黎淑玲 羅勁根 劉俊杰

腸造口是是預(yù)防吻合口漏、糞便轉(zhuǎn)流的重要手段。新輔助放化療后、低位直腸癌手術(shù)和結(jié)直腸急診手術(shù)，均可能實(shí)施暫時(shí)性腸造口。多數(shù)病人會(huì)在1年內(nèi)實(shí)施造口回納手術(shù)，傷口感染是造口回納術(shù)后常見并發(fā)癥，高達(dá)8%～40%[1-2]。傷口感染增加痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，延遲傷口愈合時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。不同的切口設(shè)計(jì)和縫合方法對(duì)切口愈合有一定的影響[4]。我們2015年6月～2016年6月主要采用傳統(tǒng)的直接縫合方法，2016年7月～2018年5月將十字縫合技術(shù)應(yīng)用于腸造口回納病人的切口縫合，與傳統(tǒng)直接縫合方法比較，十字縫合技術(shù)臨床效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2015年6月～2018年5月，我院普外科行回腸雙腔造口或結(jié)腸保護(hù)性造口予回納病人67例，男性34例，女性33例，平均年齡(56.81±15.97)歲，回腸雙腔造口回納37例，結(jié)腸造口回納30例。按縫合方法分為兩組，十字縫合組41例，直接縫合組26例。術(shù)前腸鏡檢查排查遠(yuǎn)端梗阻、狹窄，排查結(jié)腸炎和新發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤。兩組病人性別分布、年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、造口部位、造口原因、回納手術(shù)距離造口時(shí)間間隔等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.手術(shù)方法：常規(guī)碘伏消毒造口周圍皮膚，荷包縫合造口腸壁全層關(guān)閉造口(圖1A)。再次消毒。(1)十字縫合組，采用十字縫合法。皮鉗提起造口皮膚邊緣向中心靠攏，在皮膚上標(biāo)記原造口邊緣所在位置， 3、6、9、12點(diǎn)位標(biāo)記為作為4個(gè)三角的頂點(diǎn)，畫出十字標(biāo)記，頂點(diǎn)與造口周緣皮膚連線形成4個(gè)三角(圖1A)，沿標(biāo)記線作四角星形皮膚切口，電刀游離腸管周圍皮下組織、鞘膜和腹膜，進(jìn)入腹腔(圖1B)。充分游離造口兩端5～10 cm腸管，行腸端端吻合或側(cè)側(cè)吻合，腸管回納腹腔(圖1C、D)，皮下脂肪與腹直肌前鞘做適當(dāng)游離，根據(jù)皮膚切口適當(dāng)修整皮下脂肪形狀，確保向中間牽拉皮膚無(wú)張力(圖1E)。2-0PDS線連續(xù)全層縫合關(guān)閉腹膜、腹直肌鞘，往返連續(xù)縫合加固，與開始位置線尾打結(jié)，距離線結(jié)0.3 cm剪線(圖1F)。用碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗切口然后用干紗布?jí)|吸干創(chuàng)面。2-0PDS線在真皮層環(huán)形縫合各三角邊緣(圖1G)，將創(chuàng)緣皮膚向中間聚攏，收緊縫線，中心遺留0.2～0.5 cm小孔作引流(圖1H)。間斷縫合十字的4條邊1～2針。十字的臂皮下留置引流條，常規(guī)覆蓋敷料包扎。(2)直接縫合組采用直接縫合法。沿造口周圍0.2 cm皮膚作圓形切口，同法游離、吻合腸管，連續(xù)全層縫合關(guān)閉腹膜和腹直肌鞘。用絲線作皮膚和皮下全層間斷縫合。皮下留置引流條，常規(guī)覆蓋敷料包扎。

A:荷包縫合腸造口，設(shè)計(jì)皮膚切口;B:皮膚作四角星形切口;C、D:游離腸管并行腸管吻合，腸管回納腹腔;E:連續(xù)全層縫合關(guān)閉腹膜、腹直肌鞘;F:確保切口無(wú)張力;G、H:在真皮層環(huán)形縫合各三角邊緣，適度收緊縫線并打結(jié)

2.術(shù)后處理：術(shù)后第1天傷口換藥，拔除引流條。如切口出現(xiàn)紅腫，膿性滲出，取分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏分析，切口撐開暢通引流，加強(qiáng)換藥。術(shù)后6～9天傷口拆線，如出現(xiàn)傷口感染提前拆線，加強(qiáng)換藥直至二期愈合。愈合標(biāo)準(zhǔn)：皮膚對(duì)合無(wú)裂開、無(wú)皮膚缺損，無(wú)滲液、破潰。出院標(biāo)準(zhǔn)為有肛門排氣排便，進(jìn)食流質(zhì)無(wú)不適，切口無(wú)明顯疼痛。

