曹越 封雪 路榮榮 劉必旺

[摘要]半夏瀉心湯出處，其一見《傷寒論》第149條，其二見《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》。此方是辛開苦降、升降有序、寒溫并用、攻補(bǔ)兼施、調(diào)和脾胃的代表方劑，其治法屬于八法中的和法。臨證中不乏大師稱其為：“掌握了半夏瀉心湯，就可治好一半脾胃病?！笨梢姶朔皆谂R床中應(yīng)用之廣泛。但要用好此方，必須精確辨別它的適應(yīng)證，以及病因、病機(jī)、病位、病性，對(duì)其類方亦應(yīng)該理解，才能適應(yīng)臨床之用，做到辨證準(zhǔn)確，達(dá)到有是證、用是方、為是藥。

[關(guān)鍵詞]半夏瀉心湯;寒熱互結(jié);痞證;少陽誤治;心下痞

[中圖分類號(hào)] R289? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A?? [文章編號(hào)]2095-0616（2022）07-0090-04

An Analysis of Diagnosis and Treatment of Pinellia Decoction for Purging Stomach-fire and Its Clinical Applications

CAO ?Yue??? FENG? Xue??? LU? Rongrong??? LIU? Biwang

Shanxi University of Chinese Medicine， Shanxi， Yuci 030619， China

[Abstract] Pinellia Decoction for Purging Stomach-fire comes from two books： one is the Article 149of Treatise on Febrile Diseases，and the other is Synopsis of the Golden Chamber. This prescription is a representative one characterized by combining Xinkai and Kujiang， ascending and descending， cooling and warming， reinforcement and elimination to regulate the function of spleen and stomach. Its treatment belongs to the Mediation Method of the eight method.According to masters， if you can expertly apply the Pinellia Decoction for Purging Stomach-fire you can cure half of the spleen and stomach diseases from which its wide application can be seen. But to take advantage of this prescription and ensure clinical effect， we must accurately identify indications， as well as etiology， pathogenesis， disease location， and disease nature. Meanwhile， we have to achieve further understanding of similar decoction. With accurate differentiation of syndrome， proper formula can be applied.

[Key words] Pinellia Decoction for purging stomach-fire; Mutualeffect of chill and fever; Epigastric fullness Syndrome; Mistreatment of Shaoyang; Epigastric Fullness

歷代醫(yī)家對(duì)半夏瀉心湯的探索從未終止，當(dāng)今，此方在臨床應(yīng)用上也甚為廣泛，不僅可用于胃腸消化系統(tǒng)疾病，如慢性胃炎、胃潰瘍、功能性消化不良、胃癌、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌等，還可以應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性咳嗽﹑慢性阻塞性肺疾病、慢性鼻炎等;神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如失眠、抑郁癥、偏頭痛、梅尼埃病等;肝膽系統(tǒng)疾病，如慢性乙肝型病毒性肝炎、慢性膽囊炎等;甚至可以治療消渴病、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍等疑難雜癥。其病機(jī)均不離中焦脾胃氣機(jī)升降失常、寒熱痰三邪阻滯中焦。疾病治療方法均為調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)升降、平調(diào)寒熱、和胃化痰。故臨床上要用半夏瀉心湯治療疾病，必須參悟其根本原理。

1半夏瀉心湯出處

屬于“和法”的半夏瀉心湯首見于《傷寒論》第149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之……宜半夏瀉心湯[P21”?！督饏T要略·嘔吐啰下利病脈證治》謂：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之3”。此條文是對(duì)前文第149條痞證的補(bǔ)充，但主要還是作為半夏瀉心湯證列為嘔、利、痞的依據(jù)而闡釋4。此處“嘔而腸鳴”可見，水氣不止在胃中，而腸中亦有水氣。在半夏瀉心湯的心下痞中，有兩層含義，一為胃氣虛，癥狀應(yīng)為胃胱痞硬，以參、棗、草補(bǔ)之;二為胃中熱，癥狀為胃朧痞滿，治以芩、連瀉之。

