符 郁，符 密，何福桃，陳建志

（海南西部中心醫(yī)院眼科，海南 儋州 571700）

淚小管斷裂的發(fā)生多與眼瞼外傷有關(guān)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)眼瞼裂傷發(fā)生時(shí)，并發(fā)淚小管斷裂的幾率高達(dá)16%。淚小管斷裂也是淚道系統(tǒng)損傷類型中最常見(jiàn)的一種[2]。此病患者若未得到及時(shí)有效的治療，可嚴(yán)重影響其淚道功能，引起永久性淚溢，并出現(xiàn)眼瞼內(nèi)外翻、內(nèi)眥畸形等一系列眼瞼形態(tài)異常表現(xiàn)，給其帶來(lái)較大的痛苦[3]。在顯微鏡下尋找淚小管斷端并予以吻合，是外傷性淚小管斷裂（traumatic lacrimal canaliculus laceration）唯一有效的治療方法。近年來(lái)隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，尋找新鮮淚小管斷端已不是難題，而選擇材料適合的淚小管支撐物則成為影響手術(shù)效果的關(guān)鍵因素[4]。本研究探討用淚小管吻合術(shù)聯(lián)合義管植入術(shù)治療外傷性淚小管斷裂的效果，旨在為提高外傷性淚小管斷裂患者的治療、研究水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，選取我院收治的60 例外傷性淚小管斷裂患者作為試驗(yàn)對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：有明確外傷史，術(shù)中經(jīng)顯微鏡檢查被確診為淚小管斷裂；受傷至入院的時(shí)間在24 h 以內(nèi)；入院的時(shí)間為2020 年1 月至12月；無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；無(wú)感染性疾??；單側(cè)眼受傷；自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：合并有傳染??；不能完成本研究；存在凝血功能障礙、心功能異?；驀?yán)重的心律失常；存在嚴(yán)重的肝、腎功能不全；合并有免疫系統(tǒng)疾病或精神疾病；對(duì)手術(shù)不耐受或存在禁忌證。隨機(jī)將其分為討論組與常模組，每組各有患者30 例。在討論組患者中，有男性17 例（占56.67%），女性13 例（占43.33%）；其年齡為15 ～58 歲，平均年齡為（37.71±5.93）歲；其中，單純下淚小管斷裂患者有24 例（占80.00%），單純上淚小管斷裂患者有4 例（占13.33%），上、下淚小管均斷裂的患者有2 例（占6.67%）；致傷原因：摔傷9 例（占30.00%），碰傷6 例（占20.00%），銳器刺傷7 例（占23.33%），車禍傷4 例（占13.33%），犬咬傷3 例（占10.00%），煙花炸傷1 例（占3.33%）。在常模組患者中，有男性16 例（占53.33%），女性14 例（占46.67%）；其年齡為16 ～59 歲，平均年齡為（37.16±5.74）歲；其中，單純下淚小管斷裂患者有25 例（占83.33%），單純上淚小管斷裂患者有3 例（占10.00%），上、下淚小管均斷裂的患者有2 例（占6.67%）；致傷原因：摔傷9 例（占30.00%），碰傷5 例（占16.67%），銳器刺傷8 例（占26.67%），車禍傷5 例（占26.67%），犬咬傷2 例（占6.67%），煙花炸傷1 例（占3.33%）。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

