傷，新生兒出生體重3031 g，臍帶繞頸一周，臍帶長(zhǎng)58 cm，胎盤(pán)、胎膜自然娩出，第一產(chǎn)程9 h 50 min，第二產(chǎn)程7 min，第三產(chǎn)程10 min，總產(chǎn)程10 h 7 min，產(chǎn)程中予硝苯地平片口服降壓，血壓波動(dòng)于140～ 160/80～ 99 mmHg。胎盤(pán)、胎膜自然剝離，常規(guī)檢查宮頸見(jiàn)一暗紅色內(nèi)膜樣球狀物，檢查子宮底向?qū)m腔內(nèi)陷入約2/3，宮口松，考慮出現(xiàn)急性子宮內(nèi)翻，立即行內(nèi)翻子宮手法復(fù)位，復(fù)位成功后予縮宮素10 U、卡貝縮宮素100 μg入壺靜滴促進(jìn)宮縮。產(chǎn)后出血300 ml，給予預(yù)防感染、支持治療，糾正貧血，產(chǎn)后5 d 出院，出院時(shí)血紅蛋白 95 g/L，紅細(xì)胞比容28.4%，血小板 183×109/L。

3例均為經(jīng)陰道分娩，均及時(shí)經(jīng)陰道手法復(fù)位成功，恢復(fù)快，1例發(fā)生產(chǎn)后大出血，經(jīng)過(guò)輸血、補(bǔ)液等搶救恢復(fù)較好。3例患者在產(chǎn)后42 d 至本院常規(guī)產(chǎn)后體檢時(shí)均無(wú)異常，2021年 8月病例收集書(shū)寫(xiě)時(shí)再次隨訪，均未發(fā)生預(yù)后不良事件。

2 討論

子宮內(nèi)翻是一種少見(jiàn)但非常危險(xiǎn)的癥狀，表現(xiàn)為疼痛、出血、休克，如不及時(shí)診斷和處理，嚴(yán)重者可在發(fā)病后3 ～4 d 內(nèi)死亡[4]。其分為與分娩、流產(chǎn)或終止妊娠有關(guān)產(chǎn)褥期子宮內(nèi)翻及非妊娠子宮的非產(chǎn)褥期子宮內(nèi)翻，而非產(chǎn)褥期的發(fā)生最常與子宮腫瘤共存，如肌瘤、肉瘤[5]。在美國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)2004—2013年為期十年的隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后子宮內(nèi)翻的發(fā)生率為每10000次分娩2.9次 [6]。作為一個(gè)真正的產(chǎn)科急癥，根據(jù)發(fā)病時(shí)間可分為：急性（分娩后24 h 內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率83.4%）、亞急性（產(chǎn)后24 h 至4 周內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率2.62%）、慢性（產(chǎn)后超過(guò)4 周發(fā)生，發(fā)生率13.9%）[7];根據(jù)發(fā)生程度可分為不完全子宮內(nèi)翻（內(nèi)翻的宮底進(jìn)入宮頸管但不超出宮頸口）、完全性子宮內(nèi)翻（內(nèi)翻的宮底超出宮頸口位于陰道內(nèi)）、內(nèi)翻子宮脫垂（內(nèi)翻的宮底脫出于陰道口）[8]。