2少陽病誤治

第149條列于太陽病辨證之痞證，從原文可以看出，半夏瀉心湯證屬于少陽病失治誤下而成，非太陽病之失治也。少陽病誤下后，脾胃之氣受到損傷，少陽之邪熱乘中焦脾胃虛而內(nèi)陷。內(nèi)陷之邪熱與脾胃之虛寒錯(cuò)雜于中焦，反作用于脾胃之氣機(jī)，使其升降失常，氣機(jī)壅塞而形成痞證[5]。其位置位于心下，即胃脘，并非在少陽循經(jīng)的胸部及兩脅肋。此湯證應(yīng)為中焦氣機(jī)阻滯、脾胃升降失常之結(jié)果，并非在半表半里的少陽之邪氣不解的結(jié)果。

3半夏瀉心湯證辨證要點(diǎn)

臨床診病，四診資料匯集，然后辨證。癥候，癥狀也。疾病的診察重點(diǎn)在癥狀的觀察。一個(gè)典型癥狀或幾個(gè)癥狀組成的典型癥候群，常會(huì)成為臨床辨證論治的主要依據(jù)。半夏瀉心湯證辨證要點(diǎn)即為：心下痞、滿而不痛、惡心、微渴、腸鳴、納呆、嘔吐、下利、舌色稍淡[6]、苔白或微黃、脈無定勢(shì)。但以弦脈多見，略有小數(shù)。心下痞，位置當(dāng)在劍突下、胃三角處或稍偏左脅肋處。痞者堵塞之義，不僅是指“心下”，多數(shù)是胸脘，屬自覺癥狀。當(dāng)與心絞痛等心臟疾病區(qū)分，萬不可大意。心之疾病，多猛浪也，危旦矣，不可不細(xì)辨，民病之胸脘痛當(dāng)慎查。教科書中把“但滿而不痛”作為痞證的辨證要點(diǎn)，或區(qū)別于他病之辨別點(diǎn)。臨床實(shí)際情況，大部分患者還是有疼痛的自覺癥狀，只是隱隱作痛或燒灼痛，非劇烈疼痛而已，否則不可稱之為痞證而是胃脘痛了。脾胃升降失常，當(dāng)見惡心嘔吐，筆者認(rèn)為亦屬或然證。腸鳴、下利當(dāng)屬脾氣不升或脾陽不足之證。此處之下利，余認(rèn)為更多的是大便不成形，古之利今之泄也。脾胃受損，當(dāng)見納呆，脾運(yùn)輸水液失常，并不嚴(yán)重，見微渴、舌淡，說明患者素體較弱，少陽誤下才能轉(zhuǎn)歸。苔白膩或微黃，筆者認(rèn)為是此證的又一關(guān)鍵點(diǎn)?；颊叨嘁姖駸嶙铚薪梗词蛊?，苔見白膩，久之必現(xiàn)黃膩苔，病久化熱然一。脈無定體，變化多端。對(duì)主證排列，心下痞第一;干嘔或嘔吐第二;腸鳴泄瀉為第三;但舌診最為重要，舌苔白或黃膩，當(dāng)屬濕熱也。

4半夏瀉心湯證病因病機(jī)

