血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)性感染的影響因素分析

胡佳　劉芳　易琴

【摘要】 目的：探討血液透析（HD）患者導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRI）的影響因素。方法：回顧性分析2019年3月-2021年3月在九江市中醫(yī)醫(yī)院血液凈化中心接受HD治療的112患者臨床資料，分析HD患者CRI發(fā)生的相關(guān)影響因素。結(jié)果：HD患者CRI發(fā)生率為23.21%（26/112）;發(fā)生CRI組與未發(fā)生CRI組在導(dǎo)管留置時(shí)間、穿刺部位、穿刺次數(shù)、低蛋白血癥、合并糖尿病方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組在年齡、性別、體重指數(shù)、原發(fā)病、導(dǎo)管類型、貧血、透析頻次、透析時(shí)間方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。多因素分析顯示，穿刺部位股靜脈[OR=4.609，95%CI（1.814，11.710）]、導(dǎo)管留置時(shí)間≥14 d[OR=7.425，95%CI（2.810，19.617）]、穿刺次數(shù)≥3次[OR=5.642，95%CI（2.204，14.445）]、低蛋白血癥[OR=2.692，95%CI（1.097，6.608）]、合并糖尿病[OR=4.359，95%CI（1.720，11.046）]是HD患者發(fā)生CRI的危險(xiǎn)因素。結(jié)論：HD患者發(fā)生CRI與股靜脈穿刺、導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)、穿刺次數(shù)多、低蛋白血癥、合并糖尿病密切相關(guān)，針對(duì)各危險(xiǎn)因素制訂相應(yīng)的護(hù)理措施，有助于降低CRI的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 血液透析 導(dǎo)管相關(guān)性感染 危險(xiǎn)因素 糖尿病 低蛋白血癥

Analysis of Influencing Factors of Catheter-related Infection in Hemodialysis Patients/HU Jia， LIU Fang， YI Qin. //Medical Innovation of China， 2022， 19（11）： 0-096

[Abstract] Objective： To explore the influencing factors of catheter-related infection （CRI） in hemodialysis （HD） patients. Method： The clinical data of 112 patients who received HD treatment in the blood purification center of Jiujiang Traditional Chinese Medicine Hospital from March 2019 to March 2021 were retrospectively analyzed， the related influencing factors influencing the occurrence of CRI in HD patients were analyzed. Result： The incidence of CRI in HD patients was 23.21% （26/112）; there were statistically significant differences in catheter indwelling time， puncture site， number of punctures， hypoproteinemia and diabetes mellitus between CRI group and non-CRI group （P<0.05）; there were no significant differences in age， gender， body mass index， primary disease， catheter type， anemia， frequency of dialysis and dialysis time between the two groups （P>0.05）. Multivariate analysis showed that puncture site of femoral vein [OR=4.609， 95%CI （1.814， 11.710）]， catheter indwelling time ≥14 d [OR=7.425， 95%CI （2.810， 19.617）]， number of punctures ≥3 times [OR=5.642， 95%CI （2.204， 14.445）]， hypoproteinemia [OR=2.692， 95%CI （1.097， 6.608）]， combined diabetes mellitus [OR=4.359， 95%CI （1.720， 11.046）] were the risk factors for the occurrence of CRI in HD patients. Conclusion： The occurrence of CRI in HD patients is closely related to femoral vein puncture， long catheter indwelling time， high number of punctures， hypoproteinemia and diabetes， the corresponding nursing measures for various risk factors will help to reduce the occurrence of CRI.

