王雄明 周志宇 韋成聰

【摘要】蛛網(wǎng)膜下腔出血為人類健康危害的嚴(yán)重疾病。動(dòng)脈瘤性狀蛛網(wǎng)膜下腔出血為臨床致死率、致殘率較高的疾病，屬于臨床研究治療的重點(diǎn)。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)其病因病機(jī)具備深入理解。伴隨臨床醫(yī)療設(shè)備的逐步完善，檢查手段多樣化發(fā)展，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療手段引起了臨床醫(yī)生的重視，具備較高的研究意義。

【關(guān)鍵詞】動(dòng)脈瘤;蛛網(wǎng)膜下腔出血;微創(chuàng);治療

【中圖分類號(hào)】R742.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2022）06-0148-03

蛛網(wǎng)膜下腔出血為顱腦血管破裂后其血液向蛛網(wǎng)膜下腔流入引發(fā)的相關(guān)腦血管疾病。蛛網(wǎng)膜下腔出血可分為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血以及原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的總病死率占據(jù)50%，其病因相對(duì)較多，其中腦動(dòng)脈瘤為常見病因[1]。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血占據(jù)發(fā)病率的50%[2]。蛛網(wǎng)膜下腔出血會(huì)對(duì)于人體產(chǎn)生較大的健康危害，致死率在25%左右[3]，非致死率50%[4]，并且會(huì)產(chǎn)生一定的神經(jīng)功能缺損。世界衛(wèi)生組織研究發(fā)現(xiàn)，不同國(guó)家的年發(fā)病率具備較大差異。因此，應(yīng)對(duì)于不同方法蛛網(wǎng)膜下腔治療進(jìn)行全面整合梳理，為更多患者提升有效治療。

1 院前急救及運(yùn)轉(zhuǎn)

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者發(fā)病后如存在呼吸衰竭應(yīng)立即為患者實(shí)施插管并予以呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣，觀察患者血壓情況，適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜、止痛藥物，促進(jìn)患者生命體征平穩(wěn)，及時(shí)與院內(nèi)醫(yī)生取得聯(lián)系做好入院搶救準(zhǔn)備，并為患者實(shí)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，入院后如患者昏迷應(yīng)進(jìn)快為患者實(shí)施側(cè)腦室置管腦脊液引流，使患者的顱內(nèi)壓降低，并對(duì)于患者的生命體征密切監(jiān)測(cè)，積極建立靜脈通道，為患者實(shí)施水、電解質(zhì)平衡糾正。治療過程中為患者實(shí)施CT 及DSA 檢查明確病情，對(duì)于動(dòng)脈瘤位置、出血部位、大小進(jìn)行明確實(shí)現(xiàn)手術(shù)方法選擇，如本院無法救治應(yīng)轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院予以進(jìn)一步治療。

2 藥物治療及對(duì)癥處理

蛛網(wǎng)膜下腔出血患者收治入院后應(yīng)進(jìn)行全面生命體征監(jiān)測(cè)以及神經(jīng)體征變化檢測(cè)，在無診療計(jì)劃時(shí)應(yīng)確保臥床休息，應(yīng)保證呼吸系統(tǒng)功能正常，預(yù)防情緒激動(dòng)，全面促進(jìn)排便通暢，對(duì)于頭痛劇烈、煩躁患者應(yīng)及時(shí)實(shí)施止咳、止痛處理，予以地西泮類藥物，如患者存在抽搐癥狀應(yīng)為其實(shí)施抗癲癇處理。例如，丙戊酸鈉及卡馬西平等，如患者產(chǎn)生顱內(nèi)壓升高應(yīng)為患者進(jìn)行及時(shí)脫水，降壓處理?？衫眠蝗准案事洞嫉龋匾獣r(shí)可應(yīng)用顳肌下減壓術(shù)、腦室引流。為積極預(yù)防患者血壓過高導(dǎo)致動(dòng)脈瘤出血，以往臨床高血壓以及血壓升高的患者予以持續(xù)應(yīng)用短效、安全的降壓藥物，例如拉貝洛爾、尼卡地平等[5]。強(qiáng)效降壓藥物硝普鈉不建議應(yīng)用在具備急性神經(jīng)癥狀的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者當(dāng)中[6]。同時(shí)，對(duì)于阿司匹林等凝血功能藥物應(yīng)慎用，可針對(duì)動(dòng)脈血瘤破裂患者實(shí)施抗纖溶藥物，預(yù)防出血，但此方法具備一定爭(zhēng)議[7]。同時(shí)，臨床研究統(tǒng)計(jì)，39%以上的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者致死病例為腦血管痙攣而引發(fā)，早期靜脈泵入或服用莫地平能夠積極預(yù)防腦血管痙攣，同時(shí)，西洛他唑能夠有效預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血引發(fā)的血管痙攣性腦梗死。

