龍妍帆 許光輝 蒙是升 陳華 甄志斌 陳漢欽 黃燊德

【摘要】目的：探討γ-干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）對(duì)診斷肺結(jié)核病的價(jià)值。方法：選取2019年4月至2020年12月住院的525例肺結(jié)核患者為觀察組，122例除肺結(jié)核以外其他存在肺部陰影的肺部疾病患者為對(duì)照組，對(duì)觀察組的患者同時(shí)細(xì)分為非活動(dòng)性肺結(jié)核45例、活動(dòng)性菌陰肺結(jié)核182例、僅培陽(yáng)肺結(jié)核120例、涂陽(yáng)肺結(jié)核178例，均進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌涂片、培養(yǎng)、痰GeneXpert.MTB/RIF、結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核抗體檢測(cè)、IGRA 檢測(cè)。結(jié)果：同其他的5種檢測(cè)方式相比， IGRA 在陽(yáng)性檢出率上明顯更高（P<0.05）; IGRA 檢測(cè)不同分組的 T-N 值上存在顯著差異性，且兩兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）; IGRA 對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷靈敏度為92.92%、特異度為74.85%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91.39%、陰性預(yù)測(cè)值為78.62%。結(jié)論： IGRA 對(duì)新版肺結(jié)核的診斷價(jià)值顯著。

【關(guān)鍵詞】γ-干擾素釋放試驗(yàn);肺結(jié)核;診斷

【中圖分類號(hào)】R521【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2022）05-0035-03

肺結(jié)核是一種致死性的慢性傳染性疾病，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明我國(guó)肺結(jié)核的患病率非常高，總的發(fā)病率占到世界的第二位，因此盡早的檢出肺結(jié)核疾病具有重要意義[1]。在對(duì)肺結(jié)核的診斷上，常規(guī)的檢查方式包括痰涂片檢查、痰 GeneXpert MTB/RIF 檢測(cè)、痰培養(yǎng)方法，然而這些方式往往存在漏診誤診的情況，使得實(shí)際篩查肺結(jié)節(jié)存在一定難度。γ-干擾素釋放試驗(yàn)（interferon gamma release assays，IGRA）屬于結(jié)核病診斷的一種新的方式，這一方式有較好的敏感性與特異性[2]。本次研究中，采取了回顧性分析方式，探討將IGRA應(yīng)用于新版肺結(jié)核診斷中的價(jià)值，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2019年4月至2020年12月收治的525例住院肺結(jié)核患者為觀察組，同時(shí)細(xì)分為非活動(dòng)性肺結(jié)核45例、活動(dòng)性菌陰肺結(jié)核182例、僅培陽(yáng)肺結(jié)核120例、涂陽(yáng)肺結(jié)核178例。觀察組中男367例，女158例;年齡17～84（51.86±2.26）歲。選擇同時(shí)期收治的除肺結(jié)核以外其他存在肺部陰影的肺部疾病患者122例作為對(duì)照組，其中男83例，女39例;年齡18～83（53.52±2.29）歲。兩組患者性別與年齡資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺結(jié)核診斷符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》[3]的標(biāo)準(zhǔn)，其他肺部疾病的診斷則是參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)的相關(guān)進(jìn)行診斷指南診斷;（2）精神狀態(tài)良好且有正常溝通能力;（3）自愿參加研究且簽署同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并血液系統(tǒng)疾病者;（2）嚴(yán)重呼吸道感染者;（3）精神疾病者。

1.2方法

1.2.1留痰方法

囑咐患者先用清水漱口數(shù)次，清除口腔內(nèi)部食物殘?jiān)约安糠蛛s菌，留取患者用力咳出的氣管內(nèi)痰液，痰量應(yīng)在3 mL以上，將采集的痰標(biāo)本置于專用痰盒并且即刻送檢，注意避免唾液與鼻涕吐如痰盒。

1.2.2檢查方法

（1）痰菌檢測(cè)，留取即時(shí)、夜間痰、第2天晨起痰標(biāo)本3份，每份均取適量痰液制成涂片，經(jīng)萋一苊氏染色鏡檢抗酸桿菌（AFB），按規(guī)范進(jìn)行痰涂片檢查。

（2）痰 GeneXpert MTB/RIF 檢測(cè)，按檢測(cè)儀器、試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

