謝萬明

摘要：近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的發(fā)病率亦呈逐漸上升趨勢，而這一類患者的超聲診斷以及臨床處理如果不合理，將會給患者的生命健康形成嚴(yán)重的威脅，所以需要做好針對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的超聲診斷與治療研究。早期準(zhǔn)確地診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠屬于提高整體有效干預(yù)的重要舉措，本文將簡要分析剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠超聲診斷的新進(jìn)展，希望能夠為相關(guān)工作者提供幫助。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn);瘢痕妊娠;超聲診斷;

【中圖分類號】 R246.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）10--01

0.引言

剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮瘢痕妊娠主要是指孕囊著床在子宮瘢痕位置，屬于剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期比較常見的并發(fā)癥，同時也是臨床中比較特殊的一種異位妊娠，占異位妊娠的6%以上。剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮瘢痕妊娠最為典型的臨床表現(xiàn)在于停經(jīng)后不規(guī)則性陰道流血，部分患者還可能會發(fā)生大出血與子宮破裂等急腹癥的表現(xiàn)，從而嚴(yán)重威脅患者的生命與健康。對此，探討剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的超聲診斷進(jìn)展對于臨床的準(zhǔn)確治療具備顯著實(shí)踐性價值。

1.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制和病理生理表現(xiàn)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的確切病因和發(fā)生機(jī)制尚不明確，臨床中普遍認(rèn)為和剖宮產(chǎn)后的切口愈合不良、瘢痕寬大、纖維化或者炎癥導(dǎo)致瘢痕部位與宮腔之間有微小裂孔有關(guān)，受精卵可通過微小裂孔進(jìn)入瘢痕而著床。瘢痕位置肌壁相對較薄，纖維結(jié)締組織較多，此時如果受精卵著床在瘢痕位置，瘢痕位置處的底蛻膜發(fā)育會不理想，滋養(yǎng)細(xì)胞會進(jìn)入到子宮肌層，絨毛會直接侵襲子宮動脈以及周邊的大血管，從而導(dǎo)致流產(chǎn)和大出血的風(fēng)險，甚至還會導(dǎo)致子宮破裂[1]-[2]。臨床中如果繼續(xù)妊娠，也將會面臨胎盤的病態(tài)附著、嚴(yán)重的大出血及子宮破裂或子宮切除等風(fēng)險，將給孕婦的生命安全形成嚴(yán)重威脅。

子宮瘢痕位置的妊娠組織生長方式和受精卵的植入深度有直接關(guān)聯(lián)，有研究提出關(guān)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的兩種生長方式，即內(nèi)生型和外生型兩種生長方式。內(nèi)生型的生長方式一般發(fā)生在植入深度較淺的受精卵中，其一般植入在剖宮產(chǎn)瘢痕的宮腔側(cè)，妊娠囊的整體會向著宮腔方向生長，帶有活產(chǎn)可能，但是子宮破裂、大出血風(fēng)險相對比較低[3]-[4]。胎盤前置和植入在有剖宮產(chǎn)史的孕婦中比較普遍，其大多數(shù)患者均屬于內(nèi)生型的瘢痕妊娠。外生型屬于妊娠組織植入在瘢痕深層肌中，其主要是以膀胱或腹腔內(nèi)進(jìn)行生長，因為瘢痕位置剩余的肌層厚度較少，所以這一類患者在孕早期時會出現(xiàn)子宮破裂以及大出血的可能，從而導(dǎo)致膀胱和周邊組織遭受影響。

2.超聲診斷技術(shù)與分型依據(jù)

超聲檢查屬于當(dāng)前實(shí)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷的主要方式，有研究認(rèn)為，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的超聲檢查靈敏度可以達(dá)到86%，早在1997年時就提出了關(guān)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的超聲診斷技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，其主要涉及到：宮腔內(nèi)無妊娠物;宮頸管無妊娠物;妊娠物或混合型包塊位置處于子宮峽部前壁;膀胱與妊娠物之間肌壁過薄。從目前的臨床經(jīng)驗來看，上述的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在一定的局限性，特別是無法應(yīng)用在內(nèi)生型的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷方面[5]-[6]。

