張曉麗

【摘要】目的：探究多發(fā)傷后急性呼吸窘迫綜合征俯臥位與側(cè)臥位機(jī)械通氣的效果。方法：選取2020年1月至 2021年10月收治的70例多發(fā)傷后急性呼吸窘迫綜合征患者，并根據(jù)隨機(jī)法分為對(duì)照組（ n =35）和觀察組（n =35）。對(duì)照組采用側(cè)臥位機(jī)械通氣，觀察組采用俯臥位機(jī)械通氣。比較兩組患者不良事件發(fā)生率、干預(yù)前后生命體征、動(dòng)脈血?dú)?、平均氣道壓、平臺(tái)壓和氣道阻力、通氣時(shí)間和住院時(shí)間、生活質(zhì)量。結(jié)果：觀察組患者各項(xiàng)生命體征與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）;觀察組患者的不良事件發(fā)生率25.71%（9/35），高于對(duì)照組2.86%（9/35）（P <0.05）;在改變體位前，兩組的 pH、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）各指標(biāo)水平均無(wú)差異（P >0.05），機(jī)械通氣后3.d 患者的 PaO2/FiO2值明顯增大，且觀察組更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）;兩組 pH、PaO2、PaCO2經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）;兩組患者體位變化前后平均氣道壓、平臺(tái)壓和氣道阻力均增加，觀察組增加值低于對(duì)照組增加值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）;觀察組患者總機(jī)械通氣時(shí)間和 ICU 住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）;觀察組患者社會(huì)功能、健康狀況、軀體角色、情感職能、心理健康評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。結(jié)論：針對(duì)多發(fā)傷后急性呼吸窘迫綜合征患者采用俯臥位與側(cè)臥位機(jī)械通氣均能夠改善患者氧合狀況，側(cè)臥位更方便操作、不良事件少，俯臥位更加能夠改善氧合且對(duì)氣道壓力的影響更小。

【關(guān)鍵詞】多發(fā)傷后急性呼吸窘迫綜合征;俯臥位機(jī)械通氣;側(cè)臥位機(jī)械通氣

【中圖分類號(hào)】R563.8【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2022）06-0155-04

多發(fā)傷是指同一創(chuàng)傷造成兩個(gè)或兩個(gè)以上器官或部位損傷，其中一種可危及生命。多發(fā)傷后急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指在多發(fā)傷后，機(jī)體出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（sys- temic inflammatory response syndrome，SIRS）以及代償性抗炎反應(yīng)綜合征（Compensatory anti-inflammatoryresponse syndrome，CARS），作為炎癥反應(yīng)的對(duì)立統(tǒng)一的兩方面，如果不能維持穩(wěn)態(tài)平衡，機(jī)體機(jī)體的內(nèi)環(huán)境就會(huì)失衡，最終導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全，以肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷所致的肺組織炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及肺組織水腫為病理特征的一類癥候群[1]。目前雖不完全清楚 ARDS發(fā)病機(jī)制，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為， ARDS 的主要發(fā)病基礎(chǔ)是 SIRS 與 CARS 的失衡，因此創(chuàng)傷誘發(fā)的兩者的失衡轉(zhuǎn)態(tài)是多發(fā)傷后 ARDS 的主要發(fā)病機(jī)制[2]?；颊咧饕憩F(xiàn)為呼吸困難、低氧血癥，而且患者病情復(fù)雜，生存率較低。研究表明[3]，急性呼吸窘迫綜合征死亡率超過(guò)患病總數(shù)的35%。急性呼吸窘迫綜合征患者肺內(nèi)肺泡塌陷、肺功能明顯縮小。目前臨床中對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征的治療方法較多，其中能夠有效維持患者通氣，促進(jìn)氧合的是機(jī)械通氣。在機(jī)械通氣中采用俯臥位可以改善患者呼吸氧合狀況，提高患者生存率。臨床中，對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征的體位控制包括俯臥位，側(cè)臥位和仰臥位。由于危重癥患者受到體位的限制，在護(hù)理過(guò)程中難度大、風(fēng)險(xiǎn)高[4-5]。不同病因?qū)е碌募毙院粑狡染C合征患者需要采用不同的體位變化通氣治療。采取俯臥位通氣方法，可以有效改善肺的可復(fù)張性與不均勻分布情況，同時(shí)還能有效改善患者肺通氣狀況[6]。側(cè)臥位通氣相對(duì)于俯臥位操作更方便，而且容易護(hù)理。在既往研究中對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征患者不同體位變化通氣治療的對(duì)比研究較多，這對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征的臨床治療有較好的指導(dǎo)意義[7]。本研究對(duì)70例患者進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2020年1月至2021年10月收治的70例多發(fā)傷后 ARDS 患者，根據(jù)隨機(jī)法分為對(duì)照組（ n =35）和觀察組（ n =35）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合多發(fā)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）符合急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn);（3）有氣管插管機(jī)械通氣時(shí)間>72 h;（4）每天保持俯臥位或側(cè)臥位≥16 h;（5）年齡>18歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在俯臥位或側(cè)臥位等禁忌癥，如顱內(nèi)高壓、脊髓損傷、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、腹部壓力升高等;（2）哺乳期或妊娠期女性;（3）合并先天性心臟病、腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病;（4）合并嚴(yán)重肝臟、腎臟等功能疾病。