鎂劑為臨床中一種非競(jìng)爭(zhēng)性鈣離子拮抗劑，能夠?qū)崿F(xiàn)大血管舒張作用，并對(duì)于患者潛在神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，鎂劑在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者血管痙攣、遲發(fā)性腦缺血中具備較強(qiáng)作用。鎂劑能夠使遲發(fā)性腦缺血發(fā)生減少，促進(jìn)預(yù)后改善。但現(xiàn)階段，臨床缺乏證據(jù)對(duì)于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者使用鎂劑能夠進(jìn)行腦血管痙攣動(dòng)進(jìn)行干預(yù)。臨床針對(duì)靜脈注射鎂劑的臨床療效進(jìn)行分析評(píng)估，未證明鎂劑在腦血管痙攣治療中發(fā)揮作用?，F(xiàn)階段，臨床數(shù)據(jù)不支持針對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者實(shí)現(xiàn)常規(guī)預(yù)防性、強(qiáng)化性治療，但臨床建議應(yīng)將動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的血鎂濃度有效維持在健康水平。

他汀類藥物為二酰輔酶 A還原酶抑制劑，其能夠通過腦血管擴(kuò)張，提升腦血流灌注等機(jī)制為患者實(shí)施血管痙攣、遲發(fā)性腦缺血治療及預(yù)防。然而，他汀類藥物是否能夠應(yīng)用在臨床腦血管痙攣治療當(dāng)中仍然具備一定爭(zhēng)議。臨床針對(duì)患者實(shí)施研究發(fā)現(xiàn)，辛伐他汀可幫助患者實(shí)現(xiàn)血管痙攣緩解，使患者臨床病死率降低，積極改善疾病預(yù)后。臨床相關(guān)指南建議，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者早期可實(shí)施他汀類藥物幫助患者預(yù)防血管痙攣。

促紅細(xì)胞生成素主要在腎臟當(dāng)中產(chǎn)生，在紅細(xì)胞的生成過程中發(fā)揮積極作用。早期臨床試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，促紅細(xì)胞生成素能夠使患者動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的死亡率降低，積極實(shí)現(xiàn)患者腦缺血損傷預(yù)防，有效幫助患者實(shí)現(xiàn)腦缺血后神經(jīng)保護(hù)作用。

3 外科手術(shù)治療

臨床研究發(fā)現(xiàn)，外科動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)以及血管內(nèi)介入微創(chuàng)動(dòng)脈栓塞術(shù)為蛛網(wǎng)膜下腔出血治療及預(yù)防再出血的有效辦法[8]。外科動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)可通過開顱使游離動(dòng)脈瘤夾閉，并利用永久性動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)等方法使動(dòng)脈瘤的血流供應(yīng)阻斷，獲得理想治療效果[9]。血管內(nèi)微創(chuàng)介入動(dòng)脈瘤栓塞能夠通過導(dǎo)管導(dǎo)絲等逐步進(jìn)入到腦血管，并將彈簧放置在動(dòng)脈瘤內(nèi)，必要時(shí)可利用支架進(jìn)行輔助，確保獲得更好的栓塞動(dòng)脈瘤效果[10]。

外科動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)以及血管內(nèi)微創(chuàng)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)方法哪種更適用于蛛網(wǎng)膜下腔出血治療仍然具備一定爭(zhēng)議性[11]。外科動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)為臨床蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要治療辦法[12]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，大腦當(dāng)中動(dòng)脈瘤以及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量大于50 mL的患者更加傾向于實(shí)施外科動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)[13]。動(dòng)脈瘤夾閉的完全夾閉率達(dá)到81%以上，而血管內(nèi)微創(chuàng)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)約為58%可實(shí)現(xiàn)完全栓塞的效果，促進(jìn)患者疾病治療效果提升[14]。

4 血管內(nèi)微創(chuàng)介入治療

伴隨數(shù)字減影血管造影檢查技術(shù)逐步發(fā)展，近幾年，血管內(nèi)彈簧圈動(dòng)脈栓塞術(shù)為主的血管內(nèi)微創(chuàng)介入治療受到臨床關(guān)注[15]。此手術(shù)主要特點(diǎn)為手術(shù)周期短、創(chuàng)口小、患者術(shù)后恢復(fù)速度較快[16]?，F(xiàn)階段，數(shù)字減影血管造影為臨床動(dòng)脈瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其廣泛應(yīng)用在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的診斷當(dāng)中，其中動(dòng)脈栓塞術(shù)為腦血管介入治療應(yīng)建立在數(shù)字減影血管造影的技術(shù)上[17]。動(dòng)脈瘤夾閉有時(shí)以穴血管 CT成像定位，但其精準(zhǔn)度相比數(shù)字減影血管造影較差[18]。

