藍(lán)小燕 陳昌麗 黃靜蕓 陳秋詞 莫小琳 蔣建敏

【摘要】當(dāng)今醫(yī)學(xué)知識變更日新月異，臨床實踐超前發(fā)展于理論知識，當(dāng)前醫(yī)學(xué)生理論知識學(xué)習(xí)與臨床實踐出現(xiàn)脫節(jié)的現(xiàn)象一直存在，為此，部分醫(yī)學(xué)院校開展“紙質(zhì)病例學(xué)習(xí)”和“臨床見習(xí)”以便輔助內(nèi)科護(hù)理的教學(xué)，但前者直觀性差，后者受時間地點限制、倫理道德限制，學(xué)生學(xué)習(xí)積極性較低，本課題嘗試將“虛擬病人”和移動學(xué)習(xí)結(jié)合，構(gòu)建基于“虛擬病人”的混合教學(xué)模式，應(yīng)用到《內(nèi)科護(hù)理》教學(xué)中，使學(xué)生得自主學(xué)習(xí)能力、語言溝通能力和臨床思維能力能得到提高，培養(yǎng)更加適應(yīng)臨床工作的準(zhǔn)護(hù)士。

【關(guān)鍵詞】虛擬病人;混合教學(xué);中職護(hù)理;內(nèi)科護(hù)理

【基金項目】2019廣西職業(yè)教育教學(xué)改革項目“基于虛擬病人的混合教學(xué)在中職《內(nèi)科護(hù)理》教學(xué)中的應(yīng)用與探究”（項目編號：GXZZJG2019B012）。

一、序言

隨著虛擬現(xiàn)實技術(shù)的快速發(fā)展和普及，網(wǎng)絡(luò)虛擬教學(xué)這種新型的教學(xué)手段越來越被人們關(guān)注，已成為高等教育架構(gòu)中重要的組成部分。教育部《教育信息化十三五規(guī)劃》中指出：“職業(yè)教育要加大云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、虛擬現(xiàn)實/增強(qiáng)現(xiàn)實、人工智能等新技術(shù)的應(yīng)用?！碧摂M現(xiàn)實技術(shù)的應(yīng)用已成為職業(yè)教育教學(xué)的趨勢。

《內(nèi)科護(hù)理》是護(hù)理專業(yè)的核心課程，學(xué)生普遍反映其知識點難學(xué)難懂也難以較好掌握，尤其是病例分析環(huán)節(jié)。臨床帶教教師也反饋學(xué)生理論知識薄弱，有理論與實踐脫節(jié)現(xiàn)象，缺乏綜合分析能力、臨床溝通能力和臨床思維能力。為此，多數(shù)醫(yī)學(xué)院校開展“紙質(zhì)病例學(xué)習(xí)”和“臨床見習(xí)”輔助內(nèi)科護(hù)理教學(xué)，但前者直觀性差，后者存在受時間及地點限制、受倫理道德限制等問題，大部分學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高，效果不佳。 國內(nèi)有關(guān)學(xué)者進(jìn)行了“虛擬病人”模式的教育初探，結(jié)果顯示“虛擬病人”模式的教育方式比傳統(tǒng)的“紙質(zhì)病例”式教學(xué)在醫(yī)學(xué)高等教育中有著特殊的優(yōu)勢和意義。

“虛擬病人”在國內(nèi)外都有相關(guān)研究，如美國南伊利諾醫(yī)學(xué)院，臺灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院等。在我國上海市立達(dá)職業(yè)技術(shù)學(xué)院開展了“虛擬病人—PBL”教學(xué)軟件的設(shè)計和教學(xué)平臺構(gòu)建探索教學(xué)軟件和網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺。國內(nèi)其他職業(yè)院校也做了相關(guān)嘗試，并取得肯定效果，但都局限于臨床診斷專業(yè)和基礎(chǔ)護(hù)理課程，針對《內(nèi)科護(hù)理》教學(xué)的較少。

本課題本課題擬構(gòu)建基于“虛擬病人”的混合教學(xué)模式，將其應(yīng)用到《內(nèi)科護(hù)理》教學(xué)中，以解決“紙質(zhì)病例學(xué)習(xí)”和“臨床見習(xí)”等傳統(tǒng)教學(xué)因受時間及地點限制不能隨時隨地便利學(xué)習(xí)的弊端。

