臨床實習(xí)階段外科教學(xué)的幾點思考

倪晨明?王震?莫代海?李剛

關(guān)鍵詞：教學(xué)改革;醫(yī)學(xué)生;外科學(xué)

【中圖分類號】 R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）08--01

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生從完成基礎(chǔ)和臨床理論課程到正式成為一名醫(yī)師的關(guān)鍵階段，這一階段主要的任務(wù)是培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維和臨床實際問題的處理能力，完成從一名醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)師的“角色”轉(zhuǎn)換。在新的醫(yī)療形勢下，較好地完成這一任務(wù)是臨床教學(xué)值得深思的問題。

1 重視綜合素質(zhì)的培養(yǎng)

一個好的外科醫(yī)師，必須具備良好的綜合素質(zhì)：思想素質(zhì)、文化素質(zhì)和心理素質(zhì)等各方面的素質(zhì)[1]。作為一個救死扶傷的外科醫(yī)師，首先要有高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，才能自覺抵制社會上不良風(fēng)氣的影響;作為與人打交道的醫(yī)務(wù)工作者，還必須具有良好的表達(dá)能力和與他人溝通的能力，這樣才能避免由于語言能力的欠缺造成醫(yī)患之間的矛盾，甚至延誤患者的治療;一個優(yōu)秀外科醫(yī)師的成長是一個循序漸進(jìn)的過程，社會上一舉成名的人很多，但一夜成名的外科醫(yī)師卻從未耳聞，因為外科醫(yī)師的成長需要長期經(jīng)驗積累、厚積薄發(fā)的;在遇到搶救患者、術(shù)中出血等緊急情況時要沉著冷靜，還必須要有決斷的勇氣，因此，沒有良好的心理素質(zhì)是不可能成為一個好的外科醫(yī)師的。由于課程設(shè)置的缺陷和醫(yī)學(xué)生本身課程繁重，綜合素質(zhì)的培養(yǎng)往往流于形式。因此，在臨床實習(xí)階段，帶教老師應(yīng)當(dāng)以身立教，在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患關(guān)系以及學(xué)習(xí)和工作等方而影響學(xué)生、引導(dǎo)學(xué)生，不斷培養(yǎng)和提高自身的綜合素質(zhì)。

2 重視內(nèi)外兼修

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展，學(xué)科分科越來越細(xì)，長海醫(yī)院的普通外科就已經(jīng)分為六個專業(yè)病區(qū)，這樣做的優(yōu)點是學(xué)科專業(yè)化、系統(tǒng)化，但是分科過細(xì)也有其弊端，就是專科醫(yī)師容易只見樹木不見森林，非常重視三級學(xué)科的學(xué)習(xí)，卻忽視了二級以上學(xué)科（大內(nèi)科、大外科）的診療水平的提高。實習(xí)生臨床實習(xí)時對自己感興趣的專業(yè)科室會熱情高漲，學(xué)習(xí)認(rèn)真，在其他科室輪轉(zhuǎn)時可能應(yīng)付了事，外科實習(xí)帶教老師應(yīng)當(dāng)適時引導(dǎo)，糾正這種偏向，通過恰當(dāng)?shù)呐R床實例使其明白一個患者的疾病往往涉及多系統(tǒng)、多器官，要有效、快捷地解決多系統(tǒng)和多器官的問題，沒有內(nèi)外兼修的堅實基礎(chǔ)恐怕很難做到。例如老年患者，往往都有較多慢性基礎(chǔ)疾病：心血管疾病、糖尿病、肺部疾患等等，如果只具有外科的診療技術(shù)，而沒有大內(nèi)科的基礎(chǔ)，那就只能是一個“跛腳”醫(yī)師，這種醫(yī)師在碰到外科患者因內(nèi)科疾病需要搶救時只有束手無策等待會診一條路了。相應(yīng)的，一些內(nèi)科疾病患者突然急性闌尾炎或膽囊炎發(fā)作臨床上并不少見，如果缺乏基本的外科基礎(chǔ)很可能會延誤病情，甚至造成闌尾或膽囊穿孔等嚴(yán)重后果。所以，只有夯實大內(nèi)大外科的基礎(chǔ)，才能在疾病診斷、鑒別診斷時能夠做到準(zhǔn)確、全面。大內(nèi)科、大外科的基礎(chǔ)打得越堅實，專業(yè)方向的金字塔才能建得越高[2]。

3 重視循證醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based Medcine ， EBM）一詞起源于20世紀(jì)80年代，Sackett將其定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好的研究依據(jù)來制定患者的診療措施”[3];循證醫(yī)學(xué)是以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)，其核心是強(qiáng)調(diào)證據(jù)，要求在嚴(yán)格的科學(xué)證明的基礎(chǔ)上開展醫(yī)療工作。EBM被譽(yù)為“20世紀(jì)醫(yī)學(xué)新思維”，日益引起廣大外科醫(yī)師的關(guān)注。

實習(xí)同學(xué)剛剛完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論和臨床基本理論的學(xué)習(xí)，對臨床實習(xí)充滿好奇和神秘感，對帶教教師尤其對專家教授有一定程度的崇拜，因此十分愿意聽從專家的經(jīng)驗意見和權(quán)威參考書的觀點來處理患者。誠然，臨床經(jīng)驗十分重要，但帶教教師讓實習(xí)醫(yī)師重視臨床經(jīng)驗的同時，更應(yīng)該讓其留意經(jīng)驗醫(yī)學(xué)可能存在的一些弊端，例如時間的滯后性、患者的特殊性等等，引導(dǎo)領(lǐng)會EBM的思維方法，充分發(fā)揮其較高的計算機(jī)水平和從互聯(lián)網(wǎng)獲取新知識的能力，將實習(xí)當(dāng)中碰到的實際問題用EBM的思維方法進(jìn)行解決。

EBM強(qiáng)調(diào)將臨床證據(jù)、外科醫(yī)師的個人經(jīng)驗結(jié)合患者的實際情況和自身意愿，目的是制定出“最佳方案”[4]，因此帶教老師應(yīng)讓實習(xí)同學(xué)認(rèn)識到當(dāng)前的醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從單純生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?心理-生物醫(yī)學(xué)模式，外科醫(yī)師的觀念也應(yīng)當(dāng)有所轉(zhuǎn)變，臨床上治療方案除考慮到患者的短期療效外，還應(yīng)當(dāng)注意到患者死亡、殘障、日常生活能力、幸福度等等長期的預(yù)后指標(biāo)，還應(yīng)該考慮到倫理、經(jīng)濟(jì)方面的問題，應(yīng)以患者為本，一切從患者利益出發(fā)，制定出最有效、最科學(xué)的診療方案。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊鎮(zhèn).重視外科科學(xué)研究的理地思維[J].中國實用外科雜志，2003，23（1）：3.

[2]吳仁友，王雄國，胡天佐，等.完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的思考與對策[J].上海高等醫(yī)學(xué)教育，2004（48）：67.

[3]kreder H J. Evidence-based surgical practice：what is it and do we need it？ Word Surg，1999，23（12）：1232

[4]張小澍，丁?？?，潘叔文，等.醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變與循證醫(yī)學(xué)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2005，26（2）：64