5 中醫(yī)藥治療

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血為在中醫(yī)中為“頭痛”范疇，因此具備“真頭痛”之稱。最早在《內(nèi)經(jīng)》中有記載，其中提到“真頭痛、頭痛甚、腦盡痛、手足寒，死不治[19]?！币虼耍F(xiàn)階段對(duì)于此疾病的認(rèn)知及臨床經(jīng)驗(yàn)存在差異，不同醫(yī)生的診治原則存在一定差異[20]。臨床研究學(xué)者利用丹參注射液針對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進(jìn)行干預(yù)發(fā)現(xiàn)，其能夠幫助患者實(shí)現(xiàn)腦脊液恢復(fù)。同時(shí)，利用復(fù)方三七合劑可針對(duì)動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血患者實(shí)現(xiàn)積極防治，具備理想的臨床效果[21]。在西醫(yī)當(dāng)中預(yù)防再出血以及顱內(nèi)壓升高的基礎(chǔ)上采取自擬平肝寧血溫膽湯、血府逐瘀湯治療具備92%以上的有效率[22]。臨床研究在出血及顱壓控制過程中，結(jié)合葶藶二陳湯為患者治療后，患者的死亡率降低到4%[23]。臨床研究學(xué)者應(yīng)用醒腦靜注射液針對(duì)動(dòng)脈瘤破裂出血后患者腦血管痙攣情況進(jìn)行治療發(fā)現(xiàn)，可幫助患者實(shí)現(xiàn)養(yǎng)血管痙攣情況改善[24]。利用尼莫地平結(jié)合中藥解痙湯治療后能夠?qū)崿F(xiàn)腦血管痙攣癥狀改善[25]。動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血為患者家庭及社會(huì)造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[26]。部分患者無法承受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法的相關(guān)費(fèi)用，利用中醫(yī)微創(chuàng)技術(shù)具備操作簡(jiǎn)單、方便的優(yōu)點(diǎn)，能夠有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)治療當(dāng)中的缺陷[27]。動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的主要癥狀為頭痛。針灸療法在頭痛的治療中效果顯著，臨床研究當(dāng)中針對(duì)動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血患者采取生物學(xué)針刺療法效果相比醫(yī)學(xué)藥物治療更具備優(yōu)勢(shì)。其中選取足太陽(yáng)膀胱經(jīng)學(xué)治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，能夠?qū)崿F(xiàn)病癥緩解，有效幫助患者縮短病程，可為臨床針灸治療提供新思路。

美國(guó)卒中協(xié)會(huì)中明確提到，血管內(nèi)微創(chuàng)介入治療、外科夾閉術(shù)均可對(duì)于破裂的動(dòng)脈瘤進(jìn)行處理，首先考慮為患者進(jìn)行血管內(nèi)微創(chuàng)介入治療，年齡較高、基底動(dòng)脈末端動(dòng)脈瘤評(píng)級(jí)較高的患者血管內(nèi)微創(chuàng)介入治療效果更佳。臨床研究發(fā)現(xiàn)，蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤患者栓塞術(shù)后患者由于生活不能自理或死亡，其相對(duì)及絕對(duì)的危險(xiǎn)性與外科動(dòng)脈瘤明顯降低。臨床研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)微創(chuàng)介入治療效果更為理想，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。同時(shí)，由于腦血管痙攣以及動(dòng)脈瘤解剖關(guān)系較為密切。臨床研究學(xué)者提出[28]，血管痙攣期的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者更加適用血管內(nèi)微創(chuàng)治療，術(shù)中應(yīng)進(jìn)行持續(xù)泵入尼莫地平，積極預(yù)防患者產(chǎn)生腦血管痙攣，為提升治療效果，臨床醫(yī)院的微創(chuàng)介入器械應(yīng)積極實(shí)現(xiàn)更新及改良，促進(jìn)臨床患者能夠盡快康復(fù)，減輕致殘、致死威脅，進(jìn)一步提升生活質(zhì)量。

綜上所述，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血對(duì)人類生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響及威脅，對(duì)于此疾病不斷實(shí)施診斷及治療深刻總結(jié)，為患者提供更加精準(zhǔn)及有效的治療，全面實(shí)現(xiàn)個(gè)性化診療服務(wù)，不論傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)還是現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)、微創(chuàng)治療，均需要不斷成熟及發(fā)展。

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（收稿日期：2021-10-12）