陳海燕 黃科春 馬林娟

摘要：目的? 探索門診膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)的精準(zhǔn)護(hù)理方法與實施效果。方法? 選取2019年1月至2020年12月期間于門診行膝關(guān)節(jié)穿刺術(shù)且符合研究條件的70例患者，隨機(jī)分為對照組和觀察組各35例，對照組使用傳統(tǒng)外科常規(guī)護(hù)理，觀察組實行精準(zhǔn)護(hù)理，比較兩組研究對象的護(hù)理專項評分、護(hù)理滿意情況和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果? 觀察組的心理護(hù)理、疼痛管理、麻醉護(hù)理和功能鍛煉指導(dǎo)的護(hù)理質(zhì)量得分顯著高于對照組（P<0.05）;健康教育和術(shù)后隨訪項兩組比較無差異（P>0.05）;觀察組總護(hù)理滿意度評分高于對照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.001）。結(jié)論? 精準(zhǔn)護(hù)理可顯著提高門診膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)患者的心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、麻醉護(hù)理和功能鍛煉指導(dǎo)質(zhì)量得分，顯著提高患者的護(hù)理滿意度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù);精準(zhǔn)護(hù)理;心理護(hù)理;疼痛護(hù)理;功能鍛煉;健康教育

【中圖分類號】 R684 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）10--02

[中圖分類號] R473? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]? A

膝關(guān)節(jié)穿刺術(shù)是創(chuàng)傷骨科、運動創(chuàng)傷科常見的手術(shù)操作之一[1]。近年來隨著創(chuàng)傷骨科病人增多，膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)例數(shù)也有增加趨勢。穿刺術(shù)作為一種創(chuàng)傷，會產(chǎn)生不良刺激導(dǎo)致患者心理上出現(xiàn)恐懼、焦慮和生理上創(chuàng)傷等負(fù)性情緒，影響患者術(shù)后康復(fù)。常規(guī)護(hù)理干預(yù)可在一定程度上改善患者不良情緒，但護(hù)理效果有限，無法達(dá)到理想的護(hù)理效果。在我國，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)已成為近年來醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的焦點。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的“精準(zhǔn)”包括“準(zhǔn)確”和“精細(xì)”兩重含義[2-3]。為觀察精準(zhǔn)護(hù)理在膝關(guān)節(jié)穿刺術(shù)中的應(yīng)用效果，我們對我院2019年1月至2020年12月接受膝關(guān)節(jié)穿刺術(shù)35例患者實施精準(zhǔn)護(hù)理，并以常規(guī)護(hù)理的35例作為對照組，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1? 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年12月期間于我院門診行膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)、符合研究條件且資料完整患者70例為研究對象，按數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組各35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲;創(chuàng)傷、勞損、增齡相關(guān)退行性病變、痛風(fēng)、先天畸形等原因確診膝關(guān)節(jié)炎[4];影像學(xué)檢查存在關(guān)節(jié)積液，符合膝關(guān)節(jié)腔穿刺指征[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)穿刺部位感染;風(fēng)濕性、腫瘤性及各種細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎;病因不明關(guān)節(jié)炎;合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病;嚴(yán)重高血壓、糖尿病、出凝血障礙疾病活動期及精神病等患者。觀察組35例，男21例，女14例;發(fā)病年齡（24～79）歲，平均（51.50±9.20）歲;膝關(guān)節(jié)抽吸積血積液量3～126 ml，平均（51.53±10.15）ml。對照組35例中男22例，女13例;發(fā)病年齡（23～78）歲，平均（50.75±9.15）歲;膝關(guān)節(jié)抽吸積血積液量2～125 ml，平均（51.45±10.25）ml。兩組性別組成、年齡及膝關(guān)節(jié)抽吸積血積液量等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.5），具有可比性。兩組患者及家屬均知情同意，簽署同意書，醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)。