病因病機(jī)之釋，從臨床分析，病機(jī)為中焦脾胃氣機(jī)升降失常，寒熱二邪錯(cuò)雜于中焦。本方原治小柴胡湯證誤下?lián)p傷中陽，外邪乘虛內(nèi)入，以致寒熱互結(jié)于中焦所致的痞證[7]。于臨床符合其主要病機(jī)特點(diǎn)，便可投之?！爸负文?，隨證治之”是中醫(yī)治病之魂。脾失健運(yùn)，胃失和降，為痞證之本，寒熱錯(cuò)雜為其標(biāo)。脾胃內(nèi)傷，百病由生，變證繁多。但脾病多虛多寒，胃病多實(shí)多熱。清代醫(yī)學(xué)家柯韻伯提出：“實(shí)則陽明，虛則太陰”[8]。嘈雜易饑、不思飲食，其病在胃;食后飽脹、大便稀溏，則病在脾。同時(shí)肝之疏泄正常與否，即情緒直接影響痞證的輕重。在臨床中見到工作、生活壓力大，思慮過度，其病位在肝、脾、胃、腸、膽[9]。葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“肝為起病之源，肝為萬病之賊，胃為傳病之所”“肝失肆橫，胃土必傷”“肝病必犯胃土”[10]。嘔為胃氣上逆，腸鳴下利為脾臟虛寒，清氣不升反降，氣機(jī)升降失常，郁塞中焦而成痞滿之證。

5虛實(shí)寒熱詳辨

臨床中應(yīng)再進(jìn)一步細(xì)辨，胃之上為心，胃之下為腎。經(jīng)曰：心主火，腎主水;火為熱，水為寒。因此胃病最容易出現(xiàn)的病機(jī)當(dāng)為上熱下寒或寒熱錯(cuò)雜。若患者脾腎陽虛，更易形成脾胃寒熱錯(cuò)雜。痞證屬虛實(shí)寒熱夾雜之證。一者為虛，虛指脾氣虛、胃陽虛，癥狀見乏力、大便溏或稀，一般虛不嚴(yán)重，無需大補(bǔ);二者為實(shí)，實(shí)為氣機(jī)升降失常，癥狀見胃脘痞滿，甚或連同腹脹;三者為寒，寒為胃陽不足，癥狀見惡食生冷、脘腹冷痛。嚴(yán)重者手觸之冰冷、整夜不熱;四者為熱，熱由脾胃運(yùn)納失常，而致食積中焦，久而化熱，癥狀見口舌生瘡、口干欲飲、口苦苔黃、脈之小數(shù)。因?yàn)槠獠簧齽t生濕，胃氣不降則生熱，其熱多夾濕，形成濕熱內(nèi)蘊(yùn)。

6立法及方藥分析

在明確病因、病位、診斷要點(diǎn)及辨證后就需立法了。和中、降逆、消痞為治療痞證之大法。張仲景已替我們選好半夏瀉心湯及類方，我輩用之便是，無需妄加更弦易張。因?yàn)榇朔絿?yán)謹(jǐn)，不僅僅是治療痞證之代表方，更是治胃病之冠方。半夏瀉心湯，藥僅七味：半夏半升、黃芩三兩、干姜三兩、人參三兩、炙甘草三兩、黃連一兩，大棗十二枚[11]。實(shí)則此方乃小柴胡湯去柴胡加黃連、干姜而成。寒熱并用，以和陰陽;苦辛并進(jìn)，以調(diào)升降;清上溫下，以和胃腸[12];攻補(bǔ)兼施，以顧虛實(shí)。藥分三組，第一組，辛溫藥，半夏與干姜，半夏辛散苦降，干姜溫中散寒;第二組，苦寒藥，黃連、黃芩泄熱開痞[13]。第三組，甘補(bǔ)藥，人參、大棗、炙甘草扶正補(bǔ)虛。第一、二組藥驅(qū)邪散寒熱，第三組藥補(bǔ)益調(diào)中焦。方中半夏散結(jié)消痞、降逆止嘔為君藥;干姜溫中散寒為臣，君臣相使，辛開苦降[14];佐以芩、連瀉熱消痞、分解寒熱;參、棗、草為使甘溫益氣，補(bǔ)益脾氣以復(fù)升降之職;炙甘草補(bǔ)益調(diào)和兼而有之。以上分析病因病機(jī)，痞癥最為可能濕熱內(nèi)蘊(yùn)，該配伍方顯祛濕為主，用半夏燥濕，濕去熱孤，再以清熱為輔。

