硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術(shù)在分娩鎮(zhèn)痛中的臨床研究

張清 李斌 宗斯

【摘要】 目的：探討硬脊膜穿破硬膜外（DPE）阻滯技術(shù)在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果。方法：選取2019年5月-2021年5月九江市婦幼保健院收治的120例足月待產(chǎn)婦，按隨機數(shù)字表法分為對照組（n=60），觀察組（n=60）。對照組給予硬膜外阻滯，觀察組予以DPE阻滯，觀察至患者出院。對比兩組鎮(zhèn)痛情況、疼痛程度、各產(chǎn)程時間及新生兒情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組羅哌卡因用量、舒芬太尼用量、手動推注藥物次數(shù)均少于對照組，鎮(zhèn)痛起效時間、視覺模擬疼痛量表（VAS）評分降至3分及以下時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;鎮(zhèn)痛前（T0），兩組VAS評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;鎮(zhèn)痛后5 min（T1）、鎮(zhèn)痛后30 min（T2）、鎮(zhèn)痛后60 min（T3）、宮口全開（T4）、分娩（T5）時，觀察組VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組胎兒娩出后的1、5 min新生兒Apgar評分相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組第一、二、三產(chǎn)程時間均短于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：DPE阻滯用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中對母嬰無不良影響，可縮短鎮(zhèn)痛起效時間，減少麻醉藥物使用量與手動推注藥物次數(shù)，減輕產(chǎn)婦疼痛程度，促進產(chǎn)程進展，有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率，安全可行。

【關(guān)鍵詞】 分娩鎮(zhèn)痛 硬脊膜穿破硬膜外阻滯 產(chǎn)程時間 不良反應(yīng)

Clinical Study of Dural Puncture Epidural in Labor Analgesia/ZHANG Qing， LI Bin， ZONG Si. //Medical Innovation of China， 2022， 19（10）： -130

[Abstract] Objective： To explore the effect of dural puncture epidural （DPE） in labor analgesia. Method： A total of 120 full-term pregnant women admitted to Jiujiang Maternal and Child Health Hospital from May 2019 to May 2021 were selected and divided into the control group （n=60） and the observation group （n=60） according to a random number table. The control group was given epidural （EP） block， the observation group was given DPE block， and the patients were observed until the patients were discharged. The analgesic situation， the degree of pain， the time of each stage of labor， the condition of the newborn and the adverse reactions were compared between the two groups. Result： The dosage of Ropivacaine， Sufentanil and the number of manual boluses in the observation group were less than those in the control group， the onset time of analgesia and the time when the score of visual analog pain scale （VAS） dropped to 3 points or less were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; before analgesia （T0）， there was no significant difference in VAS scores between the two groups （P>0.05）; 5 minutes after analgesia （T1）， 30 minutes after analgesia （T2）， 60 minutes after analgesia （T3）， full uterine opening （T4）， delivery （T5）， the VAS scores of the observation group were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）; there were no significant differences in neonatal Apgar score between the two groups at 1 and 5 minutes after delivery （P>0.05）; the time of the first， second and third stage of labor in the observation group were shorter than those in the control group， and the incidence of adverse reactions was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of DPE block in parturient analgesia has no adverse effects on the mothers and infants， it can shorten the analgesic onset time， reduce the use of anesthetics and the number of manual injections， reduce the pain of the parturient， promote the progress of the labor process， and effectively reduce the incidence of adverse reactions， it is safe and feasible.