1.2方法? 對照組由未經(jīng)過專門精準(zhǔn)護(hù)理培訓(xùn)的本科室護(hù)士按外科常規(guī)護(hù)理，包括為患者提供安靜的治療環(huán)境、觀察和評估患者的病情、口頭簡要告知注意事項等。觀察組由經(jīng)過精準(zhǔn)護(hù)理培訓(xùn)的本科室護(hù)士按精準(zhǔn)護(hù)理要求實施護(hù)理。精準(zhǔn)護(hù)理目的和內(nèi)容主要經(jīng)過兩步驟：第一步，確定精準(zhǔn)護(hù)理的主要指標(biāo);第二步，確定各個主要指標(biāo)項在不同手術(shù)時期的具體護(hù)理內(nèi)容。具體作法是參考國內(nèi)既往的研究[1-10]，以“準(zhǔn)確+精細(xì)”為制定護(hù)理目標(biāo)的基本原則，先“準(zhǔn)確”護(hù)理內(nèi)容主要包括心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、麻醉護(hù)理、功能鍛煉指導(dǎo)、健康教育和術(shù)后隨訪等六項;并明確術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護(hù)理三個時間段中各個護(hù)理具體內(nèi)容以體現(xiàn)“精細(xì)”護(hù)理。具體內(nèi)容如下。

1.2.1心理護(hù)理? 貫穿整個穿刺術(shù)始末，即術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三個時間段有各自的特征性心理護(hù)理任務(wù)。如術(shù)前心理護(hù)理重在快速建立醫(yī)患關(guān)系、心理素質(zhì)評估和簡易心理技術(shù)講授。術(shù)中心理護(hù)理重點在術(shù)程的心理支持和觀察術(shù)程患者心理變化并及時做出反映。術(shù)后心理護(hù)理重點在于根據(jù)術(shù)中患者表現(xiàn)的心理狀態(tài)，護(hù)士給予個體化的健康教育。另外，在術(shù)前手術(shù)并發(fā)癥、麻醉意外等系列告知事項中，改變以往“權(quán)威”語氣，轉(zhuǎn)變?yōu)椤捌降取闭Z氣;原來告訴患者需“忍耐”， 改變?yōu)楣膭罨颊甙褍?nèi)心感受“說出來”;術(shù)前即開始觀察患者心理狀態(tài)及情緒變化;介紹使用“深呼吸”、“ 轉(zhuǎn)移注意力”、“ 成功（積極）想象”等心理調(diào)適法自我情緒調(diào)節(jié);快速建立醫(yī)患關(guān)系，快速幫助患者建立信任和接受穿刺術(shù)的積極就醫(yī)心態(tài)。

1.2.2麻醉護(hù)理? 麻醉護(hù)理通常跟疼痛護(hù)理結(jié)合在一起。尤其強(qiáng)調(diào)術(shù)前過敏史的詢問;術(shù)中及術(shù)后正確區(qū)別和判斷應(yīng)激反應(yīng)與各型急、慢性過敏反應(yīng)。

1.2.3疼痛護(hù)理? 疼痛是帶有主觀性質(zhì)的臨床癥狀，疼痛觀察具有復(fù)雜性和隱匿性，需要“主動護(hù)理”， 一方面主動觀察觀察患者的表情和情緒變化，同時對患者的“疼痛”表述作出判斷、解釋、安撫或暫緩手術(shù)進(jìn)程等積極回應(yīng)。對患者而言，“講述”疼痛體驗本身就是治療疼痛的療效因子。讓患者了解膝關(guān)節(jié)穿刺術(shù)，知曉術(shù)后6～12 h疼痛較重。把握患者疼痛的信息，并對疼痛情況做出有效評估，進(jìn)行深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力、穴位按壓等等轉(zhuǎn)移注意力和放松練習(xí)。