7類方化裁

類方應(yīng)用，可視為加減之變化。生姜瀉心湯，其辨證要點(diǎn)為：心下痞硬、按之不痛、干嘔、噫氣帶有食臭味、腸鳴、泄瀉，舌淡苔白或黃、多滑膩、濡脈多見[15]。其病機(jī)多為水飲食滯，所以減干姜二兩，加生姜四兩，做為主藥，以和胃降逆、宣散水氣。甘草瀉心湯，即半夏瀉心湯加重炙甘草用量而成，取其甘補(bǔ)之義。甘草為四兩，主治脾胃虛之嚴(yán)重，水谷不化，寒熱錯(cuò)雜。其辨證要點(diǎn)為：心下痞滿而硬、心煩嘔逆、腸鳴、泄瀉頻、大便中有不消化之食物、舌苔滑膩，多白黃相兼。用之臨床，若痞滿甚者，去大棗之甘壅，加枳實(shí)、生姜，以理氣止嘔;濕濁甚者，或苔白膩、浮黃者，加藿香、滑石、佩蘭，以化濕利濁;若有惡寒且汗出者，加附子以扶正回陽，振奮機(jī)能;兼食滯者，或大便干者加焦三仙、酒軍，以消食導(dǎo)滯;苔黃明顯重，加入少量連翹、石斛、公英，滋陰清熱;呃逆頻，加旋覆花、佛手;口淡者加入蘇葉以散濕濁。

8肝脾胃同調(diào)治痞證及半夏瀉心湯使用注意

然于臨床，痞證常出現(xiàn)于肝胃不和證及肝脾不調(diào)證，治療當(dāng)脾胃同調(diào)，尤注意肝之疏泄暢達(dá)，即土得木而達(dá)。肝胃不和證為肝氣郁結(jié)、氣機(jī)阻滯中焦而導(dǎo)致胃失和降。治宜理氣疏肝、降逆和胃，用柴平湯加減。肝脾不調(diào)證，即肝郁脾虛證。法用疏肝解郁，健脾燥濕，行氣止痛，方選柴芍六君子湯加減。治中焦如衡，本身寒熱錯(cuò)雜，升降失常，用藥更應(yīng)以平為期，寒熱平，升降出入平。量少則容易掌握平衡，所以治療痞證，藥用量宜輕，不宜重。煎藥之法，仲景有言：“再煎取三升”，一般服藥前應(yīng)以微火慢煎，以達(dá)和合之義。

用之臨床半夏瀉心湯使用應(yīng)注意，氣滯或食積或痰結(jié)所致實(shí)痞者，不宜使用此方。其病機(jī)為脾虛氣滯、食積濕聚、寒熱互結(jié)、熱重寒輕、實(shí)多虛少，應(yīng)用下法、消法，當(dāng)選枳實(shí)消痞丸加減，行氣導(dǎo)滯，攻積泄熱，以行氣消痞，此當(dāng)詳慎辨之。

9臨證病案

由于臨床上半夏瀉心湯證與枳實(shí)消痞丸證癥狀類似，每于辨證之時(shí)，常迷惑不清，故筆者將跟師醫(yī)案兩則呈現(xiàn)于此，加以鑒別。

9.1 半夏瀉心湯案

患者史某某，女，54歲，2017年5月12日就診。主訴：胃脘脹滿伴隱痛兩年，加重半月余。現(xiàn)病史：胃脘脹滿、隱痛，胃脘涼，喜溫喜按，口干口苦，呃逆反酸，納呆納差，大便不成形，質(zhì)黏，四肢腫脹，時(shí)自汗，舌淡暗，苔薄白，脈弦略數(shù)。輔助檢查：胃鏡示有胃息肉、慢性非萎縮性胃炎伴糜爛。此辨證為寒熱互結(jié)，氣機(jī)不暢。以辛開苦降，平調(diào)寒熱，宣通氣機(jī)為治。方選半夏瀉心湯化裁。處方：刺猬皮15 g、清半夏10 g、吳茱萸4 g、太子參15 g、香附10 g、炙甘草5 g、黃連6 g、良姜10 g、干姜10 g、黃芩10 g。取6劑，每日一劑，水煎服。藥后胃脘脹滿、隱痛，胃脘涼等諸癥減輕，納可，大便成形。上方加陳皮10 g，理氣健脾，繼服5劑。

