葉婷 馬柱儀 李嘉欣

[摘要]目的探討肝素抗凝血液濾過在護(hù)士的抗凝管理模式下對患者效果的臨床研究。方法選取東莞市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2018年12月至2020年7月收治的住院并實(shí)施肝素抗凝血液濾過治療患者200例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和常規(guī)組，每組各100例。研究組針對患者積極實(shí)施肝素抗凝血液濾過方式治療，常規(guī)組均實(shí)施以醫(yī)師為主導(dǎo)的抗凝方式干預(yù)。比較兩組患者抗凝濾器使用壽命、尿素氮、凝血酶原時(shí)間、部分活化凝血酶原時(shí)間、血小板含量、紅細(xì)胞懸液、血漿等。結(jié)果研究組抗凝濾器使用壽命為（41.11±7.20）h，明顯高于常規(guī)組的（29.03 ±2.18）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組的肌酐為（102.27±11.58）mg、尿素氮為（5.78±1.68）mmol/L，低于常規(guī)組的（138.20±12.77）mg和（7.89±1.67）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，研究組凝血酶原時(shí)間和部分活化凝血酶原時(shí)間分別為（8.2 ±2.3）s 和（67.5±10.5）s，均短于常規(guī)組的（11.8±3.2）s和（82.6±12.5）s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組血小板含量水平、紅細(xì)胞懸液水平及血漿水平分別為（162.1 土25.2）x 109/L（260.5±45.8）ml和（208.1 ±34.8）ml，均明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組護(hù)士的護(hù)理觀察、交流溝通、專業(yè)技術(shù)水平以及感染防護(hù)等臨床護(hù)理能力得分分別為（9.23±0.11）、（8.45±1.21）、（9.43±0.45）、（8.67±1.01）分，均明顯高于常規(guī)組護(hù)士，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論靜脈血液濾過抗凝可以延長濾器壽命，并提高溶質(zhì)清除，同時(shí)增加紅細(xì)胞輸注量，促進(jìn)患者臨床指標(biāo)的改善以及身體康復(fù)，并且有效提高醫(yī)護(hù)人員的工作能力，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]臨床護(hù)理;抗凝管理;肝素抗凝;血液濾過

[中圖分類號]R473??? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A??? [文章編號]2095-0616（2022）05-0010-04

Effect of nurse based anticoagulation management model on patients with heparin anticoagulation hemofiltration

YE Ting??? MA Zhuyi??? LI Jiaxin

Department of Critical Medicine，Dongguan People's Hospital，Guangdong，Dongguan 523000，China

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of heparin anticoagulant hemofiltration on patients under the anticoagulant management mode of nurses. Methods A total of 200 patients admitted to the Department of Critical Medicine，Dongguan People's Hospital from December 2018 to July 2020 and receiving heparin anticoagulant hemfiltration therapy were selected. Patients were divided into study group and routine group according to random number table method，with 100 cases in each group. The study group actively implemented heparin anticoagulant hemofiltration treatment for patients，while the conventional group implemented physician-led anticoagulant intervention. Filter life，urea nitrogen，prothrombin time （PT），partially activated prothrombin time （APTT），platelet content，erythrocyte suspension and plasma levels were compared between the two groups. Results The service life of anticoagulant filter in study group was （41.11±7.20）h，which was significantly higher than that in routine group （29.03±2.18）h，with statistically significant difference （P<0.05）. The creatinine and urea nitrogen in the study group were （102.27±11.58）mg and （5.78±1.68）mmol/L，which were lower than those in the control group （138.20±12.77）mg and （7.89±1.67）mmol/L，with statistically significant differences （P<0.05）. The prothrombin time and partial activation prothrombin time of the study group were （8.2 ±2.3）s and （67.5 ±10.5）s，respectively，which were shorter than those of the control group （[11.8±3.2]s and [82.6 ±12.5]s），with statistically significant differences （P<0.05）. The levels of platelet content，erythrocyte suspension and plasma in the study group were （162.1±25.2）×10/L，（260.5±45.8）ml and （208.1 ±34.8）ml，respectively，which were significantly higher than those in the routine group，with statistically significant differences （P<0.05）. The scores of nursing observation，communication，professional skill level and infection prevention in the study group were （9.23 ±0.11），（8.45 ±1.21），（9.43 ±0.45），（8.67±1.01），respectively，which were significantly higher than those in the conventional group，with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Intravenous hemofiltration anticoagulation can prolong the filter life，improve solute clearance，increase red blood cell transfusion volume，promote the improvement of patients' clinical indicators and physical rehabilitation，and effectively improve the work ability of medical staff，which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Clinical nursing;Anticoagulation management;Heparin anticoagulation;Blood filtration