常模組患者單獨(dú)采用淚小管吻合術(shù)進(jìn)行治療，討論組患者用淚小管吻合術(shù)聯(lián)合義管植入術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)前為兩組患者徹底清洗傷口，術(shù)中對(duì)其實(shí)施麻醉（兒童采用全身麻醉，成人采用局部麻醉）。麻醉起效后沖洗淚道，判斷淚小管斷裂的部位及程度。在術(shù)眼下鼻道內(nèi)填塞丁卡因腎上腺素棉片，以收縮下鼻甲。用淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張淚點(diǎn)，在顯微鏡的直視下依照解剖結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)找到淚小管鼻側(cè)斷端。首先找到淚阜，然后往內(nèi)后方滑行，于淚阜下緣或延長(zhǎng)線附近找到淚小管斷端，或經(jīng)上淚點(diǎn)注入空氣以協(xié)助尋找。確定淚小管斷端的位置后，進(jìn)行淚小管吻合術(shù)，步驟是：沖洗淚道，將帶有探針的淚道引流管分別從上、下淚小點(diǎn)探入淚小管，經(jīng)斷裂近、遠(yuǎn)端進(jìn)入淚囊、鼻淚管，并在鼻內(nèi)鏡的引導(dǎo)下通過(guò)牽引鉤從下鼻道鉤出探針。用8-0 號(hào)可吸收縫線，于淚小管兩斷端周圍結(jié)締組織跨近遠(yuǎn)端的位置預(yù)置縫線，在前壁、后壁、上壁處各縫1 針，打結(jié)縫線，使斷裂部位的近遠(yuǎn)端吻合。用6-0 號(hào)可吸收縫線采用一針?lè)ń?jīng)內(nèi)眥部皮膚、淚小管遠(yuǎn)近斷裂端、眼瞼皮膚完成縫合，用6-0 號(hào)絲線間斷縫合眼瞼皮膚傷口。常模組患者到此完成手術(shù)。討論組患者需將硅膠軟管在鼻內(nèi)端打結(jié)固定并縫合在鼻前庭部位。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)

于術(shù)后6 個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。用治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效評(píng)估其療效。治愈：治療后患者無(wú)溢淚現(xiàn)象，沖洗淚道通暢。好轉(zhuǎn)：治療后患者有溢淚現(xiàn)象，但淚道沖洗通暢。無(wú)效：治療后患者有溢淚現(xiàn)象，且淚道沖洗不通暢。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（如淚點(diǎn)及眼瞼輕度外翻、淚小管撕裂、淚道置管脫落、內(nèi)眥角畸形、淚道再次阻塞等）的發(fā)生率。術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月，分別采用眼表疾病指數(shù)量表（OSDI）[5]評(píng)估兩組患者的眼部功能。該量表包括眼部不適發(fā)生頻率（0 ～20分）、眼部不適對(duì)日?；顒?dòng)影響（0 ～16 分）、不良環(huán)境中眼部不適發(fā)生頻率（0 ～12 分）3 個(gè)維度共12 道題目，每題的分值均為0 ～4 分，患者的OSDI 評(píng)分越高表示其眼部功能越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所涉及的統(tǒng)計(jì)、運(yùn)算、分析均采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，其中計(jì)數(shù)資料用% 表示，組間比較用χ2 檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

兩組患者治療的總有效率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。討論組患者的治愈率高于常模組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組患者術(shù)后淚點(diǎn)及眼瞼輕度外翻、淚小管撕裂、淚道置管脫落及淚眥角畸形的發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。討論組患者術(shù)后淚道再次阻塞的發(fā)生率低于常模組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[ 例（%）]

2.3 手術(shù)前后兩組患者OSDI 評(píng)分的比較

術(shù)前，兩組患者OSDI 中各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6 個(gè)月，討論組患者OSDI 中的眼部不適發(fā)生頻率評(píng)分、眼部不適對(duì)日?；顒?dòng)影響評(píng)分和不良環(huán)境中眼部不適發(fā)生頻率評(píng)分均低于常模組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)前后兩組患者OSDI 評(píng)分的比較（分，±s）

表3 手術(shù)前后兩組患者OSDI 評(píng)分的比較（分，±s）

組別 眼部不適發(fā)生頻率評(píng)分 眼部不適對(duì)日常活動(dòng)影響評(píng)分 不良環(huán)境中眼部不適發(fā)生頻率評(píng)分術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月討論組（n=30） 3.97±0.34 0.79±0.09 2.35±0.27 0.49±0.06 5.86±0.61 0.83±0.09常模組（n=30） 3.99±0.41 0.94±0.10 2.34±0.25 0.81±0.07 5.80±0.60 1.25±0.13 t 值 0.206 6.107 0.149 19.011 0.384 14.549 P 值 0.838 ＜0.001 0.882 ＜0.001 0.702 ＜0.001