1.2.4 功能鍛煉指導(dǎo)? 功能鍛煉是關(guān)節(jié)病變治療和康復(fù)的重要內(nèi)容之一。針對病因的特征性功能鍛煉才能保證療效。膝關(guān)節(jié)穿刺術(shù)的病因多，功能鍛煉的內(nèi)容涉及范圍廣。功能鍛煉的具體內(nèi)容通常由醫(yī)師給出判斷，護(hù)士負(fù)責(zé)具體的鍛煉指導(dǎo)。精準(zhǔn)護(hù)理小組將膝關(guān)節(jié)功能鍛煉操打印，術(shù)后由護(hù)士根據(jù)具體病患需要發(fā)放。

1.2.5其他護(hù)理干預(yù)? 查看患者腿圍增加、腿部腫脹情況。檢查患者患肢溫度、皮溫及疼痛、腫脹程度。若發(fā)現(xiàn)以上癥狀，則馬上進(jìn)行雙下肢深靜脈彩超檢查。并與患者建立聯(lián)系，通過電話或微信方式隨訪患者病情改善情況，詢問患者有無血腫、出血滲血與局部皮下淤青等情況，若出現(xiàn)嚴(yán)重異常，督促患者及時到門診復(fù)診。

1.3 評價指標(biāo)? ⑴自制《護(hù)理質(zhì)量評價表》，由患者對心理護(hù)理、麻醉護(hù)理、疼痛護(hù)理、健康教育、功能鍛煉指導(dǎo)、術(shù)后隨訪共六項進(jìn)行評分，各項滿分均為10分，6項總分60分。六項總和的平均分作為護(hù)理質(zhì)量總評分。⑵患者護(hù)理滿意度。采用自制的護(hù)理滿意問卷調(diào)查表，患者自主填寫，總分0—100分，評分越高則滿意度越高。⑶并發(fā)癥發(fā)生率：即是觀察患者術(shù)后穿刺點出血滲血、腿部腫脹、局部皮下淤青等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法? 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理專項評分比較? 觀察組心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、麻醉護(hù)理和功能鍛煉指導(dǎo)等各項評分均顯著高于對照組（P均<0.05）。見表1。

2.2兩組護(hù)理滿意度評分? 觀察組的護(hù)理滿意度評分為（89.30±10.25）分，明顯高于對照組的（75.22±10.20）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.838，P<0.05）。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率? 觀察組術(shù)后出現(xiàn)穿刺點滲血1例，腿部輕度腫脹1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%。對照組出現(xiàn)穿刺點滲血2例，腿部輕度腫脹3例，局部皮下淤青3例，并發(fā)癥發(fā)生率為22.86%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=37.771，P<0.001）。

