程夢(mèng)雅 陳誠 陳國(guó)府

關(guān)鍵詞：屈光手術(shù);屈光回退;預(yù)防;增效手術(shù)

引言

飛秒激光微小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)（ small incision lenticule extraction，SMILE） 是利用飛秒激光在角膜基質(zhì)內(nèi)精確切割并制作一個(gè)透鏡，再通過角膜微小切口完整的取出該透鏡，從而減小角膜屈光力，達(dá)到矯正屈光不正的目的[1]。因其微創(chuàng)的特點(diǎn)，避免了角膜瓣的并發(fā)癥，并可取得良好的視覺效果，目前在臨床已廣泛應(yīng)用[2]。近年來相繼有報(bào)道其術(shù)后出現(xiàn)不同程度的屈光回退，但對(duì)于屈光回退如何處理，少有報(bào)道。本文將對(duì)一例行雙眼SMILE術(shù)后三年發(fā)生屈光回退的患者的治療進(jìn)行匯報(bào)。

病例匯報(bào)

李某，男，1998.8.7。2017年首次因“雙眼近視4余年，近視度數(shù)穩(wěn)定一年余”就診于合肥愛爾眼科醫(yī)院屈光診療中心，裸眼視力OU：0.1;綜合驗(yàn)光 OD：-7.25DS/-1.5DC*5→1.0 ，OS：-6.25DS/-1.75DC*170→1.0;散瞳驗(yàn)光 OD：-7.25DS/-1.5DC*5→1.0 ，OS：-6.50DS/-1.75DC*170→1.0;角膜厚度（A超）右眼：564μm，左眼：556μm;角膜曲率右眼K1：43D K2：45.2D，左眼K1：42.6 K2：45.6（術(shù)前pentacam見圖1，2）;眼壓右眼：19mmHg，左眼：21 mmHg;眼底檢查視網(wǎng)膜平伏，未見明顯視網(wǎng)膜變性區(qū)或裂孔。眼軸右眼：28.12mm，左眼：27.53mm?；颊咴诹私馐中g(shù)各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)及排除手術(shù)相關(guān)禁忌癥后給予其雙眼表麻下全飛秒手術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后第一天復(fù)查，雙眼裸眼視力：1.0，角膜透明，無DLK等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。因后期于外院復(fù)查，數(shù)據(jù)丟失?；颊咦栽V一年余前自覺雙眼視力下降，于我院再次就診并隨訪一年以上，雙眼裸眼視力：0.4，綜合驗(yàn)光及散瞳驗(yàn)光右眼：-1.5DS/-0.5DC*15→1.0，左眼：-1.25DS/-0.5DC*155→1.0;角膜厚度右眼447μm左眼447μm;角膜曲率右眼K1：37.3D K2：38.7D，左眼K1：37.4 K2：38.9D（術(shù)前pentacam見圖3，4）;眼壓雙眼：12mmHg，眼軸右眼：28.20mm，左眼：27.58mm。以上數(shù)據(jù)穩(wěn)定半年以上，在與患者充分溝通后，決定給予患者行雙眼二次增效手術(shù)：Circle+Lasik。術(shù)前連續(xù)三天給予左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)雙眼，qid。術(shù)前準(zhǔn)備：9g/L生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，5g/L碘伏及75%酒精消毒眼瞼及眶周皮膚，使用鹽酸奧布卡因滴眼液滴眼液表面麻醉2次。手術(shù)參數(shù)設(shè)計(jì)：使用VisuMax飛秒激光系統(tǒng)，選擇Circle模式，將患者初次手術(shù)相關(guān)參數(shù)：角膜帽的深度及直徑，角膜透鏡直徑，實(shí)際矯正屈光度，切口的位置、角度及長(zhǎng)度，輸入相對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)框內(nèi)，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算設(shè)計(jì)患者本次增效手術(shù)的角膜瓣直徑為8.1mm，厚度120um，角膜蒂方向位于70°。患者平臥位，使眼角膜位于瞼裂中央，角膜平面保持水平，與激光束垂直。無菌布單及孔巾鋪蓋，暴露術(shù)眼。放置中號(hào)負(fù)壓吸引環(huán)，使用開瞼器撐開眼瞼，充分暴露眼球，囑患者注視前方綠色指示燈，以角膜頂點(diǎn)為中心使角膜與負(fù)壓吸引環(huán)充分接觸，負(fù)壓吸引后見激光以原角膜透鏡邊緣為邊界行環(huán)形切削制備角膜瓣。翻轉(zhuǎn)角膜瓣后使用阿瑪仕550準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)進(jìn)行激光切削?；颊呓悄ぐ旰穸仍O(shè)定為第一次角膜帽厚度120μm，術(shù)中切削度數(shù)分別為右眼：-2.10DS/-0.65DC*10，左眼-1.60DS/-0.75DC*160。切削深度分別為右眼：43μm，左眼37μm（見圖5，6）。切削完畢后使用平衡鹽溶液沖洗去除層間碎屑，復(fù)位角膜瓣，移除開瞼器，手術(shù)完畢。術(shù)后給予左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼1wk，qid，玻璃酸鈉滴眼液點(diǎn)眼1mo，qid，氯替潑洛混懸液滴眼液點(diǎn)眼1st wk qid，2nd wk tid。術(shù)后第一天復(fù)查雙眼視力：1.2;角膜透明，角膜瓣對(duì)合良好，無DLK等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生;術(shù)后1 wk雙眼視力：1.2，眼壓右眼：13mmHg，左眼：14mmHg;術(shù)后1mo雙眼視力：1.2; 眼壓右眼：13mmHg，左眼：13mmHg（術(shù)后1mo Pentacam：角膜剩余厚度分別為右眼404μm，左眼412μm）;術(shù)后3mo及6mo復(fù)查視力均在1.0～1.2之間保持穩(wěn)定。