3 討論

淚小管斷裂是眼科的常見(jiàn)病，通常由眼部鈍挫傷所致，但也可由銳器切割傷所引起。此病患者若未得到及時(shí)有效的治療，可影響其眼瞼外觀、淚道功能及日常生活[6]。臨床上治療外傷性淚小管斷裂時(shí)應(yīng)首先準(zhǔn)確地找到鼻側(cè)淚小管斷端，實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，對(duì)合后縫合淚小管斷端，以減少術(shù)后瘢痕，恢復(fù)淚道的功能[7]。直接于顯微鏡下進(jìn)行淚小管斷裂吻合術(shù)是淚小管斷裂修復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)方法[8]。淚小管吻合術(shù)后由于斷端組織增生、瘢痕形成等原因，拔管后可導(dǎo)致淚管變狹窄，甚至可能再次發(fā)生阻塞[9]。淚小管斷裂吻合術(shù)的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)除了要找到淚小管鼻側(cè)斷端外，選擇合適的支撐物進(jìn)行植入固定也至關(guān)重要[10]。淚道引流管無(wú)毒、無(wú)刺激，留置期間患者能耐受。進(jìn)行淚小管斷裂吻合術(shù)的同時(shí)植入淚道引流管，可幫助淚小管管腔成型，并可擴(kuò)張淚道，避免瘢痕收縮造成管腔阻塞，可發(fā)揮較好的引流、防止粘連、支撐和成型等作用[11]。硅膠材料制成的一次性淚道引流管其兩端帶有淚道探針，質(zhì)地柔軟，具有可塑性，植入方便，對(duì)淚道系統(tǒng)和眼部造成的刺激較小，且具有較好的組織相容性，在臨床上應(yīng)用廣泛[12]。本研究的結(jié)果顯示，治療后討論組患者的臨床療效優(yōu)于常模組患者。提示用淚小管吻合術(shù)聯(lián)合義管植入術(shù)治療外傷性淚小管斷裂的療效較為理想。究其原因主要是，義管植入是保證淚小管斷端對(duì)位正確、術(shù)后黏膜功能愈合良好的重要條件，正常的淚小管管壁較薄且含有彈力纖維，伸縮性大，而置入義管可對(duì)淚小管起到支撐作用，防止淚小管斷端形成瘢痕，造成管腔堵塞，使淚小管的斷端能夠沿管壁吻合修復(fù)或形成瘺道，使淚小管在拔管后仍能引流通暢。陳寧等[13]的研究結(jié)果支持本結(jié)論。進(jìn)一步比較兩組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況，發(fā)現(xiàn)討論組患者術(shù)后淚道再次阻塞的發(fā)生率低于常模組患者。李沙等[14]研究表明，淚小管吻合術(shù)中采用合適的淚道插管方法和選擇義管種類是決定術(shù)后淚小管是否通暢的重要因素。單純行淚小管吻合術(shù)易因術(shù)后黏膜下纖維細(xì)胞增殖而導(dǎo)致瘢痕形成，造成淚道再次閉塞。而行淚小管吻合術(shù)聯(lián)合義管植入術(shù)可擴(kuò)張淚道，隔離創(chuàng)面，對(duì)管腔起到持久支撐的作用，避免管腔粘連，防止淚小管斷端形成瘢痕堵塞管腔。本研究中討論組患者均未出現(xiàn)脫管的情況。提示硅膠管柔軟且易固定，不易脫管，安全有效。本研究的結(jié)果顯示，討論組患者的OSDI 評(píng)分優(yōu)于常模組患者。表明用淚小管吻合術(shù)聯(lián)合義管植入術(shù)治療外傷性淚小管斷裂可降低患者術(shù)后眼部不適的程度，提高其眼部功能。究其原因主要是，淚道留置的硅膠管管徑細(xì)且質(zhì)地柔軟，置入后不會(huì)引起淚點(diǎn)炎，且易于固定，在瘢痕攣縮期度過(guò)后即拔管，可有效避免淚小管再次阻塞，相較于單純淚小管吻合術(shù)更有利于提高患者術(shù)后眼部的功能和生活質(zhì)量。

綜上所述，用淚小管吻合術(shù)聯(lián)合義管植入術(shù)治療外傷性淚小管斷裂的效果顯著，術(shù)后患者的淚道能夠達(dá)到解剖復(fù)位，淚道的通暢率高，且術(shù)后其淚小管再次阻塞的發(fā)生率低，有利于改善其眼部功能。