伴隨著剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的不斷增多以及超聲診斷技術(shù)的持續(xù)性發(fā)展，臨床中對于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的認(rèn)知程度不斷提高，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)也在不斷的完善[7]。目前根據(jù)超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長方向及前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度分為三型，Ⅰ類：1、妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔[7];2、妊娠囊明顯變形、拉長，下端呈現(xiàn)銳角;3、妊娠囊和膀胱之間的子宮肌層變薄，厚度在﹥3mm[8];4、CDFI：顯示瘢痕位置帶有滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。Ⅱ類：1、妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔;2、妊娠囊明顯變形、拉長且下端為銳角;3、妊娠囊和膀胱之間子宮肌層變薄，厚度≤3mm;4、CDFI：顯示瘢痕位置帶有滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）。Ⅲ類：1、妊娠囊完全著床在子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸;2、宮腔和子宮頸管內(nèi)空虛;3、妊娠囊和膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3mm;4、CDFI：顯示瘢痕位置滋養(yǎng)層血流信號（低阻血流）[9]。其中，上述第Ⅲ類中還有一種特殊的超聲表現(xiàn)，即包塊型，其超聲表現(xiàn)主要是以子宮下段前壁瘢痕處的混合回聲包塊為主，包塊像膀胱方向隆起，包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄甚至?xí)?，在彩超檢查之下可以發(fā)現(xiàn)包塊周邊存在較豐富的血流信號，頻譜多普勒超聲結(jié)果顯示高速低阻的滋養(yǎng)層血流，少數(shù)也可僅見少許血流信號或無血流信號。包塊型的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠經(jīng)常被誤診為宮內(nèi)早孕，通過人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)等方式干預(yù)之后，瘢痕部位的胚胎會殘留從而導(dǎo)致上述表現(xiàn)[10]-[11]。因為常規(guī)的刮宮只能夠?qū)崿F(xiàn)對宮內(nèi)孕囊的處理，無法實(shí)現(xiàn)對瘢痕內(nèi)絨毛組織的處理，殘留的組織會持續(xù)生長并和血塊一同在瘢痕區(qū)域中形成混合回聲，從而導(dǎo)致包塊型的瘢痕妊娠[12]。上述超聲分型僅適用于孕12周內(nèi)的早孕期剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠，如果患者持續(xù)妊娠到中、晚期時，便會發(fā)生前置胎盤與胎盤植入等風(fēng)險，相應(yīng)的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)也隨之改變。

然而，在超聲檢查中，診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的第一步就是在超聲圖像上準(zhǔn)確識別子宮下段前壁的瘢痕切口，這一切口根據(jù)其愈合情況又表現(xiàn)出形態(tài)各異的聲像圖改變，有低回聲的肌層裂隙、楔形假腔、甚至是憩室形成等;而診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠特征性的關(guān)鍵征象就是妊娠囊著床于切口瘢痕處，彩色多普勒超聲提示瘢痕位置有滋養(yǎng)層血流信號[13]。為了實(shí)現(xiàn)上述早孕期瘢痕妊娠的準(zhǔn)確診斷，就要借助操作簡單、快捷、無創(chuàng)的超聲檢查方式，目前有經(jīng)陰道及經(jīng)腹部兩種檢查方式。經(jīng)陰道方式的腔內(nèi)超聲，是屬于近些年廣泛開展的診斷技術(shù)，其可以將超聲探頭送入到陰道內(nèi)進(jìn)行掃查，對于子宮下段前壁的瘢痕切口位置、妊娠囊圖像以及瘢痕處的滋養(yǎng)層血流信號都能較清晰顯示出來，更有利于妊娠囊與膀胱之間菲薄肌層厚度的準(zhǔn)確測量，從而有助于明確超聲診斷分型，指導(dǎo)臨床更好地制訂治療方案。對于傳統(tǒng)的經(jīng)腹部超聲掃查方式，因在檢查過程中會遭受肥胖、腸氣、分辨率低等因素的影響，對于較小瘢痕妊娠可能無法做到準(zhǔn)確判斷[14]-[15];但是，經(jīng)腹部超聲可以對子宮明顯增大的較大瘢痕妊娠包塊顯示較完整、較全面，因此，在檢查過程中可以經(jīng)陰道和經(jīng)腹部兩種方式聯(lián)合掃查，這將大大提高對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的檢出率。EF1C6D07-491B-4671-B60F-DA101F17A973

3.總結(jié)

綜上所述，超聲檢查屬于臨床中簡單、快捷、準(zhǔn)確、無創(chuàng)以及帶有較強(qiáng)經(jīng)濟(jì)價值以及重復(fù)性應(yīng)用價值的診斷技術(shù)，在臨床中可以有效應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的診斷，從而更好地為臨床工作服務(wù)，為更多剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦們保駕護(hù)航，大大降低瘢痕妊娠帶來的各種風(fēng)險。

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