2.1? 子宮內(nèi)翻的危險(xiǎn)因素

子宮內(nèi)翻的病因尚不清楚，在多達(dá)50%的病例中無(wú)法確定其促發(fā)因素。目前已知的一些可能增加子宮內(nèi)翻風(fēng)險(xiǎn)的因素有胎盤(pán)植入、臍帶過(guò)短、先天性子宮壁或子宮頸薄弱、胎盤(pán)植入部位子宮壁薄弱、宮底胎盤(pán)植入、子宮腫瘤、子宮收縮乏力、子宮突然排空、巨大兒、手取胎盤(pán)、不適當(dāng)?shù)膶m底受壓、過(guò)度的臍帶牽引以及在取出胎盤(pán)前使用子宮收縮劑等[9]。有研究發(fā)現(xiàn)分娩時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)翻的風(fēng)險(xiǎn)增加[2]，但巨大兒作為危險(xiǎn)因素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本文3 例均非巨大兒。既往的病例報(bào)告多認(rèn)為子宮內(nèi)翻與第三產(chǎn)程管理不善有關(guān)，宮底壓力、過(guò)度牽引臍帶或兩者兼有均易導(dǎo)致子宮內(nèi)翻。但近年的研究認(rèn)為其不是真正的風(fēng)險(xiǎn)因素，而只是可能導(dǎo)致子宮內(nèi)翻的事件。長(zhǎng)期以來(lái)，初產(chǎn)婦也被認(rèn)為是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，病例1、2均為初產(chǎn)婦，但多數(shù)研究表明初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生子宮內(nèi)翻的比例大致相當(dāng)[10]，本文病例3 即為第4 次分娩。

2.2? 子宮內(nèi)翻的診斷

子宮內(nèi)翻的診斷幾乎完全是臨床診斷。子宮內(nèi)翻最常見(jiàn)的特征是產(chǎn)后出血、低血容量性休克和盆腹腔疼痛。Coad 等[6] 的研究發(fā)現(xiàn)2427例子宮內(nèi)翻病例中有37.7%的病例發(fā)生產(chǎn)后出血，22.4%需要輸血治療，1.3%發(fā)生休克。既往報(bào)告描述休克與失血不成比例，這很可能是由于嚴(yán)重低估了失血量或由于闊韌帶和腹膜神經(jīng)的牽拉以及卵巢被拉入倒置的子宮時(shí)受到的壓力引起的迷走神經(jīng)張力增加所致[11]。體格檢查是診斷子宮內(nèi)翻的關(guān)鍵，當(dāng)懷疑子宮內(nèi)翻時(shí)，雙合診可能是最有用的體格檢查。在腹部無(wú)法觸及宮底的正確解剖位置，對(duì)于腹壁較薄的患者，可能會(huì)看到宮底塌陷呈杯狀凹陷，同時(shí)在陰道口周圍觸到或看到柔軟、充血的球形腫物即可確診。在亞急性或慢性，甚至不完全子宮內(nèi)翻的情況下，可能不能及時(shí)診斷，子宮底可能被誤認(rèn)為是子宮息肉或脫垂的子宮肌瘤。在這些情況下，超聲和磁共振成像可用于協(xié)助診斷[12]。本文3 例均為體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)翻，對(duì)陰道分娩后有急性下腹痛、休克癥狀者，盡快進(jìn)行陰道聯(lián)合腹部檢查能排除有無(wú)子宮內(nèi)翻的發(fā)生。

2.3? 子宮內(nèi)翻的治療

子宮內(nèi)翻治療成功的關(guān)鍵取決于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極有效地?fù)尵取＜皶r(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇和控制出血非常重要，必須盡快恢復(fù)內(nèi)翻的子宮，因?yàn)槌晒β蕰?huì)隨著宮頸的嵌頓而降低。為避免內(nèi)翻的宮體卡在收縮的宮頸環(huán)下，造成復(fù)位困難及宮體組織缺血、水腫、壞死，使出血量增多，復(fù)位前需禁用宮縮劑。復(fù)位越早，效果越好，合理使用鎮(zhèn)痛藥或麻醉藥以減輕患者疼痛并松弛子宮平滑肌，及時(shí)探查宮腔并行正確手法復(fù)位。1949年 Johnson 首次描述手動(dòng)子宮復(fù)位法，即將宮底握在手掌中，并保持指尖在宮頸、宮體的反折處，輕輕向上推送至臍部水平，另一手在腹部協(xié)助[13]。世界衛(wèi)生組織建議，如果手動(dòng)復(fù)位失敗，也可使用流體靜力學(xué)方法。復(fù)位成功后應(yīng)給予子宮收縮藥物使子宮恢復(fù)其正常形狀，并使用抗生素預(yù)防感染。因子宮內(nèi)翻易致神經(jīng)性疼痛性休克，且胎盤(pán)剝離后大出血可加重休克，常造成不可逆損害而失去搶救機(jī)會(huì)。所以，隨著復(fù)位時(shí)間的推移，子宮變得無(wú)張力、松弛和壞死，應(yīng)選擇手術(shù)復(fù)位和/ 或子宮切除術(shù)[14]，包括經(jīng)腹Hungtington法、Haultain法和經(jīng)陰道Kustner法、Spinelli 法，是否保留子宮還應(yīng)考慮患者年齡、孕產(chǎn)次、感染程度、內(nèi)翻程度、急性、慢性、有無(wú)再生育要求等。有多個(gè)病例報(bào)告復(fù)位后再次發(fā)生子宮內(nèi)翻，有學(xué)者認(rèn)為使用宮內(nèi)填塞球囊有助于治療復(fù)歸后再次發(fā)生內(nèi)翻，因?yàn)榉胖玫那蚰铱墒棺訉m保持正常的輪廓位置，且有利于預(yù)防子宮收縮乏力導(dǎo)致持續(xù)的產(chǎn)后出血[15]。本文3 例均為手法復(fù)位成功，且手法復(fù)位進(jìn)行得越早，成功率越高，病例1 因持續(xù)出血放置庫(kù)克球囊后出血減少，未出現(xiàn)再次內(nèi)翻。