（3）藥敏試驗(yàn)法，針對(duì)談痰樣本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，取培養(yǎng)基上3周新鮮菌落，借助比例法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，按規(guī)范嚴(yán)格操作。

（4）結(jié)核菌素試驗(yàn)，對(duì)前臂掌側(cè)中下三分之一部位進(jìn)行消毒處理，經(jīng)皮內(nèi)注射5 U PDD液，囑咐患者72h 禁止洗浴，避免用激素類藥物，注射72 h 觀察結(jié)果，借助卡尺對(duì)硬結(jié)橫徑與縱徑檢查，平均直徑為橫縱徑之和的一半，硬結(jié)平均直徑≥5 mm 為陽(yáng)性。

（5）血清結(jié)核抗體檢測(cè)，常規(guī)采集血清，應(yīng)用結(jié)核抗體檢測(cè)專用盒檢測(cè)，嚴(yán)格按儀器與試劑說(shuō)明書(shū)操作。主要方法是應(yīng)用肝素抗凝的5 mL靜脈血液，均分為5份置于96孔板上，4孔分別加植物血凝素（pHA）5μg/ mL、純蛋白衍生物（ppD）5μL、6 kDa早期分泌性抗原靶0.3 mL、培養(yǎng)濾液蛋白-100.3 mL，最后一空不加抗原作為空白孔。將孔板置于37℃環(huán)境下，環(huán)境中 5%CO2，濕度為95%，持續(xù)培養(yǎng)16～24h后測(cè)定

（6）IGRA，采集治療前的血清，借助結(jié)核抗體檢測(cè)專用試劑盒檢測(cè)，試劑按儀器和試劑說(shuō)明書(shū)操作。具體方法如下。①標(biāo)準(zhǔn)的稀釋液在蒸餾水調(diào)和下，完成10倍液體稀釋處理;②依據(jù)樣品類型差異，試劑盒提供具備兩類標(biāo)準(zhǔn)稀釋液，生物液中含蛋白酶/細(xì)胞因子結(jié)合蛋白，這樣可更變測(cè)定因子，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)品予以稀釋并配置標(biāo)準(zhǔn)制品。細(xì)胞培養(yǎng)的上清液通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)稀釋液做稀釋處理，稀釋的方法是血清/血漿用人血標(biāo)準(zhǔn)稀釋液，做持續(xù)性稀釋處理，根據(jù)微孔數(shù)量，經(jīng)干燥玻璃管予以稀釋處理。按瓶上標(biāo)注的量應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)稀釋緩沖液配制干擾素-γ（INF γ）濃度為400 pg/mL;③生物素標(biāo)記抗INF-γ應(yīng)用生物素標(biāo)記抗體稀釋液，依據(jù)微孔數(shù)在干凈的玻璃管予以稀釋，此外進(jìn)行親和素-HRP、緩沖液稀釋;④試劑充分混勻，將稀釋的對(duì)照品以及樣品逐次加入至96孔酶標(biāo)板，各孔內(nèi)均是加入50μL 最新配置的INF-γ溶液，且配置的溶液還經(jīng)生物素標(biāo)記。借助酶標(biāo)儀分光光度儀讀數(shù)，測(cè)量波長(zhǎng)450 nm，參考波長(zhǎng)620 nm，以平均光吸收值為Y軸，對(duì)應(yīng)INF-γ為X軸，樣本INF-γ濃度經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)曲線上樣本OD 值確定。結(jié)果判定：測(cè)試培養(yǎng)管（T）含量值、本地對(duì)照組培養(yǎng)管（N）含量值，以T-N表示，單位pg/mL。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用 SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，使用 t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[ n（%）]表示，使用χ2檢驗(yàn)。計(jì)算本單位結(jié)核分枝桿菌涂片、培養(yǎng)、 GeneXpert MTB/RIF、結(jié)核菌素試驗(yàn)、γ-干擾素釋放試驗(yàn)五種方法的檢測(cè)陽(yáng)性率，γ-干擾素釋放試驗(yàn)在活動(dòng)性肺結(jié)核患者中的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

2 結(jié)果

2.1各組檢測(cè)結(jié)果

觀察組肺結(jié)核不同分組，經(jīng)IGRA在檢出陽(yáng)性例數(shù)上明顯高于其他5種檢查方法（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 IGRA不同分組T-N值