按：本患者為寒熱互結(jié)于胃脘，氣機(jī)不利，則胃脘脹滿、隱痛。胃脘涼，喜溫喜按為寒，呃逆反酸，口干口苦為熱。納呆納差，大便不成形，質(zhì)黏，四肢腫脹，時(shí)自汗，乃脾虛氣機(jī)失常。故用半夏瀉心湯減大棗之膩，加良姜、香附以溫中理脾，吳萸、刺猬皮以降逆止痛。藥證相符，故而療效顯著。

9.2 枳實(shí)消痞丸案

患者邵某某，女，36歲，2018年6月23日就診。主訴：飯后胃脘脹滿3月余。現(xiàn)病史：患者每于飯后則胃脘脹滿，稍痛，喜揉，不欲飲食，口干口苦，大便干稀不調(diào)2～3日一行，氣短、倦怠乏力，眠差夢(mèng)多，舌紅苔黃膩，脈弦。輔助檢查：胃鏡示慢性萎縮性胃炎。此辨證為寒熱互結(jié)，脾虛氣滯。治以消痞除滿，健脾和胃。方選枳實(shí)消痞丸化裁。處方：枳實(shí)12 g、炙甘草6 g、黨參30 g、炒麥芽15 g、砂仁6 g （后下）、厚樸10 g、良姜10 g、干姜10 g、清半夏10 g、神曲10 g、黃連6 g、佛手10 g、茯苓20 g、香附10 g、炒白術(shù)15 g。取6劑，每日一劑，水煎服。藥后胃脹、痛減輕，口干口苦減輕，大便1～2日一行、成形，氣短乏力減輕。上方加陳皮10 g，理氣健脾，繼服5劑。

按：本患者脾胃虛寒，中焦氣機(jī)不利，無以運(yùn)化，氣滯于中，郁而化火，寒熱錯(cuò)雜。胃脘脹痛為氣滯于中焦;呃逆乃氣機(jī)上逆;喜揉為脾胃氣虛;眠差夢(mèng)多為氣機(jī)阻滯;氣短、倦怠乏力為脾氣、脾陽不足;口干口苦、大便干稀不調(diào)2～3日一行、舌紅苔黃膩、脈弦為中焦?jié)駸?。故用枳?shí)消痞丸以健脾和胃，消痞除滿。加良姜、香附、砂仁以溫中理脾燥濕，加入神曲、佛手以消食和胃、理氣止痛。辨證準(zhǔn)確，藥到病除。

9.3 兩方鑒別

半夏瀉心湯證與枳實(shí)消痞丸證二者主癥均為痞滿，鑒別點(diǎn)主要有三：①半夏瀉心湯證虛多實(shí)少，多因誤用下法后或中焦原本虛弱而成;而枳實(shí)消痞丸證實(shí)多虛少，多因食滯中焦或脾胃氣滯而成。②半夏瀉心湯證寒多熱少，多為脾胃虛寒、中陽不足;而枳實(shí)消痞丸證熱多寒少，多為氣壅濕聚、痰食交阻。③也是二者從臨床癥狀辨證的關(guān)鍵，半夏瀉心湯證多表現(xiàn)為，胃脘涼、喜溫喜按、舌淡苔白;而枳實(shí)消痞丸證多表現(xiàn)為，倦怠乏力、舌紅苔黃膩。

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（收稿日期：2021-10-14）