目前臨床實(shí)踐操作中，在針對腎臟疾病、重癥胰腺炎、重癥感染以及多臟器衰竭患者等實(shí)施救治過程中，血液濾過已經(jīng)得到廣泛使用，且效果較為良好。既往在血液濾過之前實(shí)施抗凝管理，主要是以醫(yī)生為主，由醫(yī)生開具抗凝處方，指定肝素首要用量以及后續(xù)追加用量，護(hù)士嚴(yán)格按照醫(yī)囑完成操作，并由護(hù)士對后續(xù)干預(yù)過程實(shí)施嚴(yán)密監(jiān)測管理，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)告知并配合醫(yī)生完成急救處理[1]。盡管這種方式具有明顯的效果，但醫(yī)護(hù)互動不足，因此還有極大的提升空間。肝素抗凝治療可在一定程度上改善患者的肌酐、血小板含量以及血漿水平，進(jìn)而提升患者的臨床效果[2-3]。而應(yīng)用抗凝管理模式可及時(shí)調(diào)整患者的治療用藥劑量，間接起到提升患者用藥效率的良好作用，使患者的肌酐、血小板含量以及血漿水平得到更明顯的改善。我院積極開展相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1??? 資料與方法

1.1??? 一般資料

選取東莞市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2018年12月至2020年7月收治的住院并實(shí)施肝素抗凝血液濾過治療患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：以泵入肝素稀釋液實(shí)現(xiàn)抗凝，且未同時(shí)實(shí)施魚精蛋白拮抗干預(yù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血小板數(shù)值明顯偏低;②具有相關(guān)肝素使用禁忌證;③干預(yù)過程中死亡及脫離研究病例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和常規(guī)組，每組各100例。其中研究組男36例、女64例，平均年齡（63.4±10.3）歲;常規(guī)組男55例、女45例，平均年齡（66.1±10.2）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，參與研究者均簽署知情同意書。

1.2??? 方法

常規(guī)組均實(shí)施以醫(yī)師為主導(dǎo)的抗凝方式干預(yù)，醫(yī)師在開具抗凝處方過程中，明確肝素首劑用量以及后續(xù)具體追加用量。由護(hù)士負(fù)責(zé)，觀察并嚴(yán)格記錄血液濾過時(shí)的TMP值、靜脈壓數(shù)值以及濾器、管路凝血情況。

研究組針對患者積極實(shí)施肝素抗凝血液濾過方式治療，明確肝素首劑用量及其后續(xù)具體用量。由醫(yī)師牽頭，護(hù)士參與，嚴(yán)格依照不同患者的具體病情，科學(xué)研究制訂全血凝固時(shí)間（activated clotting time of wholeblood，ACT）抗凝目標(biāo)，嚴(yán)格按照要求付諸實(shí)施，醫(yī)師積極主動指導(dǎo)，嚴(yán)格執(zhí)行抗凝操作技術(shù)相關(guān)要求。按照患者的具體情況，按時(shí)檢測其ACT 值、跨膜壓（transmembrane pressure，TMP）靜脈壓數(shù)值、濾器及管路凝血實(shí)際情況，及時(shí)調(diào)整肝素泵入速率，保證所設(shè)ACT值以及肝素用量在科學(xué)有效范圍內(nèi)。一旦發(fā)現(xiàn)非正常情況，及時(shí)告知醫(yī)生并緊密配合完成處理以及后續(xù)調(diào)整，防止發(fā)生嚴(yán)重后果。一旦TMP、靜脈壓超過指標(biāo)限定值，則立即停止用藥，先行沖管，及時(shí)告知醫(yī)師，并配合醫(yī)師進(jìn)行更改肝素用量等處理[4]。