經(jīng) IGRA 顯示，不同分組的T-N值存在差異，其中對(duì)照組最低，涂陽(yáng)肺結(jié)核最高，兩兩組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 IGRA診斷結(jié)核感染的價(jià)值

活動(dòng)性和非活動(dòng)性肺結(jié)核共525例，經(jīng)IGRA 診斷的靈敏度為90.67%、特異度為90.16%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為97.54%、陰性預(yù)測(cè)值為69.18%。

2.4 IGRA診斷活動(dòng)性肺結(jié)核的價(jià)值

對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核組的480例，經(jīng)IGRA 診斷的靈敏度為92.92%、特異度為74.85%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91.39%、陰性預(yù)測(cè)值為78.62%。

3 討論

結(jié)核病是當(dāng)前全世界成人傳染病主要?dú)⑹?，?duì)全球居民生命安全均構(gòu)成嚴(yán)重威脅。我國(guó)屬于結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，結(jié)核病的總患病人數(shù)也讓處在世界的第二位，具體數(shù)據(jù)是大約5.5億人感染結(jié)核病菌，面對(duì)急劇升高的結(jié)核病發(fā)病，加強(qiáng)結(jié)核病感染防控至關(guān)重要[4]。對(duì)肺結(jié)核的篩查是我國(guó)防治傳染病的有效方式，長(zhǎng)期以來(lái)主要是應(yīng)用結(jié)核分枝桿菌涂片、痰培養(yǎng)、 GeneXpert MTB/RIF、結(jié)核菌素試驗(yàn)方式。其中結(jié)核分枝桿菌涂片檢查采集痰液標(biāo)本制成涂片，觀察結(jié)核分枝桿菌分布，痰培養(yǎng)基本類似[5]。 GeneXpert MTB/ RIF屬于半巢式實(shí)施熒光定量 PCR體外診斷手段，主要作用是能夠測(cè)定結(jié)核分枝桿菌，同時(shí)還對(duì)于利福平耐藥性測(cè)定有積極作用，其優(yōu)勢(shì)是比傳統(tǒng)涂片更能檢出含菌量低的標(biāo)本，適用于多個(gè)標(biāo)本的測(cè)定。結(jié)核菌素試驗(yàn)則結(jié)合皮內(nèi)菌素測(cè)定，觀察注射位置基本情況，確定結(jié)合桿菌感染引起的超敏反應(yīng)，該試驗(yàn)手段的敏感性較高驗(yàn)[6]。而以上診斷方式雖然在操作上比較簡(jiǎn)單，但是漏診誤診率往往比較高，一些檢查方式的花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，比如痰培養(yǎng)的檢測(cè)費(fèi)用卻比較高，這樣使得常規(guī)的方法難以滿足臨床篩查及早期診斷肺結(jié)核的隨機(jī)需求[7]。 GeneXpert MTB/RIF 容易受到收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、試劑供應(yīng)、檢測(cè)成本以及臨床醫(yī)生認(rèn)知等因素的影響，尤其是受限于昂貴的試劑價(jià)格，若是檢測(cè)試劑未納入醫(yī)保就會(huì)給患者帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。結(jié)核分枝桿菌涂片檢查缺點(diǎn)在于不管是陽(yáng)性結(jié)果還是陰性結(jié)果，均無(wú)法確診患者結(jié)核病患病與否，檢測(cè)方式的精確度及特異度比較差。