1.2方法

基礎(chǔ)操作：所有患者均采用氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣治療，嚴(yán)格控制呼吸頻率和潮氣量。持續(xù)應(yīng)用瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，使用丙泊酚及右美托米啶鎮(zhèn)靜。

加強(qiáng)患者血流動(dòng)力學(xué)和氧合狀態(tài)監(jiān)測(cè)：在患者右鎖骨下靜脈置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)患者中心靜脈壓和心率、平均動(dòng)脈壓，計(jì)算氧合指數(shù)。

體位改變：（1）觀察組患者采用俯臥位，使患者頭偏向一側(cè)，雙肩下墊軟枕，腹部懸空，防止患者腹主動(dòng)脈受壓?；颊邇蓚?cè)手臂向上伸直，并安放在頭部?jī)蓚?cè)，保證患者呼吸機(jī)管道、氣管導(dǎo)管、靜脈導(dǎo)管的引流管通暢，監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)參數(shù)的變化。（2）對(duì)照組患者采用側(cè)臥體位擺放，患者頭先偏向右側(cè)，臀部和軀干向右傾斜，并在患者身下墊軟枕防止受壓，使患者雙腿彎曲90度，患者左手臂放于頭前，保持患者靜脈導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管、呼吸機(jī)導(dǎo)管通暢，2 h后以同樣方式偏向右側(cè)，每2 h 變換一次方向，監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)參數(shù)。兩組患者機(jī)械通氣參數(shù)保持不變，記錄患者氧合和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者不良事件發(fā)生率、干預(yù)前后生命體征、動(dòng)脈血?dú)狻⑵骄鶜獾缐?、平臺(tái)壓、氣道阻力、通氣時(shí)間、住院時(shí)間及生活質(zhì)量[8]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)用 SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，行 t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[ n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。若 P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1比較兩組患者一般資料

對(duì)比兩組患者年齡、性別、體溫、體重、心率、平均動(dòng)脈壓、急性生理與慢性健康評(píng)分（Apache Ⅱ）、序貫器衰竭評(píng)分（Sofa），無(wú)顯著差異（P>0.05）見(jiàn)表1。

2.2兩組患者不良事件發(fā)生率比較

觀察組患者的不良事件發(fā)生率高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組患者干預(yù)前后生命體征比較

兩組患者各項(xiàng)生命體征相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.4兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^

在改變體位前，兩組的 pH、PaO2、PaCO2、PaO2/ FiO2各指標(biāo)水平均無(wú)差異（P>0.05）;機(jī)械通氣后3 d 患者的 PaO2/FiO2值明顯增大，且觀察組更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組 pH、PaO2、PaCO2經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

2.5兩組患者平均氣道壓、平臺(tái)壓和氣道阻力的增加值比較

觀察組患者平均氣道壓、平臺(tái)壓和氣道阻力的增加值均低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表5。