[Key words] Hemodialysis Catheter-related infections Risk factors Diabetes mellitus Hypoproteinemia

First-author’s address： Jiujiang Traditional Chinese Medicine Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.11.023

血液透析（hemodialysis，HD）是治療終末期腎病的重要手段，可維持患者生命，延長(zhǎng)生存期，其中建立血管通路是其治療的重要前提[1-2]。中心靜脈導(dǎo)管是HD的重要血管通路，具有操作簡(jiǎn)便快捷、創(chuàng)傷小、血流量大等優(yōu)勢(shì)，但因?yàn)榍秩胄圆僮?，加上終末期腎病患者多為合并全身多系統(tǒng)疾病、抵抗力差，若導(dǎo)管留置時(shí)間稍長(zhǎng)易出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染（catheter-related infection，CRI），會(huì)加重患者病情，甚至威脅生命安全[3-5]。因此，掌握HD患者發(fā)生CRI的相關(guān)影響因素，早期針對(duì)高危人群實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施干預(yù)，對(duì)減少CRI、防止病情加重具有重要意義。本研究回顧性分析在九江市中醫(yī)醫(yī)院血液凈化中心接受HD治療的112例患者臨床資料，分析HD患者CRI發(fā)生的相關(guān)影響因素，為臨床制訂護(hù)理對(duì)策提供參考。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年3月-2021年3月在九江市中醫(yī)醫(yī)院血液凈化中心接受HD治療的112例患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：HD治療時(shí)間1個(gè)月及以上;中心靜脈置管;臨床資料完整;認(rèn)知正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤患者;置管前存在感染;凝血功能障礙;存在透析禁忌證者;合并嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾病;精神疾病。CRI診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）穿刺部位出現(xiàn)膿液或紅斑;（2）沿著導(dǎo)管走行處可見(jiàn)疼痛性紅斑;（3）導(dǎo)管病原體培養(yǎng)呈陽(yáng)性;（4）導(dǎo)管置入后，體溫持續(xù)>38 ℃，伴有寒戰(zhàn)、畏寒等表現(xiàn)，無(wú)其他原因可解釋。符合上述任意一條可診斷為CRI[6]。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 經(jīng)醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集、整理入組患者年齡、體重指數(shù)、性別、導(dǎo)管留置時(shí)間、穿刺部位、穿刺次數(shù)、低蛋白血癥、原發(fā)病、合并糖尿病、導(dǎo)管類型、貧血、透析頻次、透析時(shí)間等資料。分析HD患者發(fā)生CRI的相關(guān)影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，用字2檢驗(yàn)，多因素使用logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HD患者發(fā)生CRI的單因素分析 HD患者CRI發(fā)生率為23.21%（26/112）。發(fā)生CRI組與未發(fā)生CRI組在導(dǎo)管留置時(shí)間、穿刺部位、穿刺次數(shù)、低蛋白血癥、合并糖尿病方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組在年齡、性別、體重指數(shù)、原發(fā)病、導(dǎo)管類型、貧血、透析頻次、透析時(shí)間方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 HD患者發(fā)生CRI的多因素分析 應(yīng)變量為發(fā)生CRI，自變量為穿刺部位、導(dǎo)管留置時(shí)間、穿刺次數(shù)、低蛋白血癥、合并糖尿病，賦值情況見(jiàn)表2。多因素logistic回歸分析顯示：穿刺部位股靜脈、導(dǎo)管留置時(shí)間≥14 d、穿刺次數(shù)≥3次、低蛋白血癥、合并糖尿病是HD患者發(fā)生CRI的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

中心靜脈置管是HD治療中常用的血管通路，可經(jīng)外周靜脈將藥物直接送入中心靜脈，減少藥物刺激、反復(fù)穿刺所致的血管損傷，減輕患者痛苦[7-8]。但中心靜脈置管屬于侵入性操作，易出現(xiàn)CRI，可致患者出現(xiàn)多種全身癥狀，如畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等，增加治療難度，延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至?xí)?dǎo)致患者出現(xiàn)敗血癥、全身性感染、多器官衰竭，甚至死亡，危害性較大[9-10]。掌握HD患者發(fā)生CRI的相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)臨床制訂防治措施，預(yù)防CRI發(fā)生至關(guān)重要。