2.4? 產(chǎn)后子宮內(nèi)翻的預(yù)防及再次妊娠的管理

避免出現(xiàn)子宮內(nèi)翻，預(yù)防是關(guān)鍵，要求正確處理第三產(chǎn)程。胎兒娩出后，切勿用力擠壓子宮底或強(qiáng)行牽拉臍帶，應(yīng)查清宮底高度及縮復(fù)情況，按摩子宮或應(yīng)用宮縮劑，使子宮收縮變硬如球狀。有胎盤(pán)剝離征兆在子宮收縮變硬后向下推壓胎盤(pán)。若有胎盤(pán)粘連或植入者應(yīng)在宮縮良好的情況下輕壓宮底或行人工胎盤(pán)剝離等，切勿未剝離時(shí)牽拉臍帶，亦應(yīng)避免牽拉子宮壁。應(yīng)重視臍帶過(guò)短、纏繞或急產(chǎn)，對(duì)于出血多、不明原因休克者，應(yīng)及早進(jìn)行陰道檢查，盡早明確診斷。一些研究者建議再次妊娠時(shí)進(jìn)行手術(shù)分娩，而另一些研究者則不鼓勵(lì)這樣做，因?yàn)椴荒鼙ＷC不會(huì)復(fù)發(fā)。無(wú)論分娩方式如何，多數(shù)均同意再次分娩應(yīng)該在必要時(shí)能進(jìn)行全身麻醉和輸血的情況下進(jìn)行。對(duì)于行Haultain法或 Spinelli 法手術(shù)干預(yù)者可以考慮進(jìn)行剖宮產(chǎn)，因?yàn)榍锌谖挥谧訉m體，類似于經(jīng)典的剖宮產(chǎn)子宮切口[16]。由于子宮內(nèi)翻的發(fā)生率以及需要手術(shù)干預(yù)的發(fā)生率低，對(duì)于是否需要計(jì)劃性引產(chǎn)，目前無(wú)相關(guān)研究。

3 總結(jié)

產(chǎn)褥期子宮內(nèi)翻是一種多發(fā)生在第三產(chǎn)程的罕見(jiàn)且可能危及生命的妊娠并發(fā)癥。其發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素不能完全預(yù)測(cè)，對(duì)于產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后任何有出血、低血容量性休克和腹盆腔疼痛癥狀的患者都應(yīng)考慮子宮內(nèi)翻可能，治療的關(guān)鍵是迅速糾正休克、恢復(fù)子宮正常解剖結(jié)構(gòu)。再次妊娠分娩時(shí)是否會(huì)再次發(fā)生子宮內(nèi)翻不可預(yù)測(cè)，除常規(guī)產(chǎn)科指征外，不建議再次妊娠選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。

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（收稿日期：2021-10-29）