唐佳華 張桂萍 米建鋒 胡蕓

【摘要】 目的 觀察非孕期經陰道宮頸環(huán)扎術與經腹腔鏡宮頸環(huán)扎術治療宮頸機能不全患者的療效差異。

方法 將2015～2020年治療的宮頸機能不全患者71例隨機分為兩組，對照組38例使用經陰道宮頸環(huán)扎術治療，觀察組33例使用經腹腔鏡宮頸環(huán)扎術治療。對比分析兩組患者的手術結局、妊娠結局以及并發(fā)癥發(fā)生率。

結果 觀察組住院總時間少于對照組，手術時長短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。觀察組大于37周、大于34周分娩率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組平均分娩孕周大于對照組（P<0.05）。兩組流產率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。除流產外，觀察組分娩32例，新生兒存活率為93.75%，對照組分娩33例，新生兒存活率為81.82%，兩組新生兒存活率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。除流產外，分娩的新生兒中，觀察組新生兒體重重于對照組（P<0.01）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.03%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為13.16%，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組患者保留環(huán)扎帶率為30.30%（10/33），對照組保留環(huán)扎帶率為28.95%（11/38），兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

結論 經腹腔鏡宮頸環(huán)扎術相比經陰道宮頸環(huán)扎術對患者損害輕、恢復快、宮頸機能改善效果更好，孕期更長，出生新生兒體重更重。

【關鍵詞】 宮頸機能不全;經陰道宮頸環(huán)扎術;經腹腔鏡宮頸環(huán)扎術;手術結局;妊娠結局

中圖分類號：R713.4??? 文獻標志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.04.010

Comparison of curative effects between laparoscopic cervical cerclage and transvaginal cervical cerclage on cervical? incompetence

TANG Jiahua， ZHANG Guiping， MI Jianfeng， HU Yun

（Department of Obstetrics and Gynecology， The Second People's Hospital of Qinzhou， Qinzhou 535099， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To observe the difference of curative effects of? laparoscopic cervical cerclage and transvaginal cervical cerclage on? non-pregnancy patients with cervical insufficiency.

Methods 71 patients with cervical incompetence treated from 2015 to 2020 were randomly divided into two groups. 38 cases in control group were given transvaginal cervical cerclage， and 33 cases in observation group were given laparoscopic cervical cerclage. And then， surgical outcomes， pregnancy outcomes and the incidence of complications were compared and analyzed between the two groups.

Results The total length of hospital stay in the observation group was less than that in the control group， the length of operation was longer than that in the control group， and the amount of intraoperative bleeding was less than that in the control group， and differences were all statistically significant （P<0.01）. The delivery rates of more than 37 weeks and 34 weeks in the observation group were higher than those in the control group， and difference was statistically significant （P<0.05）. The mean gestational weeks of delivery in the observation group were greater than those in the control group （P<0.05）. There was no statistically significant difference in abortion rates between the two groups （P>0.05）. In addition to abortion， there were 32 cases of delivery in the observation group， and neonatal survival rate was 93.75%， 33 cases in the control group， and the neonatal survival rate was 81.82%， and there was no statistically significant difference in the neonatal survival rates between the two groups （P>0.05）. In addition to abortion， the weight of newborns in the observation group was heavier than that in the control group （P<0.01）. The incidence of complications was 3.03% in the observation group and 13.16% in the control group， and difference was not statistically significant （P>0.05）. The rate of retaining cerclage ties was 30.30% （10/33） in the observation group and 28.95%（11/38） in the control group， and the difference was not statistically significant （P>0.05）.

Conclusion Compared with transvaginal cervical cerclage， laparoscopic cervical cerclage has lighter maternal damage， faster recovery， better cervical function improvement， longer pregnancy， and heavier weight of newborns.

【Key words】 cervical incompetence; transvaginal cervical cerclage; laparoscopic cervical cerclage; surgical outcome; pregnancy outcome

宮頸機能不全（cervical incompetence，CIC）是妊娠發(fā)生至足月前宮頸管出現(xiàn)縮短、消退、擴張，最后在中孕期發(fā)生流產或早產，占中孕期流產原因的20%～25%[1]。我國二胎政策開放時，因孕產婦基數增加而造成大量宮頸機能不全產婦;在當前我國開放三胎政策形勢下，勢必對高齡經產婦生育造成更大影響。而對于妊娠期宮頸機能不全患者，早期或擇期手術采取宮頸環(huán)扎手術，可明顯改善妊娠結局，提高胎兒足月生產率[2]。宮頸環(huán)扎術包括經腹腔鏡、經陰道等術式，其中經陰道宮頸環(huán)扎術是最經典的手術方式。本研究目的在于觀察對比非孕期經腹腔鏡與經陰道宮頸環(huán)扎術對宮頸機能不全病人的療效差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2015年1月至2020年1月在欽州市第二人民醫(yī)院就診的宮頸機能不全患者71例，依據隨機數字表分為兩組，均接受非孕期宮頸環(huán)扎術：觀察組33例接受經腹腔鏡宮頸環(huán)扎術治療，對照組38例接受經陰道宮頸環(huán)扎術治療。觀察組年齡（31.61±5.10）歲，前次自然流產孕周（17.91±4.45）周，自然流產次數（2.5±1.3）次，宮頸長度（18.79±3.31）mm，宮頸內口寬度（8.48±2.52）mm;對照組年齡（30.47±6.29）歲，前次自然流產孕周（16.87±5.42）周，自然流產次數（2.2±0.9）次，宮頸長度（17.53±3.67）mm，宮頸內口寬度（9.45±2.81）mm。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①符合宮頸機能不全相關診斷標準[3]，并通過影像學等檢查確診;②病人至少有1 次自然流產史;③超聲顯示妊娠后宮頸長度≤2.5 cm;④簽署知情同意書。排除標準：①內分泌失調、遺傳或感染等其他因素導致流產;②合并惡性腫瘤或生殖道感染;③不耐受手術。