2.6兩組患者總機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間比較觀察組患者總機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間均低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表6。

2.7兩組患者生活質(zhì)量比較

觀察組患者社會(huì)功能、健康狀況、軀體角色、情感職能、心理健康評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表7。

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征是臨床中常見(jiàn)的一種危重癥，其誘發(fā)原因很多，患者臨床表現(xiàn)為非心源性肺水腫和低氧血癥。近些年，我國(guó)對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征的研究有了很大的進(jìn)展，但是患者死亡率仍然比較高[9-10]。臨床中對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征的治療主要是糾正低氧血癥。早在1975年外國(guó)學(xué)者曾提出俯臥位通氣可能能夠改善患者肺通氣，達(dá)到改善患者氧合狀況[11]。這一狀況被國(guó)內(nèi)外學(xué)者不斷證實(shí)，但是在臨床中俯臥位通氣對(duì)于危重癥患者和肥胖患者應(yīng)用難度比較大，而且在操作過(guò)程中不易實(shí)施，影響了后期治療。因此有學(xué)者提出對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者采用側(cè)臥位通氣[12]。側(cè)臥位通氣不會(huì)影響循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)，而且其治療效果與俯臥位相似。俯臥位主要是通過(guò)體位變換改變重力性胸腔壓力梯度，防止患者出現(xiàn)肺水腫和肺不張，促進(jìn)分泌物引流，達(dá)到改善患者肺部病變不均一性[13]。而側(cè)臥位可以有效改善氧合狀況，其治療機(jī)制與俯臥位相似[14]。相比于俯臥位，側(cè)臥位通氣具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）能夠方便操作。俯臥位需要三四個(gè)人協(xié)助患者翻身，而側(cè)臥位只需要一人便可實(shí)施。（2）患者更舒適。俯臥位會(huì)對(duì)患者胸、前額等部位造成皮膚粘膜損害，而且很容易出現(xiàn)皮下水腫的狀況。另外，氣管導(dǎo)管和輸液導(dǎo)管也容易在翻身中出現(xiàn)脫落風(fēng)險(xiǎn)。側(cè)臥位本身屬于自然體位，患者耐受力強(qiáng)，而且側(cè)臥位不會(huì)對(duì)各種管道造成擠壓或碰撞，有利于醫(yī)護(hù)人員觀察。（3）方便護(hù)理。對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征的治療需要加強(qiáng)呼吸道引流，而俯臥位吸痰不方便，側(cè)臥位不影響吸痰。目前臨床中對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征缺乏有效的治療方法，主要是采用常規(guī)機(jī)械通氣，緩解患者呼吸急促的癥狀。采用機(jī)械通氣能夠幫助患者克服呼吸道阻力，提高氧合指數(shù)，改善患者預(yù)后。有研究表明，通過(guò)對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者采用俯臥位機(jī)械通氣，可以縮短患者通氣時(shí)間和住院時(shí)間降低患者病死率。

本研究對(duì)70例患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，雖然觀察組患者的不良事件發(fā)生率高于對(duì)照組，但患者平均氣道壓、平臺(tái)壓和氣道阻力的增加值均低于對(duì)照組，總機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）;在改變體位前，兩組的 pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2各指標(biāo)水平均無(wú)差異（P>0.05），機(jī)械通氣后3 d患者的 PaO2/FiO2值明顯增大，且觀察組更大（P<0.05），而兩組 pH、PaO2、PaCO2經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者社會(huì)功能、健康狀況、軀體角色、情感職能、心理健康評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。但由于俯臥位治療方法特殊，需要綜合考慮患者實(shí)際情況，合理選擇兩種措施，以滿足臨床治療需求，改善患者預(yù)后。

綜上所述，針對(duì)多發(fā)傷后急性呼吸窘迫綜合征患者采用俯臥位與側(cè)臥位機(jī)械通氣均能夠改善患者氧合狀況，側(cè)臥位更方便操作、不良事件少，俯臥位更加能夠改善氧合且對(duì)氣道壓力的影響更小。

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（收稿日期：2022-01-04）