二、理論依據(jù)及研究依據(jù)

（一）“虛擬病人”

“虛擬病人”（Virtual patient，VP）是由計算機(jī)系統(tǒng)模擬的某個情境下發(fā)生的完整的病例，涵蓋現(xiàn)病史、癥狀體征、實驗室檢查、家族史、個人史等全部病例信息。學(xué)生自己與系統(tǒng)對話，從相關(guān)數(shù)據(jù)選擇關(guān)鍵線索，探究并建立擬診，繼而提出護(hù)理診斷，最后制定護(hù)理方案。系統(tǒng)可對學(xué)生的護(hù)理方案打分，列出詳細(xì)錯誤清單，讓學(xué)生清晰地知道是哪個細(xì)節(jié)出錯以便反思改進(jìn)和反復(fù)練習(xí)，這也有利于減少日后的醫(yī)療差錯。通過和“虛擬病人”的直接對話，提高學(xué)生分析問題能力和語言溝通能力，潛移默化鍛煉臨床思維，培養(yǎng)職業(yè)素養(yǎng)。

（二）基于“虛擬病人”的混合教學(xué)模式研究現(xiàn)狀

1.國內(nèi)區(qū)內(nèi)研究現(xiàn)狀

國內(nèi)有關(guān)基于虛擬病人的護(hù)理教學(xué)研究較少，尤其是內(nèi)科護(hù)理教學(xué)。知網(wǎng)僅僅搜索到一篇天津醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校醫(yī)學(xué)系楊旭等人“ 基于虛擬病人的翻轉(zhuǎn)課堂在診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用”的研究;一篇鄧舒妮，莫健超，許碧夏等針對臨床醫(yī)學(xué)生的《“虛擬病人”在醫(yī)學(xué)生臨床思維訓(xùn)練模式培養(yǎng)中的應(yīng)用》研究，區(qū)內(nèi)暫未查詢到類似研究。

2.北部灣地區(qū)中職《內(nèi)科護(hù)理》病例分析教學(xué)現(xiàn)狀調(diào)查

通過對北部灣地區(qū)32名中職內(nèi)科護(hù)理任課教師的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，75%的內(nèi)科教師覺得內(nèi)科護(hù)理病例分析教學(xué)難度較大，71.87%的教師仍然使用紙質(zhì)病例進(jìn)行病例分析教學(xué)，87%的教師希望改變當(dāng)前以紙質(zhì)病例為主的教學(xué)現(xiàn)狀，由此可見，進(jìn)行基于“虛擬病人”的混合式教學(xué)改革是有重要意義的。

三、實驗對象及方法

（一）實驗對象

實驗對象為2020級中職護(hù)理專業(yè)2個班的學(xué)生。

（二）研究方法

1.文獻(xiàn)研究法

2018年11月至2019年4月，課題組成員通過線上線下進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)資料的查找、歸類、綜合分析，獲得本課題相關(guān)內(nèi)容的研究現(xiàn)狀，搜集整理虛擬病人、混合教學(xué)等相關(guān)研究進(jìn)展和成果，經(jīng)驗與不足等資料，為研究做準(zhǔn)備。

2.調(diào)查法

通過問卷調(diào)查、實地調(diào)查、訪談、統(tǒng)計分析等方法，對教師的教學(xué)過程、實踐教學(xué)實錄、教學(xué)后記、聽課記錄、階段性小結(jié);對學(xué)生的學(xué)習(xí)情況、學(xué)習(xí)積極性以及用人單位滿意度、病人滿意度等，進(jìn)行多方分析比較，累計發(fā)放問卷300份，回收問卷280份，其中有效問卷274份，統(tǒng)計分析調(diào)查結(jié)果，為課題研究工作提供策略方法、理論依據(jù)和實踐例證。