1.3 手術方法

1.3.1 觀察組（非孕期手術）

取全麻仰臥，經陰道放置子宮探針達宮腔并固定。下腹雙側、臍部取3個穿刺點，置入腹腔鏡及操作器械。將膀胱腹膜返折用超聲刀切開，下推膀胱以暴露子宮峽部及兩側子宮血管，在子宮峽部兩側、峽部外緣與子宮動脈內側之間由前向后進針，穿過部分子宮峽部肌層，于子宮骶骨韌帶與子宮動脈之間出針;在子宮峽部后方打結環(huán)扎子宮峽部;術畢取出子宮探針。術后靜脈輸注抗生素48小時預防感染。

1.3.2 對照組（非孕期擇期手術）

選擇腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，取膀胱截石位，利用碘伏充分消毒患者外陰、陰道以及宮頸，利用陰道拉鉤，將患者宮頸以及后穹窿充分暴露，經過患者宮頸膀胱反折處，將患者組織間隙分離并上推患者膀胱，利用雙股10號絲線進針，位置靠近患者宮頸內口水平，從宮頸11點方向進針并穿入2/3肌層，寬度0.5 cm至0.8 cm，避開黏膜層，在宮頸9點出針，出針后將絲線套上0.2～0.3 cm橡皮管;以相同手法依次從宮頸8點進針6點出針、12點進針3點出針、4點進針5點出針，最后在陰道后穹隆處打結將患者宮頸縮緊，術手宮口不能容1指尖通過。術后48小時內靜脈輸注抗菌藥物預防感染。

1.4 觀察指標

①手術結局：兩組患者住院總時間、手術時間及術中出血量;②妊娠結局：兩組患者妊娠后流產、早產、足月分娩及新生兒存活情況;③分娩孕周及新生兒體重：記錄分娩孕周及新生兒體重（除外流產病人）;④不良反應：觀察兩組患者是否出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、盆腔積液或盆腔炎、環(huán)扎帶松脫、陰道出血或流液等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本均數t檢驗，計數資料用頻數或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結? 果

2.1 兩組手術結局指標的比較

觀察組住院總時間少于對照組，手術時長短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表1。

2.2 兩組妊娠結局的比較

經隨訪，兩組患者術后均成功妊娠，均為自然妊娠、單胎，全部選擇剖宮產。觀察組流產1例，對照組流產5例（χ2=1.216，P=0.270）。觀察組大于37周、大于34周分娩率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。除流產外，觀察組分娩32例，新生兒存活率為93.75%（含NICU搶救成功2例），對照組分娩33例，新生兒存活率為81.82%（含NICU搶救成功4例），兩組新生兒存活率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。除流產外，分娩的新生兒中，觀察組新生兒體重重于對照組，平均孕周大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或0.01）。見表2。

2.3 不良反應

術后1周記錄是否出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、盆腔積液或盆腔炎、環(huán)扎帶松脫、陰道出血或流液等并發(fā)癥，觀察出現(xiàn)發(fā)熱1例，發(fā)生率3.03%;對照組出現(xiàn)5并發(fā)癥例，發(fā)生率13.16%，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組患者中有10例選擇保留環(huán)扎帶，其余23例要求在剖宮產術中拆除;保留環(huán)扎帶者術后1年后無痛經、性交痛、慢性盆腔痛等癥狀出現(xiàn)。對照組患者有11例選擇保留環(huán)扎帶，其余27例要求在剖宮產術中拆除;保留環(huán)扎帶者術后1年后出現(xiàn)痛經、性交痛、慢性陰道炎等癥狀者2例。兩組保留環(huán)扎帶率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討? 論

