謝開元 陳麗

【摘要】影像報(bào)告是影像醫(yī)生與醫(yī)生交流的重要內(nèi)容，傳統(tǒng)的自由文字報(bào)導(dǎo)方式，讓報(bào)導(dǎo)醫(yī)生享有自主權(quán)，但不可避免地會(huì)產(chǎn)生主觀的陳述，造成醫(yī)生對病患的誤解。醫(yī)療圖像結(jié)構(gòu)報(bào)告在準(zhǔn)確性、完整性、數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)采集等方面具有很大的優(yōu)越性，目前世界各地的放射學(xué)協(xié)會(huì)都在不斷地發(fā)展和完善該技術(shù)，并在關(guān)鍵數(shù)據(jù)提取、數(shù)據(jù)整合、半自動(dòng)報(bào)告、數(shù)據(jù)共享、數(shù)據(jù)挖掘等領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用。特別是在新型冠狀病毒肺炎疫情中，以新型冠狀病毒肺炎為基礎(chǔ)的 CT胸腔 CT報(bào)告，得到了廣泛的探討與研究，已被證明能夠更精確地對病人的病情進(jìn)行分類，從而為臨床診斷和治療提供科學(xué)依據(jù)。結(jié)構(gòu)式報(bào)告是一種新型的報(bào)告方式，它在腫瘤的診斷、治療和隨訪中的應(yīng)用特征和發(fā)展趨勢。

【關(guān)鍵詞】結(jié)構(gòu)式報(bào)告;影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng);報(bào)告質(zhì)量;腫瘤分期

腫瘤的診斷與其所包含的診斷資料的質(zhì)量和數(shù)量密切相關(guān)。通過與多媒體技術(shù)相結(jié)合，增強(qiáng)了報(bào)告的可讀性和可見性。以腫瘤為基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)型報(bào)表，側(cè)重于臨床需要，更有針對性。文章總結(jié)了目前國內(nèi)外關(guān)于腫瘤圖像結(jié)構(gòu)化診斷報(bào)告的研究進(jìn)展，并就其在臨床上的應(yīng)用和發(fā)展趨勢進(jìn)行了展望。

一、結(jié)構(gòu)式報(bào)告的實(shí)現(xiàn)

結(jié)構(gòu)式報(bào)告這一概念早在2000年就已提出，近年來隨著高分辨率成像技術(shù)及計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，結(jié)構(gòu)式報(bào)告得以進(jìn)一步推廣。為了更清晰地解釋結(jié)構(gòu)式報(bào)告，在2020年對其重新進(jìn)行定義：結(jié)構(gòu)式報(bào)告是利用信息技術(shù)的手段，在影像報(bào)告中輸入和安插醫(yī)學(xué)內(nèi)容。兩個(gè)因素可以獨(dú)立地影響報(bào)告質(zhì)量：一個(gè)是標(biāo)準(zhǔn)化，另一個(gè)是創(chuàng)建報(bào)告的方式。在標(biāo)準(zhǔn)化方面，許多專業(yè)機(jī)構(gòu)提出和制訂了一些標(biāo)準(zhǔn)來支持結(jié)構(gòu)式報(bào)告。北美放射學(xué)會(huì)組織編寫RadLex詞典以促進(jìn)放射學(xué)術(shù)語的統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)化，還提出開發(fā)結(jié)構(gòu)式報(bào)告模板并免費(fèi)在網(wǎng)站上發(fā)布的倡議，也已得到了廣大專家的積極支持。除了術(shù)語的標(biāo)準(zhǔn)化和報(bào)告模板盡可能規(guī)范化，還需遵循指南或?qū)＜夜沧R(shí)中提到的掃描方案、圖像后處理及影像標(biāo)注等規(guī)范化內(nèi)容。

在創(chuàng)建報(bào)告的方式上，首先需要開發(fā)一個(gè)基于信息技術(shù)的報(bào)告工具，設(shè)計(jì)合理的結(jié)構(gòu)化布局;其次是要將預(yù)先設(shè)計(jì)好的報(bào)告內(nèi)容嵌入到報(bào)告工具中。常用的形式有下拉菜單、復(fù)選框、選擇列表、點(diǎn)擊式系統(tǒng)、插入病變圖層和腫大淋巴結(jié)位置圖示等。當(dāng)影像科醫(yī)師在電腦上完成報(bào)告時(shí)，只需用鼠標(biāo)點(diǎn)擊選擇術(shù)語，就可安插到報(bào)告中，節(jié)省輸入文字和編排文本的時(shí)間。最后，還需要報(bào)告系統(tǒng)提供一個(gè)能夠及時(shí)修改結(jié)構(gòu)式報(bào)告模板的功能，方便后續(xù)對其進(jìn)行完善和管理。