結(jié)核分枝桿菌是引起結(jié)核病的主要抗原，結(jié)核分枝桿菌則是一種兼性細(xì)胞內(nèi)的寄生菌，常是寄生到巨噬細(xì)胞，人體感染結(jié)核分枝桿菌，在感染部位經(jīng)抗原遞呈，對(duì)抗原處理，抗原經(jīng)由組織相容抗原分子，遞呈特異性免疫細(xì)胞[8]。結(jié)核特異性 CD4+T 細(xì)胞則屬于輔助T細(xì)胞，主要是能同時(shí)生成大量細(xì)胞因子，關(guān)鍵的作用在于抑制INF-γ生成。機(jī)體INF-γ下降的同時(shí)，免疫功能指標(biāo)也隨之下降，人體在受結(jié)核桿菌感染后發(fā)生疾病，若是INF-γ處在較低值也可出現(xiàn)病程遷延情況，進(jìn)一步使得病情加重，有鑒于INF-γ在結(jié)核分枝桿菌感染中的關(guān)鍵作用，測(cè)定INF-γ就對(duì)于肺結(jié)核病的檢出有一定價(jià)值[9]。而在既往一直是應(yīng)用靜脈血中分泌的單核細(xì)胞對(duì)INF-γ濃度測(cè)定，然而這一方式復(fù)雜并且費(fèi)事費(fèi)力，同時(shí)需要的血液量較大，因此并不適用兒童、老年群體，而全血檢測(cè)則能克服傳統(tǒng)檢測(cè)方式的缺點(diǎn)。近年來(lái)隨著結(jié)核分枝桿菌RDI 區(qū)的發(fā)展，通過(guò)早期分泌型抗原靶點(diǎn)蛋白以及培養(yǎng)濾過(guò)蛋白-10等區(qū)域編碼蛋白為特異性抗原做體外 IGRA檢驗(yàn)，這樣使得肺結(jié)核的早期檢出率更高[10]。應(yīng)用 IGRA對(duì)肺結(jié)核的檢驗(yàn)，基本原理主要是人體在初次感染結(jié)核分枝桿菌后，體內(nèi)會(huì)存在致敏淋巴細(xì)胞，若是再一次的接觸到結(jié)核桿菌抗原，致敏性淋巴細(xì)胞會(huì)被迅速的活化成效應(yīng)淋巴細(xì)胞，同時(shí)也生成較高水平的細(xì)胞因子，重要細(xì)胞因子就是INF-γ[11]。采取 IGRA 的方式，檢測(cè)T淋巴細(xì)胞所釋放的INF-γ的指標(biāo)水平，判定受檢者是否存在結(jié)核桿菌感染的情況，這樣為肺結(jié)核的診斷提供有利幫助[12-13]。在本次研究中，觀察了采取6種不同的方式對(duì)于肺結(jié)核診斷的價(jià)值，結(jié)果顯示在對(duì)觀察組肺結(jié)核不同分組的陽(yáng)性檢出情況上，經(jīng)IGRA 的方式明顯要比結(jié)核分枝桿菌涂片、培養(yǎng)、 GeneXpert MTB/RIF、結(jié)核抗體檢測(cè)、結(jié)核菌素試驗(yàn)的方式陽(yáng)性檢出率高。表明應(yīng)用IGRA 對(duì)肺結(jié)核的診斷準(zhǔn)確率高，是一種可行性的方案。在對(duì)不同分組經(jīng) IGRA 檢出T-N值得情況上，各組數(shù)值差異明顯，兩兩組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明應(yīng)用IGRA 對(duì)肺結(jié)核的診斷，可以為疾病類型的鑒別提供有利參考，輔助醫(yī)師合理治療疾病。此外對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核，經(jīng) IGRA 的診斷價(jià)值上，敏感度與陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均在90%以上，同樣表明 IGRA 用于活動(dòng)性肺結(jié)核診斷中有重要作用。

綜上所述，對(duì)肺結(jié)核的臨床診斷，應(yīng)用INF-γ釋放試驗(yàn)的檢查方式，在陽(yáng)性檢出率上比傳統(tǒng)結(jié)核分枝桿菌涂片、痰培養(yǎng)等方式的陽(yáng)性檢出率更高，通過(guò)試驗(yàn)可顯示不同肺結(jié)核病變的數(shù)值差異，輔助疾病的鑒別，這樣可為臨床醫(yī)師應(yīng)用合理方式治療疾病提供有利參考，因此值得在臨床中推廣應(yīng)用。本次研究也存在一定的局限性，在接下來(lái)的工作中需著力設(shè)計(jì)更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)方案及納入更大樣本例數(shù)的研究對(duì)象，讓結(jié)果有代表性，此外本研究選擇的對(duì)照組為未患肺結(jié)核的肺部疾患，對(duì)健康群體未做試驗(yàn)研究，后續(xù)也可通過(guò)增加組別數(shù)量以獲得更加系統(tǒng)的結(jié)果。

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（收稿日期：2021-09-22）