1.3??? 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者肌酐、尿素氮和抗凝濾器的使用壽命;②觀察兩組患者治療前后凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、部分活化凝血酶原時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）的變化情況;③觀察兩組患者血小板含量、紅細(xì)胞懸液和血漿的變化情況;④采用自擬的臨床護(hù)理能力評分量表，觀察護(hù)士的臨床護(hù)理能力，主要分為護(hù)理觀察能力、交流溝通能力、專業(yè)技術(shù)水平以及感染防護(hù)能力等，滿分10分，評分越高，效果越顯著。本研究調(diào)查表信度系數(shù)Cronbach，s a=0.935，問卷回收率為100%。

1.4??? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2??? 結(jié)果

2.1??? 兩組患者肌酐、尿素氮和抗凝濾器的使用壽命比較

研究組抗凝濾器使用壽命明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組的肌酐、尿素氮低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2??? 兩組患者治療前后PT和APTT水平比較

干預(yù)后，兩組患者的PT和APTT水平均低于治療前，且研究組患者PT和APTT水平均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3??? 兩組患者血小板含量、紅細(xì)胞懸液和血漿水平比較

研究組患者血小板含量、紅細(xì)胞懸液及血漿水平明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4??? 兩組護(hù)士臨床護(hù)理能力比較

研究組護(hù)士的護(hù)理觀察、交流溝通、專業(yè)技術(shù)水平以及感染防護(hù)等臨床護(hù)理能力明顯高于常規(guī)組護(hù)士，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3??? 討論

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的肌酐、血小板含量以及血漿水平出現(xiàn)明顯差異，提示應(yīng)用抗凝模式進(jìn)行管理的一組患者相比于常規(guī)管理的患者肌酐、血小板含量以及血漿水平得到明顯改善。研究組抗凝濾器使用壽命長于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），肝素抗凝的原理主要是在使用抗凝濾器時(shí)泵入肝素，應(yīng)用肝素抗凝管理模式后，可使臨床醫(yī)師通過及時(shí)調(diào)整治療劑量，給予患者最佳的治療方案，進(jìn)而使患者獲得最佳的臨床藥效，進(jìn)一步降低患者血液在經(jīng)過抗凝濾器及血管通路期間出現(xiàn)凝血現(xiàn)象的風(fēng)險(xiǎn)，從而延長了血管通路及過濾器中血液出現(xiàn)凝固狀態(tài)的時(shí)間，并延長抗凝濾器的使用時(shí)間，在一定程度上達(dá)到了節(jié)約資源的目的[5-7]。代明今等[8]研究提出抗凝濾器使用壽命可延長至40 h，不僅能提高治療連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH），也清除了人體蛋白質(zhì)代謝的主要產(chǎn)物——血尿素氮，與本研究結(jié)論相符。肝素的運(yùn)作機(jī)制主要是通過抗凝濾器泵人使其發(fā)揮自身功能，使進(jìn)入身體內(nèi)的血液不具有凝血作用，為患者出現(xiàn)各種出血并發(fā)癥起到了一定的預(yù)防作用[9-10]。使用部分抗凝CVVH治療后，患者體內(nèi)凝血酶原時(shí)間與活化的部分凝血活酶時(shí)間明顯短于治療前，提示其對患者凝血功能有重要影響。因此，使用抗凝方案可對患者自身凝血功能產(chǎn)生積極影響，使用局部肝素抗凝治療的患者輸注紅細(xì)胞懸液量與未使用部分抗凝CVVH治療的常規(guī)組患者無明顯差異，提示局部肝素抗凝對降低患者出血的風(fēng)險(xiǎn)存在一定的影響[11-12]。本研究結(jié)果提示，應(yīng)用肝素抗凝管理模式的研究組患者PT、APTT、紅細(xì)胞懸液3項(xiàng)指標(biāo)水平均明顯優(yōu)于常規(guī)組患者，提示在應(yīng)用抗凝管理模式的基礎(chǔ)上實(shí)施抗凝CVVH治療有利于臨床醫(yī)師及時(shí)調(diào)整肝素抗凝治療方案，以達(dá)到為患者提供可獲得最佳臨床藥效的治療方案，促進(jìn)PT、APTT、紅細(xì)胞懸液3項(xiàng)指標(biāo)水平的改善。與以上研究結(jié)論相符。