討論

一般認(rèn)為，SMILE術(shù)后屈光回退的發(fā)生機(jī)制可能有以下幾個(gè)原因：1.組織增生：SMILE術(shù)組織切削量與患者術(shù)前屈光度相關(guān)聯(lián)，屈光度越高，切削直徑越小，則組織切削量就越深，術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)面修復(fù)反應(yīng)越強(qiáng)。而超強(qiáng)的創(chuàng)面修復(fù)反應(yīng)可導(dǎo)致角膜中央厚度顯著增厚，引起角膜中央?yún)^(qū)域陡峭，從而引起屈光回退[3]。2.角膜前膨隆：高度近視患者大量角膜組織被切削，術(shù)后剩余的角膜基質(zhì)床過薄，導(dǎo)致角膜生物力學(xué)的降低，眼內(nèi)壓的變化可能引起角膜逐漸膨隆，從而引起屈光回退[4]。3.眼軸增長(zhǎng)：高度近視是一種綜合性眼病，主要伴有眼軸延長(zhǎng)和眼底基質(zhì)的改變?nèi)顼D側(cè)弧形斑，豹紋狀眼底，視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮等，視力呈進(jìn)行性下降。后鞏膜葡萄腫的發(fā)生與眼軸長(zhǎng)、屈光度、弧盤比值均呈正相關(guān)[5]。因此，一些高度近視患者即使不進(jìn)行SMILE手術(shù)矯正近視，近視度數(shù)也在逐年增加。本病例患者術(shù)前雙眼近視度數(shù)較高，第一次手術(shù)切削度數(shù)為右眼：-8.35DS/-1.5DC*5，左眼：-7.60DS/-1.75DC*170。雖切削深度（右眼148μm，左眼142μm）及剩余角膜厚度在安全范圍內(nèi)，但術(shù)后遠(yuǎn)期效果欠佳，易發(fā)生屈光回退。因患者缺乏相關(guān)檢查證據(jù)，但兩次術(shù)前眼軸對(duì)比無明顯差別，分析可能是由于組織增生及角膜前膨隆共同導(dǎo)致的屈光回退。因此，我們今后在為高度近視的患者選擇SMILE手術(shù)方式時(shí)，需要謹(jǐn)慎考慮，術(shù)前和患者充分溝通手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，避免不必要的醫(yī)患糾紛。

