王勝軍 張秋林 楊帥 邊勁松

摘要：近年膝關(guān)節(jié)疼痛的人群逐漸增多，研究認(rèn)為與膝結(jié)構(gòu)改變相關(guān);X線對(duì)結(jié)構(gòu)改變有很好的顯示，但疼痛和X線征象之間并不一致。本文希望通過(guò)總結(jié)分析兩者間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，進(jìn)一步提高X線診斷效能，為臨床早期發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確診斷以及合理治療膝關(guān)節(jié)炎提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：膝骨關(guān)節(jié)炎;疼痛;X線

1.疼痛特點(diǎn)及結(jié)構(gòu)機(jī)制：膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛是一種典型的慢性疼痛，以局部、可忍受及活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)為起始;隨著結(jié)構(gòu)改變，演變?yōu)閺浡×壹俺掷m(xù)存在的靜息痛;不僅降低生活質(zhì)量，還影響功能活動(dòng)[1]。診療指南總結(jié)了三大X線征象：軟骨下骨硬化和囊性變，邊緣骨贅形成和非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙狹窄[2]。骨硬化和囊性變被認(rèn)為與早期疼痛最為相關(guān)，Burr等證明骨重建在早期發(fā)生并會(huì)引發(fā)疼痛;Burnet等[3]認(rèn)為在骨囊腫的形成中，囊內(nèi)壓力的升高和改建的骨小梁會(huì)引發(fā)疼痛。骨贅被認(rèn)為與疼痛加重最為相關(guān)，Roemer等證明在形成增大過(guò)程中，有神經(jīng)血管向內(nèi)生長(zhǎng)，與疼痛發(fā)展存在一致性。關(guān)節(jié)間隙狹窄被認(rèn)為是疼痛的最終征象，Bindshree等通過(guò)測(cè)量不同程度下的最小關(guān)節(jié)間隙，發(fā)現(xiàn)兩者之間具有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)度。以上結(jié)構(gòu)改變均會(huì)引起疼痛，但具體關(guān)聯(lián)及強(qiáng)度仍需進(jìn)一步討論。

2.疼痛特點(diǎn)與X線征象關(guān)系：目前對(duì)疼痛進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估仍很困難，主要原因之一是由于癥狀和影像學(xué)特征之間的關(guān)系沒(méi)有得到明確，缺乏客觀依據(jù)。但Neogi等[4]的一項(xiàng)多中心研究表明，膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛的發(fā)生、頻率和程度與X線征象有很強(qiáng)的劑量反應(yīng)關(guān)系。

2.1部位與X線征象：疼痛部位具有明顯差異，Van等發(fā)現(xiàn)前內(nèi)側(cè)，髕骨周圍和后側(cè)是最多的疼痛區(qū)，與年新穎等[5]統(tǒng)計(jì)結(jié)果類似。對(duì)影響部位的結(jié)構(gòu)因素研究發(fā)現(xiàn)，最常見(jiàn)的髕骨周圍疼痛，在X線上常表現(xiàn)為髕骨軟化及髕股骨贅形成、間隙變窄等征象。而前內(nèi)側(cè)和后側(cè)的疼痛，在X線上多為軟骨下骨硬化及囊腫形成征象;另有研究支持邊緣骨贅起重要作用，Kiowski等認(rèn)為觸診區(qū)域產(chǎn)生的疼痛與骨贅的存在密切相關(guān);彌漫性疼痛X線最為明顯征象就是非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙狹窄。總之，眾多結(jié)構(gòu)改變對(duì)疼痛部位的分布起到重要作用，其中以骨贅存在的征象最為相關(guān)。

2.2程度與X線征象：疼痛程度在逐漸變化，呈輕微不適—?jiǎng)×译y忍—適應(yīng)減輕。既往認(rèn)為疼痛程度與X線征象相關(guān)性很弱，部分是因?yàn)槿狈v向研究。疼痛輕微的X線征象仍是骨硬化與囊性變?yōu)橹?，并與髁面的不規(guī)則相關(guān)度較高;與疼痛加重最為一致的X線征象則是骨贅的增加，其得到了Kaukien等研究證實(shí);有研究認(rèn)為劇痛與間隙變窄程度一致，但實(shí)際上X線正常包含了真正正常的和具有嚴(yán)重軟骨損傷的膝關(guān)節(jié)，如Amin等研究認(rèn)為間隙狹窄的反應(yīng)性僅為23%?？傊琗線中骨硬化對(duì)輕微疼痛反應(yīng)更好;隨著疼痛加重，間隙狹窄程度與骨贅增大征象的關(guān)聯(lián)度逐漸提升。

2.3狀態(tài)與X線征象：膝活動(dòng)分為上下樓梯、水平行走及坐位屈伸等狀態(tài)，李軍[6]統(tǒng)計(jì)其疼痛出現(xiàn)率分別是81.0%、59.0%和50.5%。對(duì)上下樓梯痛研究較多，Hart[7]等發(fā)現(xiàn)其中一半患者在影像學(xué)上呈現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)改變;另有研究表明在X線上骨贅征象與爬樓梯痛相關(guān)，Sowers等報(bào)道骨贅導(dǎo)致疼痛并增加了步行和爬樓梯時(shí)間;Nakagawa等研究發(fā)現(xiàn)軟骨損傷始于30至50的屈曲角度，或許與上下樓梯痛較早出現(xiàn)相關(guān)。總之，雖然由于技術(shù)及操作困難，對(duì)于疼痛動(dòng)態(tài)的評(píng)估缺乏直接X(jué)線征象，但通過(guò)X線觀察髕骨結(jié)構(gòu)改變及骨贅的征象仍能對(duì)不同功能活動(dòng)狀態(tài)的疼痛做出一些合理解釋。

3.總結(jié)：綜上所述，膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛與結(jié)構(gòu)變化是相關(guān)的，疼痛特點(diǎn)與X線征象是密切關(guān)聯(lián)的。近年來(lái)隨著影像學(xué)研究開(kāi)展及技術(shù)進(jìn)步，縮小了結(jié)構(gòu)顯示與癥狀的出入，探尋與疼痛更具有相關(guān)性的、合理的及證據(jù)性的X線結(jié)構(gòu)指標(biāo)是非常有意義的。

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