在實(shí)施肝素抗凝管理模式的過程中，通過實(shí)時(shí)觀察患者的臨床指標(biāo)水平變化情況進(jìn)行臨床方案調(diào)整，在一定程度上提升了臨床醫(yī)師及護(hù)士的工作質(zhì)量以及工作能力[13-14]。趙丹等[15]研究提示肝素抗凝管理模式發(fā)揮提高患者臨床療效、改善臨床指標(biāo)等效果的途徑之一是提升臨床工作人員的工作能力。本研究中負(fù)責(zé)實(shí)施肝素抗凝管理模式的醫(yī)護(hù)人員相比于常規(guī)組具有更高的護(hù)理觀察能力、交流溝通能力、專業(yè)技術(shù)水平、感染防護(hù)能力水平，與以上研究結(jié)論相符。

綜上所述，靜脈血液濾過抗凝可以延長濾器使用壽命，促進(jìn)溶質(zhì)清除，同時(shí)增加紅細(xì)胞輸注量，促進(jìn)患者臨床指標(biāo)改善及身體康復(fù)，并且能有效提高醫(yī)護(hù)人員的工作能力，值得臨床推廣。本研究主要由護(hù)理人員主導(dǎo)，缺乏高年資醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，有待在下一步研究中改進(jìn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]林海洋，陶建平，張劍琿，等.無鈣置換液局部枸櫞酸抗凝方案在兒童連續(xù)性血液濾過中的應(yīng)用[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2021，26（4）：418-421.

[2]陳信步，李業(yè)濤，龍娟，等.基于移動醫(yī)療技術(shù)及人工智能的抗凝管理模式的效果評價(jià)[J].中華健康管理學(xué)雜志，2021，15（4）：368-372.

[3]崔英，黃金文，唐小紅，等.抗凝護(hù)理專科門診在規(guī)范肺栓塞患者治療中的臨床實(shí)踐[J].中國護(hù)理管理，2020，20（10）：1458-1461.

[4]馬柱儀，葉婷，李嘉欣.基于護(hù)士的抗凝管理模式對肝素抗凝血液濾過病人效果的影響[J].全科護(hù)理，2021，19（18）：2515-2517.

[5]熊鷹，魏新廣，韓云飛，等.低強(qiáng)度抗凝聯(lián)合多指標(biāo)監(jiān)測在成人靜脈-動脈體外膜氧合抗凝管理中的并發(fā)癥分析[J].中國體外循環(huán)雜志，2021，19（3）：150-154，192.

[6]陳茂麗，陳明英，高巍，等.早期脈沖式高容量血液濾過結(jié)合局部枸櫞酸抗凝治療膿毒癥急性腎損傷[J]. 西部醫(yī)學(xué)，2021，33（2）：244-248.

[7]潘佳忻，王東信.術(shù)后危重患者血液濾過導(dǎo)管封管液與出血相關(guān)并發(fā)癥的研究[J].臨床輸血與檢驗(yàn)，2020，22（3）：276-281.

[8]代明金，王芳，張凌，等.連續(xù)性腎臟替代治療中動靜脈正接時(shí)管路采血檢驗(yàn)的可行性[J].西部醫(yī)學(xué)，2020，32（5）：769-772.

[9]鄭麗環(huán)，焦清海，王健，等.局部枸櫞酸抗凝在危重患者血液凈化中的應(yīng)用[J].臨床誤診誤治，2020，33 （1）：104-108.

[10]馮潔惠，徐建寧，王陽秭，等.護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科循證干預(yù)在口服華法林患者抗凝管理中的應(yīng)用與評價(jià)[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2021，37（8）：566-572.

[11]林彬彬，張吉能，曾藝清，等.無肝素法在8例連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過中的應(yīng)用及護(hù)理[J]. 心血管病防治知識（學(xué)術(shù)版），2018（12）：67-69.

[12]侯春怡，劉麗琴，黃小群，等.兩種抗凝方法在重癥高危出血傾向患者持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過中的效果評價(jià)[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2017，14（24）：17-19.

[13]葉蕾，楊秀，朱笑笑.改良式無肝素抗凝在高危出血傾向患兒連續(xù)性血液濾過中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2017，2（45）：109，116.

[14]劉如喜，劉成產(chǎn)，褚明永，等.局部枸櫞酸抗凝和肝素抗凝在危重病人血液濾過治療中的比較[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，42（7）：916-918.

[15]趙丹，梁鋒鳴，嚴(yán)潔.局部枸櫞酸抗凝對膿毒癥急性腎損傷血液濾過患者免疫功能的影響[J].生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2017，21（3）：294-297.