二、結(jié)構(gòu)式報(bào)告在腫瘤診斷中的應(yīng)用

1.在腫瘤良惡性診斷中的應(yīng)用

目前結(jié)構(gòu)式報(bào)告在腫瘤良惡性診斷的應(yīng)用中，主要依據(jù)美國放射學(xué)會(huì)的報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)，可以避免不同報(bào)告醫(yī)師在診斷結(jié)論中使用“可能”、“考慮”、“不除外”等主觀描述，通過評分等方式提高了報(bào)告的一致性和可重復(fù)性。基于RADS的結(jié)構(gòu)式報(bào)告規(guī)范了影像征象報(bào)告術(shù)語并統(tǒng)一了診斷標(biāo)準(zhǔn)，從而減少了診斷中主觀因素的干擾，可使低年資醫(yī)師快速、系統(tǒng)地掌握新知識(shí)，并使報(bào)告的書寫更規(guī)范、也更易推廣。

多數(shù)學(xué)者報(bào)道了基于RADS的結(jié)構(gòu)式報(bào)告比自由文本報(bào)告具有較高的清晰性和簡潔性。通過實(shí)施基于腦腫瘤影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)式報(bào)告后，發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)式報(bào)告比自由文本報(bào)告在報(bào)告內(nèi)容和結(jié)論中的字?jǐn)?shù)都明顯減少，報(bào)告完成時(shí)間明顯縮短。當(dāng)然，也應(yīng)注意避免模板過度簡化帶來的風(fēng)險(xiǎn)，可以在模板最后附上RADS分類的具體含義及相應(yīng)的處理建議。RADS是一個(gè)針對惡性腫瘤的影像診斷指南，其主要任務(wù)是判斷病灶惡性的概率。結(jié)構(gòu)式報(bào)告模板中引入這些分類或評分系統(tǒng)后，就可以顯示出良好的診斷效能。有研究結(jié)果顯示，結(jié)合PI-RADS詞匯和分類規(guī)則的結(jié)構(gòu)化模板使MRI對臨床顯著性前列腺癌的敏感性從53%提高到70%。結(jié)構(gòu)式報(bào)告與基于證據(jù)的指南或共識(shí)一起，不僅可以減少錯(cuò)誤，還有助于提高報(bào)告的總體質(zhì)量。當(dāng)然，依據(jù)RADS及一些國外指南來書寫結(jié)構(gòu)式報(bào)告時(shí)，也要結(jié)合國內(nèi)的具體情況，在實(shí)際應(yīng)用中遇到爭議的部分，需要與高年資醫(yī)師進(jìn)行充分的討論，以達(dá)到最優(yōu)診斷效果。

2.在腫瘤分期中的應(yīng)用

腫瘤準(zhǔn)確分期對臨床決策治療至關(guān)重要，TNM分期在確定腫瘤范圍、反映腫瘤負(fù)荷及進(jìn)行危險(xiǎn)度分級等方面都具有重要作用。進(jìn)行影像TNM分期的主要目的是為腫瘤科醫(yī)師和外科醫(yī)師提供更多與腫瘤有關(guān)的信息，包括腫瘤局部浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處侵犯等詳細(xì)內(nèi)容，因而也增加了?？漆t(yī)師對TNM分期結(jié)構(gòu)式報(bào)告的滿意度?；谀[瘤的結(jié)構(gòu)式報(bào)告促使影像科醫(yī)師將特定檢查和臨床診斷所需的關(guān)鍵信息納入進(jìn)來，可以提高診斷報(bào)告中對腫瘤分期的完整性和準(zhǔn)確性。而且，利用信息技術(shù)可相應(yīng)生成病變的位置或淋巴結(jié)受累區(qū)的矢量圖，提高報(bào)告信息的可視性和可讀性，?？漆t(yī)師也就能直觀地提取所需信息。結(jié)構(gòu)式報(bào)告促使影像科醫(yī)師更加注重對腫瘤病變的系統(tǒng)評價(jià)，注重腫瘤病變的早期征象、解剖定位、與鄰近重要器官的關(guān)系等特征及腫瘤定量參數(shù)的測量等，從而有利于提高影像診斷水平。

結(jié)語

基于腫瘤的結(jié)構(gòu)式報(bào)告規(guī)范了報(bào)告內(nèi)容并提供了更多細(xì)節(jié)，具有清晰性、準(zhǔn)確性、完整性和一致性等特點(diǎn)，加強(qiáng)了多學(xué)科之間的交流，許多研究已經(jīng)證實(shí)了其在腫瘤診療領(lǐng)域中的積極作用。但是結(jié)構(gòu)式報(bào)告也遠(yuǎn)未普及，還存在一些局限性和挑戰(zhàn)，尚需要更多有力的證據(jù)來證實(shí)其在臨床實(shí)踐中的必要性和附加價(jià)值，特別是在改善腫瘤患者預(yù)后方面的作用。相信在人工智能和大數(shù)據(jù)醫(yī)療的背景下，未來結(jié)構(gòu)式報(bào)告將會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，成為精準(zhǔn)醫(yī)療的重要組成部分。

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