3.測驗法

實驗前后均采用以下三個量表：支持性溝通能力量表、自主學(xué)習(xí)能力測評量表、評判性思維傾向性量表對實驗對象進(jìn)行檢測。

4. 實驗研究法

（1）實驗對象

結(jié)合我校的課程設(shè)置及教學(xué)安排，隨機(jī)選取2020級護(hù)理專業(yè)2個班學(xué)生，每班人數(shù)52名，學(xué)制3年，均為女生，年齡在15—18歲。兩個班學(xué)生在已修課程、成績、年齡等方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）。將104名學(xué)生隨機(jī)分成實驗組和對照組。每組52人，由1名教師進(jìn)行教學(xué)。

（2）實驗時間

2020年3月至2021年3月。

（3）實驗地點 北海市衛(wèi)生學(xué)校教學(xué)樓及實訓(xùn)樓

（4）實驗內(nèi)容及方法

根據(jù)《內(nèi)科護(hù)理》課程標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行教學(xué)設(shè)計，構(gòu)建基于“虛擬病人”的混合教學(xué)模式。實驗組實施基于“虛擬病人”的混合教學(xué)模式教學(xué)，并對實驗組學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)目的性等進(jìn)行問卷調(diào)查，建立實驗組學(xué)生檔案。設(shè)立對照班意在檢驗基于“虛擬病人”的移動學(xué)習(xí)模式提高護(hù)生學(xué)習(xí)積極性、自主學(xué)習(xí)能力、語言溝通能力、臨床思維能力為目標(biāo)的改革和開發(fā)的結(jié)果和意義。

實驗結(jié)束后通過對教師的教學(xué)過程、病例分析教學(xué)實錄、教學(xué)后記、聽課記錄、階段性小結(jié)、學(xué)生的學(xué)習(xí)情況以及用人單位滿意度調(diào)查、病人滿意度調(diào)查等進(jìn)行全面的分析比較得出實驗結(jié)論。

（5）評估方法

實驗前后分別用支持性溝通能力量表、學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測評量表、評判性思維傾向性量表對實驗組、對照組進(jìn)行測評，檢測實驗效果。

①支持性溝通能力量表：由Whetten 等編制，包括3 個維度，即輔導(dǎo)與咨詢、支持性溝通、提供有效的負(fù)面反饋，一共20 題，總分值20～100 分，得分越高表示人際溝通能力越強(qiáng)。

②自主學(xué)習(xí)能力測評量表：由林毅等編制，該量表有28個條目，共3個維度共，即自我管理能力、信息能力、合作能力。采用Likert 5分制計分，得分范圍是28分～140分，得分越高表示自主學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)。

③評判性思維傾向性量表：采用中文版本的評判性思維傾向性量表（CTDI.CV）。量表含 7方面的特質(zhì)：系統(tǒng)化能力、評判性思維的自信心、求知欲、尋找真相、開放思想、分析能力、認(rèn)知成熟度?？偡止?0～420分，各個維度總分為10～60 分。實驗結(jié)束后比較兩組得分。

5.統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，檢測標(biāo)準(zhǔn)以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

四、結(jié)果與分析

（一）對中職護(hù)理專業(yè)學(xué)生《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》病例分析學(xué)習(xí)現(xiàn)狀的調(diào)查分析

從表1可以了解到中職護(hù)理專業(yè)學(xué)生《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》病例分析學(xué)習(xí)現(xiàn)狀的情況，參與問卷調(diào)查的人數(shù)為104人，42人認(rèn)為內(nèi)科護(hù)理最難的部分是臨床表現(xiàn)，占40.38%，其次有25人認(rèn)為最難部分是發(fā)病機(jī)制，占24.03%，這兩部分一般需要熟悉病例為基礎(chǔ)。關(guān)于學(xué)習(xí)病例分析的難處，46人認(rèn)為病例枯燥沒興趣學(xué)，占44.23%，40人認(rèn)為病例抽象無法理解，占38.46%。41人喜歡以臨床實踐的方式進(jìn)行病例分析學(xué)習(xí)，32人喜歡網(wǎng)絡(luò)平臺學(xué)習(xí)，僅有2人選擇課堂教學(xué)，由此可見，虛擬病人輔助病例分析教學(xué)是有需求基礎(chǔ)的。