3? 討論

膝關(guān)節(jié)是全身中結(jié)構(gòu)最復(fù)雜、所受杠桿作用力最強(qiáng)的一個關(guān)節(jié)[4]。因其位于下肢的中部，位于身體兩個最大的杠桿臂之間，承受較大的壓力，易引起損傷和膝關(guān)節(jié)疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)與醫(yī)療設(shè)備的快速發(fā)展，膝關(guān)節(jié)疾病的治療方法不斷增多，其中膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)創(chuàng)傷小，疼痛反應(yīng)輕，可充分抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血積液，使關(guān)節(jié)內(nèi)壓力降低，促進(jìn)局部血液循環(huán)，消除關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥，從而達(dá)到緩解癥狀，延緩病情發(fā)展的目的[3-8]。但膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)易使患者出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮等負(fù)性情緒，甚至可出現(xiàn)抗拒治療現(xiàn)象。因此，對膝關(guān)節(jié)穿刺術(shù)的患者實施個體化的護(hù)理干預(yù)，以改善患者的負(fù)性情緒，提高治療的依從性和臨床療效是非常必要的。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)利用基因組學(xué)數(shù)據(jù)和遺傳信息實現(xiàn)了個體化、精準(zhǔn)的診治，因此備受關(guān)注。但在我國，絕大多數(shù)臨床患者缺乏基因診斷[5，6]。顯然強(qiáng)調(diào)遺傳信息的“精準(zhǔn)”不適合我國大部分的臨床現(xiàn)實。如何在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)背景下實現(xiàn)精準(zhǔn)護(hù)理，給臨床護(hù)理提出了新課題。以精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的“準(zhǔn)確”和“精細(xì)”，來決策護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理內(nèi)容，以實現(xiàn)個體化診療，給我國精準(zhǔn)護(hù)理提供了新思路[7，8]。精準(zhǔn)護(hù)理可提高臨床護(hù)理質(zhì)量，“準(zhǔn)確”和“精細(xì)”的精準(zhǔn)護(hù)理原則是提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵點，是制定個體化護(hù)理干預(yù)措施的重要手段和途徑。王蕾等[9]選取102例脛腓骨骨折患者，隨機(jī)分為對照組和觀察組各51例，對照組予以常規(guī)康復(fù)護(hù)理，觀察組在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上實施精準(zhǔn)化雙線護(hù)理。結(jié)果顯示觀察組患者 Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分和鍛煉依從率比對照組明顯升高（P<0.05）;觀察組患者骨牽引時間和住院時間比對照組縮短（P<0.05）;觀察組VAS評分、SDS評分和 SAS評分均比對照組降低（均P<0.05）;觀察組患者生活質(zhì)量顯著優(yōu)于對照組（P<0.01）。指出精準(zhǔn)化雙線護(hù)理有助于提高患者術(shù)后功能鍛煉依從性，縮短患者的骨牽引時間和住院時間，有效緩解患者疼痛感，改善患者心情，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。周慧等[10]研究結(jié)果表明，對關(guān)節(jié)置換的老年患者實施預(yù)防術(shù)后靜脈血栓的精準(zhǔn)護(hù)理，可加強(qiáng)患者對靜脈血栓預(yù)防知識的掌握，對降低靜脈血栓的發(fā)生率、提高患者的生活質(zhì)量具有積極意義。本研究“精準(zhǔn)護(hù)理”將護(hù)理內(nèi)容先“準(zhǔn)確”到心理護(hù)理、疼痛管理、麻醉管理、功能鍛煉、健康教育和術(shù)后隨訪等六個項目，然后“精細(xì)”每個護(hù)理措施應(yīng)用到膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)中。研究結(jié)果顯示，觀察組的心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、麻醉護(hù)理和功能鍛煉指導(dǎo)的護(hù)理質(zhì)量得分顯著高于對照組（P<0.05），表明與準(zhǔn)確和細(xì)化護(hù)理內(nèi)容相關(guān)。而健康教育和術(shù)后隨訪項目得分，兩組比較無差異，分析其原因，可能是觀察組在門診工作有限的時間內(nèi)完成功能鍛煉指導(dǎo)，對患者進(jìn)行健康教育的時間較短;術(shù)后隨訪由于觀察組沒有明確術(shù)后隨訪的特征內(nèi)容，因此在評分上與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示觀察組今后還需要加強(qiáng)健康教育和隨訪的精細(xì)護(hù)理探索。在本次研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。分析原因，可能是精準(zhǔn)護(hù)理留意觀察患者腿圍增加、腿部腫脹情況。針對患者出現(xiàn)的患肢溫度、皮溫及疼痛、腫脹，立即實施雙下肢深靜脈彩超檢查，并作出相應(yīng)處理。術(shù)后進(jìn)行隨訪，詢問并記錄患者局部皮下淤青、出血滲血、血腫等情況。

綜上所述，精準(zhǔn)護(hù)理在膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)患者的心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、麻醉護(hù)理和功能鍛煉指導(dǎo)等四個項目得分均明顯高于傳統(tǒng)護(hù)理組，整體提升患者對護(hù)理的滿意度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。因此，精準(zhǔn)護(hù)理值得在膝關(guān)節(jié)穿刺術(shù)推廣使用。但在健康教育和術(shù)后隨訪方面，與傳統(tǒng)護(hù)理相比較，并沒有表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，仍需要繼續(xù)完善和研究。

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