柏林燕

摘要：俯臥位通氣在肺保護(hù)通氣治療中是一種常用的方法。機(jī)械通氣的時(shí)間可以明顯縮短，急性呼吸窘迫綜合征的死亡率也可以大幅度減少。但是，俯臥位通氣大大增加了壓力性損傷的發(fā)生。本文概括介紹了壓力性損傷和推廣預(yù)防性護(hù)理壓力性損害。為臨床護(hù)理提供借鑒。

關(guān)鍵詞：俯臥位通氣;適應(yīng)癥;壓力性損傷;護(hù)理

俯臥位通氣（prone position ventilation，PPV）是指患者在機(jī)械通氣過程中其體位是俯臥式，對膈肌運(yùn)動進(jìn)行改善，重新分配肺內(nèi)氣體，使背側(cè)肺通氣得到改善，緩解心臟對肺的壓迫，增加功能剩余量，使通氣/血流得到進(jìn)一步改善并降低分流，促進(jìn)分泌物引流提高患者的氧合狀態(tài)。機(jī)械通氣患者、氣道引流困難者、急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）頑固性低氧血癥的患者是PPV適用的癥狀。采用俯臥位通氣，可促進(jìn)患者呼吸道分泌物的引流。無論肺水腫的原因?yàn)楹危伎煽紤]在積極肺復(fù)張和合理利用呼氣末正壓（PEEP）的情況下使用俯臥位通氣，這兩種情況仍不能使氧氣濃度降低60%或更低。通過Meta 分析李長城等人對ARDS患者的病死率可以通過俯臥位通氣降低進(jìn)行了證實(shí)。

因?yàn)轶w位受限，患者進(jìn)行俯臥位通氣過程中壓力性損傷發(fā)生的概率極高。許艷、馮波在改善俯臥位以減少俯臥位通氣患者壓力損傷的發(fā)生率，表明：軟枕沿患者身體縱軸（縱軸）放置于兩側(cè)肩部和臀部下方，胸部下方放置凝膠墊?；颊咚礁┡P位，壓力性損傷發(fā)生率為46.15%。任之珺等認(rèn)為引起壓力性損傷最主要的原因是持續(xù)垂直的壓力直接作用于皮膚，而且作用壓力越強(qiáng)，作用時(shí)間越長。在一份題為“俯臥位通氣對急性呼吸窘迫綜合癥的病人的壓瘡的影響”的研究報(bào)告中，寇金萍解釋說，俯臥位通氣的時(shí)間對壓力性損傷出現(xiàn)的可能性有決定性作用。

時(shí)間越長發(fā)生概率越大。所以，臨床上最應(yīng)關(guān)注和重視的問題是怎樣才能減少俯臥位通氣患者壓力性損傷的發(fā)生概率。

1、俯臥位通氣易發(fā)生壓力性損傷的部位

前額、眼部、下頜、雙側(cè)耳廓、兩側(cè)面頰、鼻部、雙側(cè)肩峰前側(cè)面、兩側(cè)肋骨、雙側(cè)髂前上棘、雙肘關(guān)節(jié)、胸部（女性乳房）、膝關(guān)節(jié)髕骨面、會陰（男性陰囊）及足趾是俯臥位通氣患者壓力性損傷經(jīng)常發(fā)生的部位。尤其是，在病人機(jī)械通氣后，低垂部位會使他感到不適，并在壓力下使可能性增加。

鄭曉倩在研究《改良式俯臥位通氣對ARDS患者壓力性損傷的影響》中發(fā)現(xiàn)，面部和胸部為俯臥位通氣患者壓力性損傷極易發(fā)生的部位。

2、俯臥位通氣患者壓力性損傷發(fā)生的相關(guān)原因

2.1時(shí)間 ?目前臨床還沒有完全確定俯臥位通氣時(shí)間。為了保證俯臥位通氣治療的效果，常常需要將患者安置較長時(shí)間俯臥位狀態(tài)。馮蕓等根據(jù)Mate分析結(jié)果顯示，俯臥位組通氣時(shí)間超過 16 h時(shí)，俯臥位組在28d時(shí)，死亡率比仰臥位組低，患者俯臥位俯臥位通氣時(shí)間越長，局部受壓組織缺血和灌注不足的時(shí)間越長，因此發(fā)生壓力性損傷的可能性就會越大。

2.2鎮(zhèn)痛藥的使用? 在通氣過程中，出于確保高質(zhì)量的治療的目的，緩解病人對機(jī)器的不良反應(yīng)，減少患者躁動導(dǎo)致的皮膚損傷，需要全程實(shí)施鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。俯臥位通氣治療的時(shí)候要求將患者鎮(zhèn)靜程度評估（RASS）評分控制在-4～-2分?；颊叩母兄X、活動能力在鎮(zhèn)靜過程中降低。