我國當前已全面開放三胎政策，眾多有生育意愿的育齡期婦女已是高齡產婦;且較多產婦曾采用輔助生殖技術，如手術動作不輕柔、不注意保護宮頸組織，會加大宮頸機能不全的發(fā)生概率[4]。而宮頸機能不全因為宮頸峽部括約肌結構異常和功能的缺失，承受不了孕期子宮的重力及宮腔增大的壓力，導致宮頸變短、擴張，最終導致流產或早產[5]。宮頸機能不全病因尚不完全明確，其高危因素有：宮頸手術（如宮頸錐切、宮頸切除）、反復流產、雙胎或多胎妊娠、既往分娩時宮頸裂傷、多囊卵巢綜合征[6]。宮頸機能不全發(fā)現(xiàn)越早，孕期積極治療對妊娠結局是有利的[7]。非手術方式被證明并不能有效地治療宮頸機能不全[8]。而宮頸環(huán)扎術可修復宮頸口形態(tài)，減緩宮頸口擴張，改善宮頸功能，還能增加胎兒成活率及妊娠孕周，是治療宮頸機能不全確切有效的治療方法[9]。宮頸環(huán)扎術根據手術路徑的不同，可以分為腹腔鏡手術、開腹手術、陰式手術，每種方法各有利弊。臨床上最常用的經陰道的經典 McDonald宮頸環(huán)扎術和U型加固宮頸環(huán)扎術均能有效改善妊娠結局[10]，腹腔鏡手術以其微創(chuàng)、損傷小而臨床運用日漸增多。

本研究結果顯示，相比經陰道宮頸環(huán)扎術，雖然經腹腔鏡宮頸環(huán)扎術患者的不良反應發(fā)生率、新生兒成活率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，但該術式的住院總時間、手術時長均較短，術中出血較少;觀察組術后孕周延長明顯，不但大于34周分娩率而且大于37周分娩率均明顯高于對照組;出生新生兒體重較重，新生兒體質較好因而存活率較高;手術的近期與遠期并發(fā)癥較少。唐林等人[11]臨床觀察經腹腔鏡進行的宮頸環(huán)扎術手術出血亦較對照組更少、住院周期更短。辜定纖[12]報道經腹腔鏡宮頸環(huán)扎術患者術后流產率、早產率低于對照組（經陰道手術），分娩孕周≥37周率、新生兒存活率及分娩平均孕周均高于經陰道手術。眾多臨床觀察證明經腹腔鏡宮頸環(huán)扎術較傳統(tǒng)陰式手術損傷小、恢復快、結局更理想。分析原因在于：①腹腔鏡宮頸環(huán)扎術的位置屬于高位結扎宮頸，更接近宮頸內口。這樣能夠更好還原宮頸的張力。有研究表明高位結扎的患者孕期更長，胎兒成活率更高，胎兒的健康狀態(tài)更好[13];孫華盛[14]的報道也顯示腹腔鏡手術較經陰道手術治療后新生兒體重更重。②陰道內有多種微生物存在，一旦陰道內的環(huán)境被干擾，容易導致炎癥的發(fā)生，所以臨床常用的孕期緊急陰式宮頸環(huán)扎術感染率較高。而感染發(fā)生后容易引起胎膜早破，導致手術失敗，流產及早產率增加;有研究表明感染是宮頸機能不全發(fā)生的協(xié)同要素，術后持續(xù)、少量使用抗生素，會減少胎膜破裂發(fā)生率，從而有效延長孕周[15]。③腹腔鏡手術視野清晰、創(chuàng)口小、出血少、恢復快，大大減少患者的臥床時間，減少血栓等的并發(fā)癥的發(fā)生。屈清華等[16]臨床觀察預防性宮頸環(huán)扎術治療宮頸機能不全患者可明顯減少手術出血量、術后住院時間，延長孕周，提高足月生產率、新生兒存活率及質量，效果較治療性宮頸環(huán)扎術好。張錦娜等[17]也認為對于有二次生育需求的宮頸機能不全患者，僅需行一次腹腔鏡下子宮峽部環(huán)扎，待已無再生育要求行剖宮產時再行環(huán)扎線拆除，而無須每次妊娠均行經陰道環(huán)扎，減少了手術次數、手術風險及并發(fā)癥，而且術后妊娠患者中足月妊娠率高達93.75%。臨床工作經驗表明，經陰道超聲檢查較經腹部超聲檢查宮頸狀況顯示率及影像學圖像更理想，能實現(xiàn)更好的手術治療效果[18]。

另外，有研究[19]表明，經腹腔鏡治療宮頸機能不全，病人生理機能、精力、軀體疼痛、社會功能、情感健康、情感職能、總體健康均好于傳統(tǒng)經陰道手術。術后配合精心有效的護理對確保手術效果，達到預期目標起到非常重要的作用，術后孕婦應臥床休息，減少使用腹壓，保持大便通暢，使用宮縮抑制劑，使用抗生素抗感染，爭取家屬的支持和調動孕婦的積極性也是提高術后保胎成功的關鍵[20]。

當然，腹腔鏡環(huán)扎術也存在一定的弊端，特別是在孕期如終止妊娠時需剖宮產、孕周過大不宜行緊急腹腔鏡宮頸環(huán)扎術。因此在臨床工作中，需根據患者的實際情況選擇合適的治療方法。

綜上所述，在非孕期經腹腔鏡宮頸環(huán)扎術相比經陰道宮頸環(huán)扎術對患者損害輕、恢復快、宮頸機能改善效果更好，孕期更長，出生新生兒體重更重。

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（收稿日期：2021-10-08 修回日期：2021-12-13）

（編輯：梁明佩）