本研究顯示，導(dǎo)管留置時(shí)間≥14 d、穿刺部位股靜脈、穿刺次數(shù)≥3次、低蛋白血癥、合并糖尿病是HD患者發(fā)生CRI的危險(xiǎn)因素。分析原因在于：（1）穿刺部位股靜脈。股靜脈位于腹股溝區(qū)，汗腺相對(duì)發(fā)達(dá)，加上其靠近肛門、會(huì)陰，導(dǎo)管出口易被糞便、尿液等排泄物污染，增加CRI發(fā)生率[11-12]。（2）導(dǎo)管留置時(shí)間≥14 d。導(dǎo)管長(zhǎng)期留置時(shí)表面易形成纖維蛋白鞘，其可經(jīng)導(dǎo)管表面遷移而黏附于導(dǎo)管壁上，大量繁殖后會(huì)釋放進(jìn)入血流，同時(shí)透析、封管過(guò)程中導(dǎo)管反復(fù)開放，易受外界環(huán)境中病原菌侵襲，增加CRI發(fā)生率[13-14]。（3）穿刺次數(shù)≥3次。穿刺屬于侵入性操作，反復(fù)穿刺會(huì)刺激、破壞局部組織，增加血管直接接觸外界機(jī)會(huì)，易受到病原菌侵襲，而誘發(fā)CRI[15-16]。（4）低蛋白血癥。低蛋白血癥者機(jī)體蛋白質(zhì)分解較快、合成較少，加上體內(nèi)抗體、免疫球蛋白、補(bǔ)體等成分減少，會(huì)降低了淋巴細(xì)胞殺菌能力、轉(zhuǎn)化率，降低免疫力，抵抗病原菌侵襲能力較弱，增加CRI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。另外，低蛋白血癥可致患者出現(xiàn)能量代謝改變，降低消化吸收功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體能量需求增加，此時(shí)多依靠大量分解蛋白質(zhì)獲取能量，形成惡性循環(huán)，降低自身抵抗力，易發(fā)生CRI[18-19]。（5）合并糖尿病。糖尿病患者處于高血漿滲透壓、高血糖狀態(tài)，易造成中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞功能損傷，加重微血管病變，外周組織供血相應(yīng)減少，組織氧濃度下降，削弱白細(xì)胞殺菌能力，同時(shí)可引起蛋白質(zhì)合成減少、血管內(nèi)皮損傷，降低機(jī)體免疫功能，殺滅毒素、細(xì)胞作用降低，再加上高血糖環(huán)境有助于細(xì)胞生長(zhǎng)繁殖，增加CRI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。

針對(duì)上述因素，臨床可實(shí)施以下幾點(diǎn)措施干預(yù)：（1）置管前評(píng)估患者全身狀況，包括營(yíng)養(yǎng)狀況、合并基礎(chǔ)疾病、置管處皮膚、免疫狀態(tài)等，加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病治療，嚴(yán)格控制血糖水平，并按照患者病情、飲食習(xí)慣等制訂相應(yīng)的飲食計(jì)劃，叮囑其多食用高蛋白、高能量食物，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增加機(jī)體抵抗力，必要時(shí)可給予免疫增強(qiáng)制劑治療。（2）強(qiáng)化置管護(hù)士無(wú)菌操作觀念，定期實(shí)施置管、穿刺等操作考核，提高一次性置管成功率，可在B超引導(dǎo)下穿刺，減少不必要的損傷。（3）盡量取頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管，置管前嚴(yán)格消毒，置管后使用抗生素封管，定期換藥，且穿刺部位用無(wú)菌操作巾覆蓋，嚴(yán)格把握拔管指征，最大程度縮短導(dǎo)管留置時(shí)間。叮囑患者注意個(gè)人衛(wèi)生，密切觀察穿刺部位情況，若局部組織出現(xiàn)滲出、紅腫、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管托管等不良情況，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員實(shí)施相應(yīng)處理。

綜上所述，穿刺部位股靜脈、導(dǎo)管留置時(shí)間≥14 d、穿刺次數(shù)≥3次、低蛋白血癥、合并糖尿病是HD患者發(fā)生CRI的危險(xiǎn)因素，針對(duì)各因素制訂針對(duì)性的干預(yù)措施，有助于減少CRI發(fā)生。

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（收稿日期：2021-09-13） （本文編輯：占匯娟）