2.3疾病因素? 因使用俯臥位通氣的患者基本是病情比較危重的這些?；颊哐鲃恿W(xué)穩(wěn)定性差，可能會大劑量使用血管活性藥物，增加毛細(xì)透氣性導(dǎo)致全身組織腫脹;此外，營養(yǎng)不良會導(dǎo)致蛋白質(zhì)缺乏;血糖控制不良等因素會增加壓力受損的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4導(dǎo)管因素 各種管路的存在，也會造成患者產(chǎn)生壓力性損傷的情況。急性呼吸窘迫綜合征患者在救治過程中常常會建立人工氣道、深靜脈置管、動脈置管、留置胃管、尿管，還有多功能心電監(jiān)測。如果放置俯臥位時(shí)不小心，管路管理不善容易造成患者皮膚壓力，從而造成機(jī)械壓力損傷。

2.5患者因素? 患者高齡，自身機(jī)體抵抗力會有所下降;同時(shí)存在肥胖，加之疾病原因，導(dǎo)致自理能力明顯下降。

2.6護(hù)理因素?? 由于俯臥位通氣技術(shù)操作復(fù)雜，臨床開展較少，護(hù)士護(hù)理經(jīng)驗(yàn)缺乏，在給患者進(jìn)行俯臥位時(shí)，這就造成了更大的護(hù)理問題。兩名研究人員毛秋瑾、李純在“分析和處理俯臥位通氣患者壓力性損傷”中指出了護(hù)理因素：

由于ICU俯臥為通氣患者病癥較為危重，護(hù)理人員通常將工作重心放在配合醫(yī)生治療以及病情觀察上，忽視壓力性損傷危險(xiǎn)。由此可見，護(hù)理人員護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏該病癥相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，是造成護(hù)理損傷的主要因素。

3、預(yù)防措施

3.1預(yù)見性的護(hù)理干預(yù)?? 針對造成壓力性損傷的相關(guān)因素給予預(yù)見性的護(hù)理干預(yù)，可極大地減少壓力性損傷的發(fā)生、降低壓力性損傷的嚴(yán)重程度。護(hù)理人員可以與醫(yī)生積極配合治療患者的原發(fā)性疾病，控制感染。對于低蛋白血癥患者，提供高蛋白、高維生素和卡路里豐富的食物，以補(bǔ)充蛋白質(zhì)。

3.2減輕局部壓力

3.2.1調(diào)整易受壓部位受力點(diǎn)? 在俯臥位期間，患者的頭部需要一小時(shí)后移動，避免眼睛受到壓力：使患者的身體保持傾斜狀態(tài)，頭抬高10 ～ 20的低位置，以減少球和面部表面的眼窩。頭高腳低，緩解面部水腫。在每一小時(shí)中改變男性患者陰囊和女性患者乳房的受力點(diǎn)，膝部和下肢都有柔軟的墊。唐燕在對25名接受過通氣治療的患者進(jìn)行這些動作后，25例患者皮膚均完整。

3.2.2貼敷保護(hù)膜? 為預(yù)防起見，使用尺寸為10*10厘米泡沫敷料對患者每一個(gè)承受壓力的部位進(jìn)行外貼保護(hù)，胸前所需泡沫敷料大小為25*25cm。同時(shí)為防止足尖受壓出現(xiàn)損傷，可采用軟枕墊高足部，患者膝關(guān)節(jié)可采用大小為10*10 cm泡沫敷料進(jìn)行保護(hù)。

3.2.3采用PPV實(shí)施核查單? 由李亞軍等設(shè)計(jì)的PPV實(shí)施核查單“執(zhí)行俯臥位通氣后—管理”項(xiàng)目中，可提醒醫(yī)護(hù)人員每2h改變患者“游泳者”姿勢（左右側(cè)換氣交替），改變受壓點(diǎn)，調(diào)整壓瘡貼放置的位置，PPV 相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生率在很大程度上降低。壓力性損傷發(fā)生率由41.2% 降至5.3%，俯臥位通氣平均持續(xù)時(shí)間延長。

小結(jié)：綜上所述，俯臥位通氣技術(shù)是一種有效的治療性體位，現(xiàn)已得到了國內(nèi)外重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員的廣泛關(guān)注。但是，因?yàn)槠洳僮鲝?fù)雜，它還可能使壓力損傷和其他問題的發(fā)生率增加，在臨床推廣的應(yīng)用中有一定的影響，使部分患者無法獲益。作為臨床護(hù)理人員，在實(shí)施俯臥位通氣前應(yīng)合理、全面評估患者的各項(xiàng)情況，選擇合適的方法。落實(shí)俯臥位通氣時(shí)，應(yīng)在團(tuán)隊(duì)的密切配合和嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，做到安全、有效預(yù)防皮膚壓力性損傷，促進(jìn)俯臥位通氣的正確實(shí)施，使患者在達(dá)到治療目的的基礎(chǔ)上，有效預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。

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