目前臨床上治療SMILE術(shù)后屈光回退的方法主要分為藥物和手術(shù)兩種。術(shù)后治療屈光回退的藥物主要為噻嗎洛爾滴眼液，它是一種非選擇性β腎上腺能受體拮抗劑，主要通過抑制房水生成來降低眼壓，進(jìn)而達(dá)到降低角膜前膨隆的作用，其降低眼壓的作用可維持12h[6]。手術(shù)方式多種多樣，常見的手術(shù)方式分為角膜手術(shù)和有晶體眼后房型人工晶體植入術(shù)（ICL）兩大類。在角膜厚度足夠、屈光度數(shù)穩(wěn)定、排除圓錐角膜的情況下，可以考慮在角膜上行二次增效手術(shù)。而對(duì)于角膜條件不足以二次增效的情況下可選擇ICL植入術(shù)，因其手術(shù)可逆、不損傷角膜、矯正范圍廣也逐漸成為一種很好的手術(shù)方式被大家所接受，但其價(jià)格昂貴，手術(shù)可能有發(fā)生ICL大小不合適、散光軸位發(fā)生旋轉(zhuǎn)、術(shù)后夜間發(fā)生眩光以及內(nèi)眼手術(shù)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)的可能，讓很多患者望而卻步。目前臨床上對(duì)于治療SMILE術(shù)后屈光回退主要有Trans-PRK及本病例中所使用的Circle+Lasik兩種不同的二次增效手術(shù)。普遍共識(shí)二次增效術(shù)應(yīng)距第一次手術(shù)間隔半年以上，屈光狀態(tài)穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行[7]。T-PRK作為表層手術(shù)的代表，它無須制作角膜瓣，不必改變SMILE術(shù)后剩余的角膜基質(zhì)床厚度，對(duì)角膜生物力學(xué)的影響較小[8]。但其缺點(diǎn)在于只能矯正輕度的屈光回退，若回退的屈光度數(shù)較高>-4.0D，則可能導(dǎo)致切削深度超過角膜帽厚度，引起創(chuàng)面修復(fù)反應(yīng)較重，細(xì)胞增生過度活躍，從而導(dǎo)致角膜上皮下混濁（haze）的產(chǎn)生[9]。相關(guān)研究表明，對(duì)同樣是板層手術(shù)的LASIK術(shù)后屈光回退使用T-PRK進(jìn)行補(bǔ)矯，術(shù)后出現(xiàn)角膜瓣基質(zhì)修復(fù)強(qiáng)烈反應(yīng)，3級(jí)以上haze的發(fā)生率高達(dá)82.5%[10]。其次，表層手術(shù)恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后一般需常規(guī)使用皮質(zhì)類固醇滴眼液3mo甚至更長(zhǎng)，對(duì)于高度近視患者有引起眼壓升高，甚至再次發(fā)生回退的風(fēng)險(xiǎn)。Circle+Lasik其優(yōu)點(diǎn)在于恢復(fù)快，用藥時(shí)間短。但一般來說SMILE手術(shù)患者首次選擇SMILE手術(shù)大多是考慮到SMILE手術(shù)切口更微創(chuàng)，不存在角膜瓣的并發(fā)癥，若二次增效術(shù)時(shí)采用將原本的角膜帽改作做一個(gè)角膜瓣，再進(jìn)行切削，患者接受度不高，且可能導(dǎo)致層間隙，故較少被采用，因此相關(guān)研究較少。從本例患者術(shù)后1wk的前節(jié)oct來看，角膜瓣對(duì)位良好、無褶皺，無層間間隙（圖9）。但由于該患者隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)一步觀察。

綜上所述，Circle+Lasik二次增效手術(shù)短期效果明顯且穩(wěn)定，遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)一步跟蹤觀察。同時(shí)，臨床醫(yī)生需要認(rèn)識(shí)到屈光回退是角膜屈光手術(shù)后一個(gè)較為普遍的問題，需根據(jù)患者術(shù)前檢查嚴(yán)格的來評(píng)估患者術(shù)后發(fā)生屈光回退的概率，謹(jǐn)慎的為患者選擇合適的手術(shù)方式，盡可能的為患者降低術(shù)后屈光回退的風(fēng)險(xiǎn)。另外，在術(shù)前術(shù)后與高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行充分的溝通，從而使患者對(duì)手術(shù)有合理的期望值，并建立起患者即使術(shù)后也要健康用眼的意識(shí)。

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基金項(xiàng)目：安徽醫(yī)科大學(xué)?？蒲谢鹳Y助項(xiàng)目（No.2021xkj254）

作者單位：1，2（230000）中國(guó)安徽省合肥市，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬愛爾眼科醫(yī)院屈光診療中心（蜀山院區(qū)）