3.觀察指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口感染情況、切口愈合時(shí)間、術(shù)后病人視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)和病人滿意度評(píng)分。手術(shù)切口感染標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》。門診隨訪時(shí)間最長(zhǎng)為半年。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較見表2。十字縫合組切口感染發(fā)生率低于直接縫合組，傷口愈合時(shí)間短于直接縫合組。十字縫合組術(shù)后住院時(shí)間更短，手術(shù)滿意度更高，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用、術(shù)后疼痛程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討論

外傷、低位直腸癌、新輔助放化療后直腸癌手術(shù)、腸道急診手術(shù)往往需要行回腸或結(jié)腸造口，使糞便改道，適當(dāng)?shù)脑炜谠跍p少吻合口漏的發(fā)生率、減少腹腔感染的發(fā)生和減少二次手術(shù)發(fā)揮重要的作用[5]，大部分病人在1年內(nèi)行造口回納手術(shù)。術(shù)口感染是腸造口回納手術(shù)的常見并發(fā)癥。有報(bào)道指出,傳統(tǒng)的間斷縫合方法造口回納術(shù)后傷口感染率可達(dá)36.6%，甚至高達(dá)40%[1,6]。造口回納傷口屬于污染傷口，傷口感染引起延遲愈合；直接縫合腹壁缺損皮膚張力較大，可能影響組織血供。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

Rondelli等[7]對(duì)比荷包縫合和傳統(tǒng)縫合法關(guān)閉造口，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，荷包縫合法可以降低切口感染發(fā)生率，不增加手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和切口疝、腸梗阻的發(fā)生率。McCartan等[8]Meta分析顯示，荷包縫合關(guān)閉造口皮膚的方法可以減少約80%的手術(shù)傷口感染的發(fā)生。韓加剛等[9]報(bào)道，荷包縫合可以降低腸造口回納術(shù)后切口感染。但是，荷包縫合遺留的皮膚缺損，屬于Ⅱ類切口，傷口完全上皮化愈合平均約需要22天，長(zhǎng)于無(wú)感染的直接縫合組的13天，另外，荷包縫合回納術(shù)后切口，周圍皮膚會(huì)出現(xiàn)放射狀皺起，影響外觀。

Lim等[10]首次提出十字縫合法用于造口回納手術(shù)皮膚切口的設(shè)計(jì)與縫合，該皮膚切口設(shè)計(jì)不但可以增加術(shù)野暴露，降低游離腸管過程中損傷腸管的風(fēng)險(xiǎn)，利于筋膜重建，而且切口張力低，愈合時(shí)間縮短，感染率低，瘢痕小。韓加剛等[11]在腸管游離后參考十字縫合法設(shè)計(jì)皮膚切口，在臨床上取得良好效果，但該手術(shù)設(shè)計(jì)手術(shù)開始時(shí)切口為沿著造口的類圓形切口，似乎未能充分發(fā)揮十字切口在腸管游離術(shù)野暴露的優(yōu)勢(shì)。王磊等[12]將十字縫合法應(yīng)用到腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)后會(huì)陰切口重建中，取了良好的效果。我們?cè)谑中吻锌诤推ぐ暧坞x的技術(shù)上輔以放置皮下引流的方法用于腸造口回納手術(shù)，僅2例結(jié)腸造口回納病人出現(xiàn)切口感染，通過更換敷料，充分引流，最終順利愈合。十字縫合組感染率低于直接縫合組。十字縫合技術(shù)比較簡(jiǎn)便，其難點(diǎn)在于切口的設(shè)計(jì)，在一定程度上延長(zhǎng)學(xué)習(xí)曲線。

我們發(fā)現(xiàn)皮下脂肪層無(wú)需縫合，皮下引流條放置得當(dāng)可以使引流充分，實(shí)現(xiàn)Ⅰ期愈合，美容效果滿意，切口感染率低，術(shù)后住院時(shí)間短，切口愈合時(shí)間短。有文獻(xiàn)指出，荷包縫合技術(shù)可降低切口感染率[9]。我們尚未納入荷包縫合手術(shù)方式，后續(xù)我們將設(shè)計(jì)多中心前瞻性研究，進(jìn)一步比較十字縫合法與荷包縫合法等方法的安全性、有效性和應(yīng)用效果。