（二）對中職護(hù)理教師《內(nèi)科護(hù)理》病例分析教學(xué)的現(xiàn)狀調(diào)查分析

從表2可以了解到，中職護(hù)理教師參與問卷調(diào)查的人數(shù)為32人， 24人認(rèn)為病例分析教學(xué)難度大，23人采用紙質(zhì)病例進(jìn)行病例分析教學(xué)，16人非常希望使用虛擬病人輔助病例分析教學(xué)，12人覺得可以嘗試使用虛擬病人輔助病例分析教學(xué)，由此可見，實際教學(xué)過程中病例分析教學(xué)難度較大，絕大多數(shù)教師因教學(xué)條件限制依然以紙質(zhì)病例教學(xué)為主，使用虛擬病人輔助病例分析教學(xué)是有必要的。

（三）實驗前后各量表結(jié)果對比

由表3可知，干預(yù)前對照組和實驗組各量表p值均>0.05，兩組數(shù)據(jù)不具有顯著差異性。干預(yù)前后實驗組支持性溝通量表p值<0.05，對照組p值>0.05，說明實驗組干預(yù)前后溝通能力有顯著差異，而對照組干預(yù)前后溝通能力無顯著差異。干預(yù)前后實驗組自主學(xué)習(xí)能力測評量表p值<0.05，對照組p值>0.05，說明實驗組干預(yù)前后自主學(xué)習(xí)能力有顯著差異，而對照組干預(yù)前后自主學(xué)習(xí)能力無顯著差異。干預(yù)前后實驗組評判性思維量表p值<0.05，對照組p值>0.05，說明實驗組干預(yù)前后評判性思維能力有顯著差異，而對照組干預(yù)前后評判性思維能力無顯著差異。由此可見，基于“虛擬病人”的混合教學(xué)模式能提高學(xué)生的語言溝通能力、自主學(xué)習(xí)能力和臨床思維能力。

五、結(jié)論

（一）意義

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，北部灣地區(qū)大部分中職內(nèi)科護(hù)理教師認(rèn)為教學(xué)過程中病例分析教學(xué)難度較大，大部分教師仍然采用“紙質(zhì)病例”式教學(xué)。學(xué)生普遍認(rèn)為內(nèi)科護(hù)理學(xué)最難學(xué)的部分是疾病的臨床表現(xiàn)，而這部分擔(dān)學(xué)習(xí)需要以臨床病例為基礎(chǔ)，學(xué)生因缺乏臨床實踐經(jīng)驗，故而覺得難學(xué)。日常教學(xué)過程中，有大部分同學(xué)覺得病例分析內(nèi)容枯燥，病例抽象無法理解。教學(xué)方式方面，僅有極少數(shù)學(xué)生選擇傳統(tǒng)的課堂闡述式教學(xué)，大部分學(xué)生渴望通過臨床實踐學(xué)習(xí)病例，但因條件限制無法實現(xiàn)，而基于“虛擬病人”的混合教學(xué)模式能通過虛擬網(wǎng)絡(luò)虛構(gòu)的“真實”病例，滿足現(xiàn)實教學(xué)需要。

（二）實驗結(jié)論

采用基于“虛擬病人”的混合教學(xué)模式教學(xué)前后，學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、語言溝通能力和臨床思維能力均有所提高，教師反映教學(xué)過程中實驗組學(xué)生學(xué)習(xí)興趣比對照組明顯增加，學(xué)生的病例分析能力也有所提升，證明此次實驗是成功的。

參考文獻(xiàn)：

[1] ?李妮.從文獻(xiàn)看內(nèi)科護(hù)理學(xué)在中國的演進(jìn)發(fā)展[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2017，38（12）： 88-91.

[2] ?楊旭. 基于虛擬病人的翻轉(zhuǎn)課堂在診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2018，32（ 8） ： 16-18.

[3] ?于異男，王麗萍，顧麗華. 基于網(wǎng)絡(luò)的護(hù)理專業(yè)虛擬病人—PBL 設(shè)計與實踐[J].中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2014，28（ 4） ： 376-379.

[4] ?王欣萍，王麗華，孫 堯. 基于知識驅(qū)動的虛擬病人開發(fā)及應(yīng)用探討[J].中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2011，25（ 6） ： 641-643.