[Key words] Labor analgesia Dural puncture epidural Labor time Adverse reactions

First-author’s address： Jiujiang Maternal and Child Health Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.10.030

產(chǎn)婦在正常分娩中，通常會經(jīng)歷較長時間的產(chǎn)痛，而產(chǎn)痛會造成產(chǎn)婦情緒緊張、焦慮、進食減少，進而引起宮縮乏力，延長產(chǎn)程時間，甚至造成胎兒宮內(nèi)窘迫，對母體、胎兒構(gòu)成眾多不良影響[1-2]。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛可有效減輕產(chǎn)痛，進而減少產(chǎn)婦能量消耗，以此促進產(chǎn)程進展，確保母嬰安全[3-4]?，F(xiàn)階段，臨床常用的分娩鎮(zhèn)痛方式主要以硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，但該方法時有阻滯不全情況出現(xiàn)，進而影響產(chǎn)婦睡眠質(zhì)量[5-6]。硬脊膜穿破硬膜外（DPE）阻滯技術(shù)是于腰硬聯(lián)合穿刺技術(shù)上改良而來，具有操作簡便等優(yōu)勢。基于此，本研究分析DPE阻滯技術(shù)在分娩鎮(zhèn)痛中的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月-2021年5月九江市婦幼保健院收治的120例足月待產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ、Ⅱ級;無椎管內(nèi)阻滯禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：異位妊娠者;中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者;多胎妊娠;酒精依賴者;精神障礙，難以配合研究者;合并心、肝、腎等重要臟器功能不全者。按隨機數(shù)字表法分為對照組60例和觀察組60例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。產(chǎn)婦知情同意。

1.2 方法 對照組實施硬膜外阻滯：于產(chǎn)婦子宮頸管消失，出現(xiàn)規(guī)則宮縮并進入產(chǎn)程活躍期后密切監(jiān)測產(chǎn)婦血壓、心率等生命體征;左側(cè)臥位，構(gòu)建靜脈通道，于L2～3間隙穿刺，穿刺成功后向頭側(cè)置管，于硬膜外輸注3～5 mL 1%利多卡因（生產(chǎn)廠家：上海朝暉藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31021072，規(guī)格：5 mL︰0.1 g）;待麻醉平面顯現(xiàn)且未出現(xiàn)全脊麻情況之后，與鎮(zhèn)痛泵相連，泵內(nèi)藥物由1% 10 mL的羅哌卡因（生產(chǎn)廠家： AstraZeneca AB，進口藥品注冊證號：H20140763 ， 規(guī)格：

10 mL∶100 mg）、50 μg/mL舒芬太尼1 mL（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字 H20054171， 規(guī)格： 1 mL∶50 μg） 和 100 mL 0.9%氯化鈉注射液組成，首藥量設(shè)定為9.9 mL，持續(xù)量為9.9 mL/h，自控鎮(zhèn)痛為9.9 mL，進行間隔30 min的連續(xù)硬膜外輸注，于第二產(chǎn)程結(jié)束后停止輸入;鎮(zhèn)痛時定時觀察，對于鎮(zhèn)痛不全產(chǎn)婦手動推注10 mL 0.09%羅哌卡因。觀察組行DPE：左側(cè)臥位，建立靜脈通路，于L2～3間隙穿刺，后以25G腰穿針刺破硬脊膜后，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管，換自由體位;硬膜外注入1%利多卡因3～5 mL，出現(xiàn)麻醉平面后連接鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)藥物、鎮(zhèn)痛模式等措施均與對照組相同。兩組隨訪至產(chǎn)婦出院。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) （1）鎮(zhèn)痛情況：記錄兩組羅哌卡因用量、舒芬太尼用量、手動推注藥物次數(shù)、鎮(zhèn)痛起效時間和視覺模擬疼痛量表（VAS）評分降至3分及以下時間。量表共10分，無痛：0分;輕微疼痛：1～3分;疼痛影響睡眠但可忍受：4～6分;劇烈疼痛且疼痛難忍：7～10分[7]。（2）疼痛程度：于鎮(zhèn)痛前（T0）、鎮(zhèn)痛后5 min（T1）、鎮(zhèn)痛后30 min（T2）、鎮(zhèn)痛后60 min（T3）、宮口全開（T4）、分娩（T5）時，以VAS評估產(chǎn)婦疼痛程度。（3）各產(chǎn)程時間及新生兒情況：記錄產(chǎn)婦第一、二、三產(chǎn)程時間及分娩1、5 min新生兒Apgar評分。（4）不良反應(yīng)發(fā)生情況：記錄低血壓、嘔吐、瘙癢等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 運用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組年齡21～35歲，平均（28.46±1.35）歲;孕周38～41周，平均（39.42±0.15）周;體重55～68 kg，平均（60.42±1.32）kg。觀察組年齡23～36歲，平均（28.49±1.38）歲;孕周38～42周，平均（39.45±0.17）周;體重55～69 kg，平均（60.50±1.39）kg。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組鎮(zhèn)痛情況比較 觀察組羅哌卡因、舒芬太尼用量、手動推注藥物次數(shù)均少于對照組，鎮(zhèn)痛起效時間、VAS評分降至3分及以下時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組疼痛程度比較 T0時，兩組VAS評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;T1、T2、T3、T4、T5時，觀察組VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組各產(chǎn)程時間及新生情況比較 觀察組第一、二、三產(chǎn)程時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組胎兒娩出后的1、5 min新生兒Apgar評分相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.615，P=0.032），見表4。

3 討論

產(chǎn)痛是自然分娩常見表現(xiàn)，會引起多種負(fù)面情緒，增加產(chǎn)婦體力消耗、機體耗氧量與腎上腺素水平，進而影響子宮收縮，延長產(chǎn)程，威脅母嬰生命安全[8-9]。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是現(xiàn)階段常用的分娩鎮(zhèn)痛方式，可緩解分娩疼痛，減輕疼痛對產(chǎn)程進展的影響[10-11]。

硬膜外阻滯是臨床常見的阻滯麻醉方式，在分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用較為廣泛[12-13]。硬膜外阻滯通過將局部麻醉藥物注入硬膜外腔，以此阻滯脊神經(jīng)根，促使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉效應(yīng)，繼而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[14-15]。此種鎮(zhèn)痛方式可有效緩解產(chǎn)婦產(chǎn)痛程度，然而存有重新置管率高、阻滯不全、起效慢等問題[16-17]。同時，EP阻滯對骶尾部神經(jīng)阻滯難以達(dá)到理想效果，產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程和器械助產(chǎn)時往往會感到鎮(zhèn)痛不足[18-19]。本研究結(jié)果顯示，兩組胎兒娩出后的1、5 min新生兒Apgar評分相當(dāng);觀察組羅哌卡因用量、舒芬太尼用量、手動推注藥物次數(shù)均少于對照組，鎮(zhèn)痛起效時間、VAS評分降至3分及以下時間和第一、第二、第三產(chǎn)程時間均短于對照組，VAS評分、不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組。提示DPE阻滯在產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用效果確切，對母嬰無不良影響，具有麻醉藥物用量少、鎮(zhèn)痛起效快、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點，有利于縮短產(chǎn)程時間，減少不良反應(yīng)發(fā)生。DPE穿刺所形成的穿刺孔能夠把麻醉藥物滲透到蛛網(wǎng)膜下腔的過程進行簡化，使得藥物更易滲透。而高容量的藥物進入硬膜外腔后，可促使壓力升高，進而有效強化鎮(zhèn)痛效果，減輕產(chǎn)婦疼痛程度，以此縮短各產(chǎn)程時間[20-21]。同時，DPE不是蛛網(wǎng)膜下腔直接給藥，在強化鎮(zhèn)痛同時可有效減少麻醉藥物使用量，故不良反應(yīng)較少，進而保障母嬰安全。

綜上所述，DPE阻滯用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中療效確切，能夠減少麻醉藥物使用量，且鎮(zhèn)痛起效快、不良反應(yīng)較少，有利于縮短產(chǎn)程時間，獲得良好的母嬰結(jié)局。

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（收稿日期：2021-08-18） （本文編輯：占匯娟）